2023慢性病管理實(shí)施方案【精選7篇】

慢性病防控管理方案怎么寫(xiě)？看下吧。為確保事情或工作高質(zhì)量高水平開(kāi)展，往往需要預(yù)先制定好方案，方案是闡明具體行動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)，目的，預(yù)期效果，預(yù)算及方法等的企劃案。方案的格式和要求是什么樣的呢?以下是小編幫大家整理的2023慢性病管理實(shí)施方案，大家一起來(lái)看看吧。

2023慢性病管理實(shí)施方案（篇1）

一、指導(dǎo)思想

以“十二五”規(guī)劃中“加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)”作為開(kāi)展慢性病管理的指導(dǎo)思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對(duì)象，以控制慢病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段，通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”活動(dòng)開(kāi)展為載體，提高我院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)慢病管理意識(shí)，走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，促進(jìn)預(yù)防、干預(yù)、治療的有機(jī)結(jié)合。

二、目標(biāo)

慢性病管理的.最終目標(biāo)不是治愈疾?。ㄒ?yàn)楹芏嗦约膊∈菬o(wú)法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿(mǎn)意的狀態(tài)，獨(dú)立生活，回歸社會(huì)；同時(shí)，改變不良生活方式，有效減少疾病危險(xiǎn)因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源。為我院贏(yíng)得更好的社會(huì)效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立20__年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安全月活動(dòng)指揮辦公室，設(shè)在護(hù)理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔(dān)任，負(fù)責(zé)“慢性病管理”的相關(guān)活動(dòng)，辦公室成員由各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)組成。

五、活動(dòng)內(nèi)容和安排

（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段：7月10日—7月20日

1、召開(kāi)全院護(hù)理人員會(huì)議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20__年“慢性病管理”實(shí)施方案》，各護(hù)理單元高度重視，積極申報(bào)開(kāi)展。

2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20__年“慢性病管理”實(shí)施方案》。

3、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)實(shí)施方案。

（二）試點(diǎn)科室評(píng)選階段：7月21日—7月31日

影響我國(guó)人民群眾身體健康的常見(jiàn)慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報(bào)表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇，初步計(jì)劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。

（三）實(shí)施階段：8月1日—9月30日

1、試點(diǎn)科室制定本科室開(kāi)展慢性病管理的實(shí)施方案。由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)合作，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。

2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案，便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪(fǎng)追蹤管理。

3、按時(shí)隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表。慢性病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，而且需要長(zhǎng)期服藥，所以隨訪(fǎng)是慢性病管理中的重點(diǎn)，隨訪(fǎng)方式可選擇門(mén)診、家庭、電話(huà)，了解患者癥狀及生活方式改變，測(cè)量其體重、血壓、血糖，評(píng)定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。

4、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)。促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧?，培育健康人群?/p>

5、試點(diǎn)科室及時(shí)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門(mén)制定的`診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢(xún)指導(dǎo)和科普宣傳。

6、慢性病管理試點(diǎn)科室，注重開(kāi)展社區(qū)調(diào)查隨訪(fǎng)，明確本病主要健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式。

（四）總結(jié)推廣階段：10月1日—12月30日

1、總結(jié)階段：

試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開(kāi)全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。

2、推廣階段：

將試點(diǎn)科室好的經(jīng)驗(yàn)、做法匯總，鼓勵(lì)有慢性病的護(hù)理單元均逐步開(kāi)展慢性病管理，并加強(qiáng)與各部門(mén)及兄弟醫(yī)院的合作。加強(qiáng)科研，促進(jìn)合作和交流，開(kāi)發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)方案實(shí)施。

在開(kāi)展慢性病管理的過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)要起推進(jìn)的積極作用，切實(shí)解決防治工作中的問(wèn)題和困難，落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎(jiǎng)勵(lì)等措施，大力加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。

（二）履行部門(mén)職責(zé)，落實(shí)綜合措施。

加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會(huì)議制度，健全分工明確、各負(fù)其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問(wèn)題，落實(shí)各項(xiàng)管理措施。

2023慢性病管理實(shí)施方案（篇2）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：

一、工作目標(biāo)

1、完成20__年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者

2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；

4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果

2023慢性病管理實(shí)施方案（篇3）

為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見(jiàn)》，促進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好開(kāi)展，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過(guò)已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

（一）對(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果；

（二）推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)；

（三）對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪(fǎng)制度，管理率和隨訪(fǎng)率達(dá)到90%以上；

（四）開(kāi)展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，提高居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其掌握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上。

二、工作范圍和內(nèi)容

（一）工作范圍

在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開(kāi)展工作。

（二）工作內(nèi)容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn)：實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。

2、定期隨訪(fǎng)。對(duì)高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪(fǎng)1次，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行基本體格檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表（見(jiàn)附表1）。對(duì)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

對(duì)高危人群至少每半年隨訪(fǎng)1次，每次隨訪(fǎng)要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨 訪(fǎng)表（見(jiàn)附表1）。高危人群半年隨訪(fǎng)率不低于80%，對(duì)失訪(fǎng)人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。隨訪(fǎng)的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、開(kāi)展危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。按照慢病患者和高危人群分類(lèi)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

4、根據(jù)全民健康生活方式行動(dòng)總體方案（20__—20__）和實(shí)施方案，開(kāi)展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

三、實(shí)施時(shí)間

自20__年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開(kāi)展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

四、工作評(píng)估和績(jī)效考核

按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對(duì)管理率、隨訪(fǎng)率等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估考核。

2023慢性病管理實(shí)施方案（篇4）

為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》（20__版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標(biāo)：

1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對(duì)慢病資料進(jìn)行整理、更新；

2、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，并記錄在門(mén)診登記本上（達(dá)到首診測(cè)血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪(fǎng)管理，提高規(guī)范管理率和控制率；

3、對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；

①對(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；

②每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單，通過(guò)知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識(shí)。

二、建檔和健康管理目標(biāo)

1、高血壓：

1）高血壓患者健康管理率≥50%

2）高血壓規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范要求：

①檔案記錄（面訪(fǎng)4次）

②體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

③電話(huà)復(fù)核一致率≥80%

3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

2、糖尿?。?/p>

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

①檔案記錄（至少4次面訪(fǎng)）

②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）

③電話(huà)復(fù)核一致率≥80%

3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）

具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%

三、具體實(shí)施方法

1、在住院部、中醫(yī)科、門(mén)診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪(fǎng)表由住院部、中醫(yī)科、門(mén)診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；

2、截止20__年6月底，每位職工通過(guò)下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。

3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。

2023慢性病管理實(shí)施方案（篇5）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1）、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2）、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3）、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的.規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4）、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5）、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6）、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

１、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

2023慢性病管理實(shí)施方案（篇6）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20__年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專(zhuān)人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：

20__年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國(guó)愛(ài)牙日10月8號(hào)全國(guó)高血壓日、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國(guó)腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無(wú)煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開(kāi)展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開(kāi)展，收集匯總報(bào)表。

一、老年人管理、督導(dǎo)

1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢(xún)指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

二、高血壓管理、督導(dǎo)

1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。

2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)至少4次，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

4、管理人群血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導(dǎo)

1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門(mén)診服務(wù)、健康體檢等）。

2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

4、管理人群血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導(dǎo)

1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。

2、在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪(fǎng)，填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表，每年隨訪(fǎng)不少于4次。

3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi))、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

五、健康教育

1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問(wèn)題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開(kāi)展健康教育咨詢(xún)服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。

2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3、針對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，配合開(kāi)展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。

六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)

1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。

2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。

3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。

2023慢性病管理實(shí)施方案（篇7）

為進(jìn)一步完善右江區(qū)慢性病防控服務(wù)體系，有效推進(jìn)慢性病防控工作規(guī)范開(kāi)展，切實(shí)提高居民健康水平，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)實(shí)施方案（試行）的通知》桂衛(wèi)疾控[20_]27號(hào)和《百色市右江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)20_年右江區(qū)迎接自治區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)復(fù)審工作方案的通知》（右政辦電〔20_〕103號(hào)）文件要求，特制定本實(shí)施方案，本方案有效期暫定為5年。

一、目標(biāo)要求

通過(guò)強(qiáng)化政府慢性病防控服務(wù)職能，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化資源配置、理順管理體制、提升服務(wù)能力，構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的整合性慢性病綜合防控體系，推動(dòng)利通區(qū)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)示范區(qū)）建設(shè)規(guī)范開(kāi)展。具體要求如下：

(一）完善體系

明確右江區(qū)轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防控服務(wù)職能，加強(qiáng)村（社區(qū)）慢性病防控服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，按照百色市衛(wèi)健委劃分的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病防控職能，建立信息共享、互聯(lián)互通的工作機(jī)制，積極打造右江區(qū)慢性病防控機(jī)制。

（二）提升效能

加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)慢性病防控機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高人才隊(duì)伍建設(shè)水平；加強(qiáng)慢性病防控服務(wù)投入機(jī)制，完善慢性病防控機(jī)構(gòu)的運(yùn)行體系，強(qiáng)化對(duì)慢性病防控機(jī)構(gòu)和防控項(xiàng)目的考核評(píng)價(jià)，提高慢性病防控隊(duì)伍的服務(wù)能力，推進(jìn)我區(qū)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

右江區(qū)轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把發(fā)展和完善慢性病防控體系建設(shè)作為重要工作來(lái)抓，提供必要的支持性政策，促進(jìn)慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)，保障開(kāi)展慢性病防控所需的人員、經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)用房和適宜設(shè)備，進(jìn)一步提高慢性病防控水平，更好地滿(mǎn)足居民的健康保障需求。成立由局主要任組長(zhǎng)、各醫(yī)療單位負(fù)責(zé)人為成員的右江區(qū)慢性病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)我區(qū)慢性病綜合防控工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理等工作，定期召開(kāi)會(huì)議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決工作過(guò)程中存在的問(wèn)題。右江區(qū)衛(wèi)生健康局慢性病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單如下：

組? 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成? 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由羅丁寧區(qū)衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由陸建章區(qū)疾控中心主任擔(dān)任，示范區(qū)辦公室負(fù)責(zé)我區(qū)慢性病綜合防控工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理等工作，定期召開(kāi)會(huì)議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決工作過(guò)程中存在的問(wèn)題。

三、健全慢性病防控服務(wù)體系

（一）合理分工

1．公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)職責(zé)。主要負(fù)責(zé)協(xié)助組織實(shí)施全區(qū)慢性病防控規(guī)劃，履行慢性病防控服務(wù)職能，開(kāi)展基本慢性病防控和重點(diǎn)慢性疾病監(jiān)測(cè)，承擔(dān)轄區(qū)慢性病防控業(yè)務(wù)管理、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)評(píng)估等工作。?

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的慢性病防控服務(wù)職能。在保障基本人力配置和運(yùn)作經(jīng)費(fèi)的前提下，逐步調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病防控職能，強(qiáng)化基本慢性病、重點(diǎn)慢性病的監(jiān)測(cè)、干預(yù)及早診早治等防控職能。

3．提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防控監(jiān)測(cè)協(xié)作能力。加強(qiáng)慢性病防控專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)作，以項(xiàng)目帶動(dòng)防治技術(shù)合作，以信息化驅(qū)動(dòng)衛(wèi)生資源共享，全面提升慢性病防控監(jiān)測(cè)效率。

4.示范區(qū)工作職責(zé)具體分工如下

右江區(qū)衛(wèi)生健康局：主要負(fù)責(zé)示范區(qū)建設(shè)組織領(lǐng)導(dǎo)，承擔(dān)示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)，協(xié)調(diào)各部門(mén)、單位開(kāi)展規(guī)范開(kāi)展慢性病防控工作，落實(shí)慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)；制定實(shí)施慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)的方案，明確專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)；負(fù)責(zé)督導(dǎo)慢性病防控服務(wù)體系的有效運(yùn)行，建立完善慢性病防控服務(wù)體系的運(yùn)行、質(zhì)控、績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制；開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)工作，動(dòng)員社會(huì)力量參與慢性病防控工作，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；定期組織督導(dǎo)考核各醫(yī)療衛(wèi)生單位工作運(yùn)行情況，落實(shí)獎(jiǎng)罰措施，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位；建立分級(jí)制度，依托信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)主分級(jí)診療，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)；每5年制定含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報(bào)告，并在政府網(wǎng)站上發(fā)布協(xié)調(diào)組織慢性病綜合防控工作與社區(qū)文化建設(shè)、健康城市建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項(xiàng)目有機(jī)銜接整合；組織開(kāi)展健康社區(qū)、健康單位、健康企業(yè)、健康學(xué)校、健康家庭、健康餐廳、健康小屋、健康主題公園等健康支持性環(huán)境建設(shè)工作；組織開(kāi)展4次健康主題日大型宣傳活動(dòng)，內(nèi)容包括腫瘤宣傳周、全國(guó)高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛(ài)牙日、世界腦卒中日等；組織開(kāi)展居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)調(diào)查，確保知曉率≥60%，開(kāi)展18歲以上高血壓、糖尿病知曉率調(diào)查，分別達(dá)到60%和50%以上；負(fù)責(zé)督促檢查全區(qū)慢性病患者自我管理小組活動(dòng)，確保社區(qū)覆蓋率達(dá)到50%；積極爭(zhēng)取項(xiàng)目，開(kāi)展心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；對(duì)全區(qū)35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作進(jìn)行指導(dǎo)檢查，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區(qū)年度平均水平的5%；規(guī)范開(kāi)展覆蓋轄區(qū)慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，掌握轄區(qū)重點(diǎn)慢性病狀況、影響因素和疾病負(fù)擔(dān)；每5年開(kāi)展一次慢性病防控社會(huì)因素調(diào)查，總結(jié)有創(chuàng)新、特色案例。

右江區(qū)疾控中心、區(qū)人民醫(yī)院：協(xié)助區(qū)衛(wèi)健局做好示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作，負(fù)責(zé)示范區(qū)建設(shè)各項(xiàng)工作的技術(shù)指導(dǎo)工作；負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和對(duì)口支援，建立有效的合作關(guān)系；區(qū)疾控中心有獨(dú)立的慢性病防控科室，配備專(zhuān)職人員，專(zhuān)職人員占本機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員總數(shù)的比例≥10%。

衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健院：協(xié)助區(qū)衛(wèi)健局做好示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作，負(fù)責(zé)示范區(qū)建設(shè)各項(xiàng)工作的技術(shù)指導(dǎo)工作。

右江區(qū)人民醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院：設(shè)置單獨(dú)的科室負(fù)責(zé)慢性病防控工作，有專(zhuān)職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作，每年組織對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)不少于2次；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有單獨(dú)的科室負(fù)責(zé)慢性病防控工作；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專(zhuān)職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年接受上級(jí)培訓(xùn)不少于4次；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年組織對(duì)村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不少于2次；設(shè)置自助式健康檢測(cè)點(diǎn)，并提供個(gè)性化健康指導(dǎo),并要求轄區(qū)村衛(wèi)生室設(shè)置自助式健康檢測(cè)點(diǎn)，覆蓋率達(dá)到40%以上；組織各村開(kāi)展慢病自我管理小組活動(dòng)，覆蓋率達(dá)到100%；建立35歲首診測(cè)血壓制度，首診測(cè)血壓率≥90%，并開(kāi)展簡(jiǎn)短戒煙服務(wù)培訓(xùn)；開(kāi)展血糖、血脂、簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定和大便隱血檢測(cè)等4種技術(shù)，提供服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率≥50%；提高加強(qiáng)個(gè)人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%，高危人群納入健康管理率≥30%；開(kāi)展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療服務(wù)；落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一般人群30%、重點(diǎn)人群60%。簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)；加強(qiáng)高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提供18歲以上人群知曉率，高血壓、糖尿病知曉率分別達(dá)到60%和50%；加強(qiáng)對(duì)全區(qū)35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區(qū)年度平均水平的5%；建設(shè)中醫(yī)服務(wù)區(qū)，開(kāi)展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)的宣傳及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣；嚴(yán)格按照自治區(qū)醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)目錄優(yōu)先配備使用基本藥物；協(xié)助疾控中心開(kāi)展慢病宣傳和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作；指導(dǎo)轄區(qū)鎮(zhèn)、街道辦、居委會(huì)開(kāi)展慢病示范區(qū)建設(shè)工作。

（二）完善平臺(tái)

1.發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的基層網(wǎng)底作用。優(yōu)化慢性病防控人員結(jié)構(gòu)，使其成為落實(shí)慢性病防控的基礎(chǔ)平臺(tái)。逐步建立慢性病防控片區(qū)責(zé)任制，以網(wǎng)格化分片包干的形式將基本和重點(diǎn)慢性病防控工作落實(shí)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。區(qū)慢性病防控專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的人員要定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)指導(dǎo)，與基層慢性病防控工作人員共同為居民提供慢性病防控服務(wù)。

2.提高基層慢性病防控機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理水平。在市疾控中心的配合指揮下制定培訓(xùn)方案，對(duì)基層慢性病防控機(jī)構(gòu)落實(shí)慢性病綜合防控工作實(shí)施培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)基本和重點(diǎn)慢性病防控工作的規(guī)范化管理。

（三）明確功能定位

明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防控服務(wù)職能。根據(jù)國(guó)家慢性病防控規(guī)劃要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須規(guī)范履行慢性病防控服務(wù)職能，承擔(dān)慢性病監(jiān)測(cè)報(bào)告、慢性病健康教育與健康促進(jìn)等慢性病防控服務(wù)。要合理配置慢性病防控內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，完善慢性病防控服務(wù)管理制度，落實(shí)慢性病防控工作責(zé)任，確保人員、措施到位。

四、持續(xù)提升服務(wù)能力

（一）完善慢性病防控服務(wù)投入保障機(jī)制

1．建立健全慢性病防控服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，逐步增加基本和重點(diǎn)慢性病防控工作內(nèi)容，爭(zhēng)取政府資金支持，根據(jù)實(shí)際需要，合理安排重大慢性病防控項(xiàng)目所需資金。

2．推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)慢性病防控能力標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)慢性病監(jiān)測(cè)檢 測(cè)相關(guān)基本設(shè)備配置。

3．鼓勵(lì)社會(huì)力量參與慢性病防控服務(wù)，政府對(duì)其提供的慢性病防控服務(wù)以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式給予補(bǔ)償，形成多元化的慢性病防控服務(wù)提供模式。

（二）完善慢性病防控人才隊(duì)伍保障機(jī)制

1.加強(qiáng)慢性病防控技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，科學(xué)編制我區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)慢性病專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，保障慢性病專(zhuān)業(yè)人員配置比例。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派優(yōu)秀人員到市級(jí)公共衛(wèi)生指導(dǎo)單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)交流的方式，建立跨學(xué)科、多學(xué)科聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，促進(jìn)人才在公共衛(wèi)生學(xué)科之間、慢性病防控與臨床醫(yī)學(xué)等其他相關(guān)學(xué)科之間相互磨合，培養(yǎng)造就一批復(fù)合型慢性病防控人才隊(duì)伍，進(jìn)一步優(yōu)化我區(qū)慢性病防控機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)。

2．推進(jìn)機(jī)構(gòu)人事制度改革。繼續(xù)推進(jìn)崗位設(shè)置和績(jī)效工資制度改革，嚴(yán)格按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理、按崗定薪，提高慢性病防控機(jī)構(gòu)人才資源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一安排，建立互聯(lián)互通的慢性病防控服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以衛(wèi)生信息共享和交換系統(tǒng)為平臺(tái)，以數(shù)字化居民健康數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，提高全區(qū)慢性病防控服務(wù)效率。

（四）完善慢性病防控服務(wù)協(xié)作機(jī)制

建立社會(huì)參與慢性病防控的新格局。調(diào)動(dòng)機(jī)關(guān)、學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)和居民參與慢性病防控的積極性，強(qiáng)化廣播電影電視、報(bào)刊雜志、網(wǎng)站等新聞媒體慢性病防控公益宣傳職責(zé)，完善全民健康促進(jìn)和健康教育網(wǎng)絡(luò)，普及群眾性健康常識(shí)，提高市民自我保健能力。完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與轄區(qū)村（居）委會(huì)的溝通協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)慢性病防控工作的實(shí)施。

五、強(qiáng)化督導(dǎo)考核制度

區(qū)衛(wèi)健局將慢性病綜合防控工作納入考核項(xiàng)目中，明確職責(zé)分工，同督導(dǎo)、同考核，以促進(jìn)慢性病防控服務(wù)體系的持續(xù)完善。