障礙性貧血的診斷與介紹
障礙性貧血分為先天性和獲得性，獲得性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，通常再生障礙性貧血指的是繼發(fā)性的。下面就讓學(xué)習(xí)啦小編來(lái)給你科普一下什么是障礙性貧血。
障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制
傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，在一定遺傳背景下，再障作為一組異質(zhì)性“綜合征”可能通過(guò)三種機(jī)制發(fā)?。涸⒗^發(fā)性造血干/祖細(xì)胞(“種子”)缺陷、造血微環(huán)境(“土壤”)及免疫(“蟲(chóng)子”)異常，再障是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的以造血系統(tǒng)為靶器官的自身免疫性疾病。
障礙性貧血的臨床表現(xiàn)
國(guó)際上，再障分為重、輕型，我國(guó)相應(yīng)的分型是急性和慢性再障，主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。一般沒(méi)有淋巴結(jié)及肝脾腫大。
1、貧血：有蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀。急重型者多呈進(jìn)行性加重，而輕型者呈慢性過(guò)程。
2、感染：以呼吸道感染最常見(jiàn)，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚粘膜感染等。感染菌種以革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。急重型者多有發(fā)熱，體溫在39oC以上，個(gè)別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的高熱之中。輕型者高熱比重型少見(jiàn)，感染相對(duì)易控制，很少持續(xù)1周以上。
3、出血：急重型者均有程度不同的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、齦血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器可見(jiàn)嘔血、咯血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。輕型者出血傾向較輕，以皮膚粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)。
雖然大多數(shù)再障是原發(fā)性的，但仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查仍可提供一些先天性再障和繼發(fā)性再障線索。
范科尼貧血患者一般在3-14歲出現(xiàn)臨床癥狀，但有極少數(shù)可能出現(xiàn)在30歲以后。在兒童及年輕的患者如果出現(xiàn)身高、咖啡斑及骨骼的異常常提示可能為范科尼貧血。先天性角化不良患者，中位發(fā)病年齡約7歲，有黏膜白斑病、指甲營(yíng)養(yǎng)障礙及皮膚色素沉著。肝炎相關(guān)性再障多在發(fā)病前2-3個(gè)月有黃疸史和肝炎史。
雖然證據(jù)不夠確鑿，但許多藥物及化學(xué)物質(zhì)都和再障的發(fā)病存在一定關(guān)系。應(yīng)詳細(xì)患者發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)的用藥史、化學(xué)物及毒物接觸史和暴露史。
輔助檢查
1、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血涂片
再障全血細(xì)胞計(jì)數(shù)表現(xiàn)為兩系或三系血細(xì)胞減少，成熟淋巴細(xì)胞比例正?；蛳鄬?duì)增多。血紅蛋白水平、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值及血小板計(jì)數(shù)成比例的降低，但在再障早期可表現(xiàn)為一系減少，常常是血小板減少。
貧血常伴網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，多數(shù)再障是正細(xì)胞正色素性貧血，少部分可見(jiàn)到大紅細(xì)胞以及紅細(xì)胞不均一性。中性粒細(xì)胞無(wú)病態(tài)造血，胞漿可見(jiàn)中毒顆粒。血小板數(shù)量減少，但涂片中無(wú)異常血小板。
胎兒血紅蛋白水平測(cè)定對(duì)于判斷成人再障者是否為遺傳性也有重要意義。
2、骨髓檢查
骨髓穿刺及骨髓活檢是必需的檢查。
多部位(不同平面)骨髓增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴，粒、紅系及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小粒空虛。紅系可見(jiàn)病態(tài)造血，不能以此診斷為MDS。
骨髓活檢至少取2cm標(biāo)本，顯示造血組織減少。骨髓活檢可以評(píng)估細(xì)胞比例、殘存造血組織情況，及是否存在骨髓浸潤(rùn)、骨髓纖維化等至關(guān)重要。多數(shù)再障表現(xiàn)為全切片增生減低，少數(shù)可見(jiàn)局灶性增生灶。再障患者的骨髓活檢中網(wǎng)硬蛋白不增加亦無(wú)異常細(xì)胞。
障礙性貧血的鑒別診斷
診斷
(1)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞<0、01，淋巴細(xì)胞比例增高。血象滿足至少下列2項(xiàng)：(1)血紅蛋白<100g/l(2)血小板<50×10^9/L(3)中性粒細(xì)胞<1、5×10^9/L。(2)一般無(wú)肝脾腫大。(3)骨髓多部位增生減低(<正常的50%)或重度減低(<正常的25%)，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛，骨髓活檢示造血組織減少。(4)除外引起全血細(xì)胞減少的其它疾病，如急性造血功能停滯、骨髓增生異常綜合癥、范科尼貧血、PNH、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少、骨髓纖維化、毛細(xì)胞白血病、低增生性白血病、間變性T細(xì)胞淋巴瘤等。
鑒別診斷
(1)血清維生素B12、葉酸水平及鐵含量測(cè)定
嚴(yán)重的鐵缺乏、維生素B12和葉酸不足，亦可引起全血細(xì)胞減少。若存在鐵、維生素B12和葉酸缺乏，須糾正之后在評(píng)價(jià)造血功能。
(2)自身抗體篩選
B細(xì)胞功能亢進(jìn)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥，可以產(chǎn)生抗造血的自身抗體，引發(fā)造血功能衰竭。系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可引起骨髓纖維化、疑為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病應(yīng)檢查抗核抗體及抗DNA抗體等。免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥應(yīng)檢測(cè)骨髓細(xì)胞膜上自身抗體。
(3)溶血性疾病
最主要的是陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)，典型PNH有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型者無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為再障。但該病主要特點(diǎn)是：動(dòng)態(tài)隨訪，終能發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD55、CD59是診斷PNH的敏感方法。部分再障患者會(huì)出現(xiàn)少量PNH克隆，可以保持不變、減少、消失或是增加。這是PNH患者的早期表現(xiàn)，還是提示該再障患者易轉(zhuǎn)化為AA-PNH綜合征，尚不清楚。但若這些患者有實(shí)驗(yàn)室或臨床證據(jù)表明存在溶血，應(yīng)診斷為PNH。尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性提示存在長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，有利于PNH的診斷。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、間接膽紅素水平、轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶定量對(duì)于評(píng)價(jià)PNH的溶血有一定作用。
Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥。前者可測(cè)及外周成熟血細(xì)胞自身抗體，后者可測(cè)及骨髓未成熟血細(xì)胞自身抗體。這兩類(lèi)血細(xì)胞減少患者Th2細(xì)胞比例增高、CD5+的B淋巴細(xì)胞比例增高、血清IL-4水平增高，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素和/或大劑量靜脈丙種球蛋白治療反應(yīng)好。
(4)骨髓增生異常綜合征(MDS)
MDS，尤其低增生性者，亦有全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞有時(shí)不高甚至降低，骨髓低增生，易與再障混淆，但MDS有以下特點(diǎn)：粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞病態(tài)造血，血片或骨髓涂片中出現(xiàn)異常核分裂象。MDS可伴骨髓纖維化，骨髓活檢示網(wǎng)硬蛋白增加，而再障不會(huì)伴骨髓纖維化。骨髓活檢中灶性的髓系未成熟前體細(xì)胞異常定位非MDS所特有，因再障患者骨髓的再生灶時(shí)也可以出現(xiàn)不成熟粒細(xì)胞。紅系病態(tài)造血再障中亦可見(jiàn)，不做為與MDS鑒別的依據(jù)。
骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)檢查對(duì)于再障與MDS鑒別很重要，若因骨髓增生低下，細(xì)胞數(shù)少，難以獲得足夠的中期分裂象細(xì)胞，可以采用FISH。CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是，那么這是真正的再障還是MDS，有待探討。但是2008年WHO的MDS診斷分型標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為，單有-Y，+8或20q-者的難治性血細(xì)胞減少者，若無(wú)明確病態(tài)造血，不能依遺傳學(xué)異常而診斷為MDS。對(duì)此的解釋是，這些患者常常對(duì)免疫抑制治療有較好效果，那么這些患者是不是診斷為再障更合適。
在兒童再障中出現(xiàn)遺傳學(xué)異常，尤其是+7常提示為MDS。在疾病的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)異常細(xì)胞遺傳學(xué)克隆。
(5)低增生性白血病
特別是白細(xì)胞減少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周全血細(xì)胞減少，易與再障混淆。仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單、或原(幼)淋巴細(xì)胞明顯增多。部分急性早幼粒細(xì)胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒細(xì)胞白血病M2可有全血細(xì)胞減少，骨髓分類(lèi)多可鑒別之。
(6)毛細(xì)胞白血病
會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少伴單核細(xì)胞減少，骨髓常干抽。骨髓活檢可見(jiàn)到毛細(xì)胞呈“煎蛋”樣浸潤(rùn)骨髓間質(zhì)、網(wǎng)硬蛋白增加。免疫表型顯示CD20+，CD11c+，CD25+，F(xiàn)MC7+，CD103+，CD5-，CD10-和CD23-腫瘤細(xì)胞。脾腫大常見(jiàn)，毛細(xì)胞白血病者經(jīng)切脾和干擾素治療能有很好效果。
(7)轉(zhuǎn)移性腫瘤
腫瘤骨轉(zhuǎn)移可以導(dǎo)致全血細(xì)胞減少和骨髓增生減低，但骨髓涂片和活檢中能見(jiàn)到轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，有時(shí)血片可以見(jiàn)到不成熟造血細(xì)胞。骨髓淋巴細(xì)胞免疫表型、基因重排可以用于再障增多的淋巴細(xì)胞與淋巴瘤骨浸潤(rùn)的鑒別。腫瘤骨轉(zhuǎn)移者骨髓活檢常伴骨髓纖維化。詳細(xì)病史和體格檢查能提供腫瘤的一些跡象，并指導(dǎo)相關(guān)的腫瘤檢查，利于尋找原發(fā)病灶和指導(dǎo)治療。
(8)骨髓纖維化
常出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和骨髓增生減低，骨髓常干抽。骨髓活檢見(jiàn)到網(wǎng)硬蛋白增加和纖維細(xì)胞。骨髓纖維化因出現(xiàn)髓外造血，血涂片可以見(jiàn)到不成熟造血細(xì)胞，伴脾腫大，常為巨脾。無(wú)脾腫大的骨髓纖維化繼發(fā)于惡性腫瘤可能性大。
(9)急性造血功能停滯
常在溶血性貧血、接觸某些危險(xiǎn)因素或感染發(fā)熱的患者中發(fā)生，全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA-I型相似。但骨髓涂片尾部可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞，在充足支持治療下呈自限性，約經(jīng)1月可自然恢復(fù)。
(10)低增生性急性淋巴細(xì)胞白血病
占兒童急淋的1%-2%。通常在兒童骨髓衰竭后的3-9個(gè)月出現(xiàn)急淋，中性粒細(xì)胞減少較血小板減少更嚴(yán)重。有報(bào)道兒童重型再障者轉(zhuǎn)化為急淋，這些患者的骨髓衰竭是再障，還是急淋的白血病前期，有待討論。完善形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和白血病免疫表型有助于確定診斷。
(11)先天性再障
范科尼貧血(FA)常稱(chēng)為先天性再障，是一種遺傳性干細(xì)胞質(zhì)異常性疾病。表現(xiàn)為一系/兩系或全血細(xì)胞減少、可伴發(fā)育異常(皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全等)、高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為MDS、AL及其它各類(lèi)腫瘤性疾病;實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)“范科尼基因”、細(xì)胞染色體受絲裂酶素C或DBA試劑作用后極易斷裂。因?yàn)檩^大年齡的范科尼貧血病例報(bào)道，其篩查的上限年齡尚難確定。先天性角化不良可以通過(guò)典型臨床特征和基因突變加以鑒別。
(12)感染
肝炎后再障多發(fā)生在肝炎后2-3月的恢復(fù)期，且已知的肝炎病原學(xué)檢查多為陰性。病毒感染，如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭，但慢性活動(dòng)性EBV感染致淋巴細(xì)胞增殖性疾病者，會(huì)發(fā)生造血功能衰竭。微小病毒B19可導(dǎo)致紅細(xì)胞造血障礙但不會(huì)引發(fā)再障。
分支桿菌，尤其是非典型分支桿菌感染會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。骨髓檢查還可發(fā)現(xiàn)肉芽腫、纖維化、骨髓壞死等。嗜酸性壞死常見(jiàn)于非典型結(jié)核桿菌感染，結(jié)核分枝桿菌感染少有嗜酸性壞死和肉芽腫。疑為結(jié)核者，應(yīng)送骨髓液行分支桿菌培養(yǎng)。
上文提及的急性造血功能停滯亦常常是呼吸道病毒或細(xì)菌感染所誘發(fā)。
(13)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良
神經(jīng)性厭食或是長(zhǎng)時(shí)間饑餓可能與全血細(xì)胞減少有關(guān)。由于脂肪細(xì)胞和造血細(xì)胞減少骨髓涂片顯示細(xì)胞少并且形成膠狀，基質(zhì)HE染色顯示為淡粉色。在再障中可見(jiàn)不同程度的脂肪變性，尤其是早期演變階段。
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