醫(yī)療費(fèi)各項(xiàng)目的具體標(biāo)準(zhǔn)是什么
當(dāng)今社會(huì)，人們只要購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，在生病時(shí)花費(fèi)的費(fèi)用就可以進(jìn)行部分報(bào)銷。那么，你知道醫(yī)療費(fèi)各項(xiàng)目的具體標(biāo)準(zhǔn)是什么嗎?以下是由學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的醫(yī)療費(fèi)各項(xiàng)目的具體標(biāo)準(zhǔn)，希望能幫到你們。
醫(yī)療費(fèi)各項(xiàng)目的具體標(biāo)準(zhǔn)
(1)搶救期間醫(yī)療費(fèi)用
搶救期間，原則上醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需特殊處理的傷情，首先根據(jù)醫(yī)院監(jiān)護(hù)和護(hù)理的級(jí)別判斷搶救;其次依據(jù)傷情需要，對合理的、必要的自費(fèi)藥品和進(jìn)口藥品、監(jiān)護(hù)費(fèi)用等進(jìn)行審核，并核對使用劑量、次數(shù)是否與傷情相符，對相符部分予以認(rèn)可。如手術(shù)麻醉藥、止血藥、輸血(輸血互助費(fèi)除外)、輸氧、監(jiān)測等。生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房，嚴(yán)格按照《城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。
(2)住院期間醫(yī)療費(fèi)
住院期間費(fèi)用全部按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)審核：與傷情無關(guān)的費(fèi)用不予賠付;與傷情有關(guān)的預(yù)防性醫(yī)保用藥給予賠付、非醫(yī)保用藥不予賠付;與治療傷情有關(guān)的在使用了同類型其他藥物情況下醫(yī)保限制性用藥、與醫(yī)保藥同名的進(jìn)口藥根據(jù)病情需要考慮可最高賠付50%;對住院期間常規(guī)的、與傷情無明顯的直接因果關(guān)系的各種檢查如B超、X光、心電圖、化驗(yàn)等最多可賠付1次;與傷情無關(guān)的大型的檢查不予賠付、與傷情有關(guān)的根據(jù)病情需要予以賠付、對不必要的重復(fù)檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補(bǔ)牙的給予補(bǔ)償修復(fù)原則，價(jià)格視當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)300元—600元以內(nèi)酌定(含治療費(fèi))，對資料不齊全(如無病歷、清單等)2000元以下的費(fèi)用在客戶簽字同意自負(fù)30%后審核，2000元以上的經(jīng)負(fù)責(zé)人簽字后按批示意見審核。對事故誘發(fā)某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報(bào)總公司批準(zhǔn)后審核。
(3)手術(shù)材料及輔助用具：按醫(yī)保規(guī)定的國產(chǎn)普及型標(biāo)準(zhǔn)核定，使用國產(chǎn)豪華型或進(jìn)口材料，其差價(jià)部分由客戶自行承擔(dān)。
(4)床位費(fèi)：按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。若因急性-腦外傷、復(fù)合性內(nèi)臟損傷昏迷需住ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)者除外，但脫離危險(xiǎn)后應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房。
(5)康復(fù)理療費(fèi)：按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。原則上不得超過3種，醫(yī)保范圍以外的康復(fù)理療不予賠償。
(6)換藥及康復(fù)功能指導(dǎo)訓(xùn)練：按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病情需要核定。
(7)救護(hù)車費(fèi)：按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門及物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。圈中人保險(xiǎn)網(wǎng)—中國最大的保險(xiǎn)專業(yè)資源倉庫
(8)其他費(fèi)用：按照《城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及其問答》規(guī)定的不予賠償?shù)馁M(fèi)用不予賠償
(9)續(xù)醫(yī)費(fèi)：被保險(xiǎn)人為提前結(jié)案，對傷者未來可確定且必須的續(xù)醫(yī)費(fèi)用可提前支付。必須在出院證明或診斷證明上主管醫(yī)生有明確記錄需要繼續(xù)治療或半年、一 年后取內(nèi)固定物或是定期復(fù)查或是記錄了后續(xù)治療費(fèi)用，同時(shí)被保險(xiǎn)提供的賠償支付憑證上記錄已經(jīng)支付了后續(xù)費(fèi)用的才可審核續(xù)醫(yī)費(fèi)。審核續(xù)醫(yī)費(fèi)根據(jù)病情需要， 對明顯超出病情需要的不予賠償。
醫(yī)療費(fèi)的支付方式
(一)起付線法或扣除法
起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度標(biāo)準(zhǔn)稱為“起付線”。起付線法又可分為三種類型：
1、年度費(fèi)用起付線法：采取醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)計(jì)算，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用在一定額度內(nèi)由參保人自付，年度累計(jì)費(fèi)用超過此額度后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。
2、單次就診費(fèi)用起付線法：參保人每次就診均需自付一定額度的費(fèi)用，每次就診費(fèi)用超過此額度的由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。
3、單項(xiàng)目費(fèi)用起付線法：即對某些特殊的診療項(xiàng)目，參保人每使用一次，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均自付一定部分，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。
(二)按比例分擔(dān)法或共付法
指無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用遞減或遞增。由于每次就診均需自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，自付費(fèi)用的絕對值將隨醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加，因此，只要比例適當(dāng)，此方法能夠有效地增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，起到良好的費(fèi)用控制作用。
采用此辦法的技術(shù)關(guān)鍵是如何制定適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例。
(三)最高保險(xiǎn)限額法
最高保險(xiǎn)限額指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一個(gè)規(guī)定額度不再支付了。這種方法的好處在于可以控制醫(yī)療費(fèi)用。
主要缺點(diǎn)是對發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的人群不能發(fā)揮減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。
(四)最高自付限額法
指被保險(xiǎn)人在一定時(shí)間內(nèi)自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，就不再自付應(yīng)該自付的醫(yī)療費(fèi)用。這種辦法主要是為了使被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)限定在一定的范圍內(nèi)，避免少數(shù)發(fā)生重大疾病的被保險(xiǎn)人產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)困難。此方法一般與單次就診費(fèi)用起付線法、單項(xiàng)目費(fèi)用起付線法和比例分擔(dān)法聯(lián)合使用。
(五)混合式
混合式指的是將上述多種費(fèi)用分擔(dān)方式綜合在一起應(yīng)用的支付方法。實(shí)際上，現(xiàn)今多數(shù)支付方式都是混合運(yùn)用不同費(fèi)用分擔(dān)方式的。
公司申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)的流程
1、公司經(jīng)營管理部在接到公司員工受傷的消息后，要核對該員工是否在公司參保社保，在確認(rèn)參保后則要在受傷害人受傷后的24小時(shí)內(nèi)及時(shí)將人工傷員姓名、醫(yī)保編號(hào)、受傷時(shí)間、受傷部位及就診治療醫(yī)院名稱上報(bào)給XX市醫(yī)保中心工傷科進(jìn)行登記入檔。如超過24小時(shí)報(bào)案，醫(yī)保中心不再予以受理;
2、工傷人員治療完畢，我部門填報(bào)《職工工傷事故報(bào)告書》、《工傷認(rèn)定申請表》，攜帶工傷人員受傷后的原始病歷和出院小結(jié)(復(fù)印件)、受傷害人的身份證及醫(yī)?？?復(fù)印件)等相關(guān)資料，遞交給XX市人力資源和社會(huì)保障局要求進(jìn)行工傷認(rèn)定;
3、XX市人力資源和社保局接到《工傷認(rèn)定申請表》及相關(guān)資料在三個(gè)月內(nèi)，組織人員到公司現(xiàn)場對上報(bào)的受傷害人員進(jìn)行工傷認(rèn)定，對受傷害者本人進(jìn)行相關(guān)詢問和筆錄;
4、公司在接到市人力資源和社保局出具的《職工工傷認(rèn)定決定書》后，填報(bào)《職工工傷事故報(bào)案表》、《工傷人員醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用申報(bào)審批表》，攜帶工傷人員的《工傷認(rèn)定決定書》(原件)、身份證及醫(yī)?？?復(fù)印件)、門診及住院發(fā)票(原件)、門診病歷、住院一日清單及出院小結(jié)(原件)、二次及二次以上(或轉(zhuǎn)診)門診、住院審批表等相關(guān)資料，遞交XX市醫(yī)保中心工傷科進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用申報(bào)審批;
5、經(jīng)市醫(yī)保中心對公司申報(bào)的工傷人員藥費(fèi)單據(jù)進(jìn)行審批簽字后，通知公司到市醫(yī)保中心撥付科進(jìn)行撥付轉(zhuǎn)款，公司財(cái)務(wù)部門收到該筆工傷款項(xiàng)后，依據(jù)《工傷人員醫(yī)療費(fèi)用審批單》上市醫(yī)保中心審批的實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用對公司工傷員工進(jìn)行結(jié)算或銷賬;
注：醫(yī)保中心審批醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以符合《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及《工傷住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)，超出以上項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用，則由個(gè)人承擔(dān)。
6、工傷嚴(yán)重個(gè)人要求進(jìn)行工傷勞動(dòng)能力鑒定的，公司在接到《職工工傷認(rèn)定決定書》后，填報(bào)《職工工傷勞動(dòng)能力鑒定申請書》及身份證和醫(yī)?？?復(fù)印件)、《職工工傷認(rèn)定決定書》(復(fù)印件)等相關(guān)資料，遞交XX市人力資源和社會(huì)保障局，要求進(jìn)行工傷勞動(dòng)能力鑒定; 7、XX市人力資源和社會(huì)保障局接到申請書后，會(huì)聯(lián)系本人到指定的XX市人民醫(yī)院進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定;
8、公司接到市社保局出具的《職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知》后，填報(bào)《XX市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)審批表》及相關(guān)材料。遞交XX市醫(yī)保中心工傷科進(jìn)行一次性傷殘補(bǔ)助金審批，XX市醫(yī)保中心依據(jù)傷殘等級(jí)和工傷人員繳納的社保金額進(jìn)行傷殘補(bǔ)助審批;
9、公司在市醫(yī)保中心對上報(bào)的工傷一次性傷殘補(bǔ)助金審批完畢接到通知后，到市醫(yī)保中心撥付科進(jìn)行轉(zhuǎn)款，該款項(xiàng)轉(zhuǎn)到公司財(cái)務(wù)后，工傷致殘人員方可進(jìn)行領(lǐng)取;
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