膜性腎炎的治療方法

時(shí)間：2017-03-30 12:40:41 朝燕820由分享

膜性腎炎的治療方法

　　膜性腎炎是膜性腎小球腎炎的簡(jiǎn)稱，通常又叫做膜性腎病。那么，患上這種疾病有什么治療方法嗎?下面學(xué)習(xí)啦小編就和大家分享膜性腎炎的治療方法，供各位參考！

　　膜性腎炎的病因

　　前期的各種感染(感冒等)，大量炎癥介質(zhì)的釋放，誘使患者的血液中產(chǎn)生大量抗原抗體結(jié)合的免疫復(fù)合物沉積在患者的上皮細(xì)胞下，基底膜增厚，伴釘突形成，引起毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，不伴有細(xì)胞增生。大量的免疫垃圾造成患者腎小球的上皮細(xì)胞受損，從而導(dǎo)致上皮細(xì)胞原有的合成富含陰電荷屏障的功能被損害。以至于血液中帶有陰電荷的蛋白質(zhì)就失去制約而無(wú)阻攔的跑到尿液當(dāng)中，并隨著尿液排出體外，這也就是患者所表現(xiàn)出來(lái)的蛋白尿的癥狀。

　　據(jù)此不難看出，患者的這個(gè)"病"臨床診斷是膜性腎病(原發(fā)性腎病綜合癥)，也就是從最新的細(xì)胞學(xué)所說(shuō)的---腎小球臟層上皮細(xì)胞病。這個(gè)"病"的"癥"就是患者所出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，如蛋白尿等。

　　膜性腎炎的西醫(yī)治療方法

　　長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)原發(fā)性膜性腎病的治療一直存在著爭(zhēng)議。因部分病人在起病后幾個(gè)月甚至數(shù)年可能出現(xiàn)自發(fā)緩解，而糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物本身存在副反應(yīng)。為避免觀察時(shí)間過(guò)長(zhǎng)延誤病情，有專家主張對(duì)于持續(xù)性蛋白尿病人，不管程度輕重在實(shí)施治療前先進(jìn)行6個(gè)月的密切動(dòng)態(tài)隨訪，并給予一般對(duì)癥處理，必要時(shí)給予藥物治療。

　　1.一般處理

　　(1)休息與活動(dòng)：當(dāng)發(fā)生腎病綜合征時(shí)應(yīng)以臥床休息為主以增加腎血流量，利于利尿。但應(yīng)保證適度活動(dòng)防止血栓形成及血栓并發(fā)癥的出現(xiàn)。當(dāng)腎病綜合征緩解后逐步增加活動(dòng)量。

　　(2)飲食：水腫明顯時(shí)應(yīng)低鹽飲食。關(guān)于蛋白質(zhì)攝入，現(xiàn)一致認(rèn)為限制蛋白攝入可延緩腎功能損害的進(jìn)展。低蛋白飲食加必需氨基酸治療可在保證病人營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。本病常合并高脂血癥，故主張低脂飲食以減少高血脂帶來(lái)的動(dòng)脈硬化等并發(fā)癥的發(fā)生。一組報(bào)道供給受試動(dòng)物豐富的多不飽和脂肪酸可使動(dòng)物血脂下降，尿蛋白減少，腎小球硬化程度減輕。

　　(3)利尿治療：根據(jù)病情選擇性適度使用各種利尿藥。

　　(4)降脂治療：高血脂可以促使腎小球硬化，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。腎病綜合征的高脂血癥除脂蛋白量的變化，還存在脂蛋白組成改變及載脂蛋白譜變化。故近來(lái)比較重視降脂治療。主要有3-羥基-3甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG CoA)還原酶抑制劑(他汀類)，它通過(guò)減少內(nèi)源性膽固醇合成和上調(diào)低密度脂蛋白受體數(shù)量與活性，有效降低膽固醇，但降低三酰甘油作用較差。有報(bào)道應(yīng)用洛伐他汀(lovatatin)20～60mg/d，6周可使低密度脂蛋白膽固醇下降30%。膽酸類降脂藥物通過(guò)阻斷膽汁酸腸肝循環(huán)，減少膽汁的再利用而降血脂。

　　纖維酸類降脂藥物通過(guò)干擾肝內(nèi)三酰甘油和膽固醇合成，降低血漿膽固醇濃度。普羅布考(丙丁酚)能增加膽固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。

　　(5)抗凝：本病存在高凝狀態(tài)，這與腎病綜合征凝血、纖溶因子的變化、血液濃縮等多因素有關(guān)。強(qiáng)利尿藥及長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用更加重了這一傾向。對(duì)這些病人宜預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。

　　(6)降低蛋白尿：除低蛋白飲食外，還可應(yīng)用下述藥物：

　?、傺芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)：研究表明ACEI對(duì)于治療蛋白尿、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、延緩腎功能損害等方面均有效。每天使用依那普利5mg可以將蛋白尿由10.5g/d降至5.3g/d，且不影響平均動(dòng)脈壓、腎小球?yàn)V過(guò)率及有效的腎血漿血流。②非固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥：此類藥物如吲哚美辛通過(guò)抑制前列腺素合成減少腎臟血流量及部分恢復(fù)腎小球機(jī)械性屏障來(lái)達(dá)到減少蛋白尿的效果。由于該類藥物影響腎小球?yàn)V過(guò)壓，且停藥后易發(fā)生病情反復(fù)，現(xiàn)不提倡應(yīng)用。③中藥雷公藤亦具有一定的降尿蛋白效果。

　　(7)免疫刺激劑：左旋咪唑可刺激T細(xì)胞功能，加強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)。應(yīng)用凍干卡介苗治療難治性腎病綜合征，取得較好療效。

　　(8)靜脈輸注免疫球蛋白：用IgG治療膜性腎病，IgG的具體用法是0.4g/kg，每周連續(xù)3天持續(xù)2個(gè)月，其后改為0.4g/kg，每3周1次持續(xù)10個(gè)月。其作用機(jī)制可能有：IgG刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生白介素-1(IL-1)受體拮抗藥，抑制自身抗體生成，減少IL-1、γ-干擾素等細(xì)胞因子合成，降低白細(xì)胞黏附分子表達(dá)等。

　　2.糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物

　　(1)糖皮質(zhì)激素：對(duì)于單純使用激素治療MN的療效，目前仍有爭(zhēng)議。有三大組前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，它們對(duì)激素療效評(píng)價(jià)不一致。據(jù)美國(guó)成人原發(fā)性腎綜研究協(xié)會(huì)報(bào)道，采用大劑量激素(8周療程)隔天晨服潑尼松100～150mg治療34例病人，其內(nèi)生肌酐清除率>40ml/min，服用安慰劑的對(duì)照組為38例。服用激素組于8周后減量，并在4周內(nèi)減量至停服。隨訪2年后發(fā)現(xiàn)用藥組能較好地保存腎功能，并有一過(guò)性尿蛋白下降。但另2組調(diào)查發(fā)現(xiàn)如隨診時(shí)間延長(zhǎng)至36個(gè)月或?qū)娔崴墒褂酶臑?5mg/m2持續(xù)6個(gè)月并將內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在15～40ml/min的病人亦納入觀察范圍，則潑尼松的療效不再顯著。Tu等報(bào)道給病人隔天使用潑尼松60～200mg，長(zhǎng)達(dá)6～12個(gè)月可使已損傷的腎功能得到改善或穩(wěn)定，但如考慮到長(zhǎng)期使用激素的不良反應(yīng)，利弊則難以權(quán)衡。另外曾有短期單用甲潑尼松龍沖擊治療的報(bào)道，但由于其后沒(méi)有隨訪資料，難下結(jié)論。總之對(duì)于原發(fā)性膜性腎病患者不宜單用糖皮質(zhì)激素治療。

　　(2)細(xì)胞毒藥物：

　?、侪h(huán)磷酰胺(CTX)與糖皮質(zhì)激素合用：在一次小規(guī)模試驗(yàn)中10例腎病綜合征且伴腎功能中度損害的病人，接受常規(guī)潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)(100mg/d)治療1年，結(jié)果9人腎功能損害減輕，蛋白尿平均水平由11.9g/d降至2.3g/d;其中8人隨訪12～42個(gè)月病情一直穩(wěn)定。另一組調(diào)查為10例病人給予潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)口服治療，5年后僅1人發(fā)生腎衰;對(duì)照組17人中有10人發(fā)生腎衰需要血透治療。一項(xiàng)雙盲對(duì)照研究指出，潑尼松與環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合療法較潑尼松單用治療效果無(wú)明顯差別。

　?、诒蕉∷岬媾c糖皮質(zhì)激素合用：治療的具體做法是交替使用甲潑尼松龍和苯丁酸氮芥各1個(gè)月，6個(gè)月為1個(gè)療程。甲潑尼松龍每天靜注1g，連續(xù)3天，接著口服甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)或潑尼松0.5mg/(kg·d)，連服27天。下一個(gè)月改為單用苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)。甲潑尼龍及潑尼松單獨(dú)應(yīng)用與激素與苯丁酸氮芥合用治療的療效比較，證明苯丁酸氮芥協(xié)助治療有效。上述正規(guī)交替治療對(duì)腎功能已有損害患者的療效各家報(bào)道不一，一些學(xué)者認(rèn)為只要適當(dāng)減少激素和苯丁酸氮芥的用量對(duì)病人仍有益，另一些指出激素和細(xì)胞毒藥合用將使腎功能損害進(jìn)一步加重。

　　3.環(huán)孢素(CsA)

　　一次回顧性調(diào)查，比較了9例環(huán)孢素(CsA)治療組[環(huán)孢素3.5mg/(kg·d)]和8例安慰劑對(duì)照組，用藥1年的療效，這17個(gè)病人原均有持續(xù)大量蛋白尿和腎功能損害，結(jié)果是用藥組31%蛋白尿減少，88%腎損害進(jìn)展延緩;而對(duì)照組僅14%出現(xiàn)蛋白尿減少，77%腎功能惡化。隨訪觀察2年后環(huán)孢素(CsA)治療組的療效更佳。然而停用CsA一周后蛋白尿易再度反跳。協(xié)和醫(yī)院報(bào)道，使用環(huán)孢素(CsA)治療膜性腎病所致腎病綜合征7例，其中3例24h蛋白定量<0.3g，有效率為71.43%。當(dāng)?shù)鞍啄蝻@著下降后，重復(fù)活檢可見(jiàn)基膜免疫復(fù)合物繼續(xù)增加，作者認(rèn)為環(huán)孢素(CsA)主要通過(guò)提高基膜孔徑選擇性和電荷選擇性，降低分流濾過(guò)，促進(jìn)足突重建來(lái)減少蛋白尿。但需注意環(huán)孢素(CsA)有致高血壓、血肌酐水平上升、間質(zhì)性腎炎等不良反應(yīng)。

　　4.針對(duì)不同病情的建議方案

　　鑒于膜性腎病自身病程、病情的多樣性及糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的毒性反應(yīng)，治療時(shí)宜根據(jù)病人的臨床癥狀和組織學(xué)檢查確定有無(wú)高危因素存在而采用個(gè)體化的措施，以達(dá)到治療最佳效果。

　　(1)腎病綜合征且無(wú)高危因素：對(duì)于這類中等程度蛋白尿且無(wú)強(qiáng)烈免疫抑制治療指征者治療方案有：

　?、傺芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：ACEI不僅可以減少蛋白尿，亦可減緩腎小球硬化的發(fā)生、發(fā)展。治療同時(shí)注意控制蛋白質(zhì)攝入，則可加強(qiáng)ACEI的療效。

　?、贖MG-CoA還原酶抑制劑：此類藥物能有效降低低密度脂蛋白膽固醇水平，但對(duì)Lp(a)的影響較小。大劑量煙酸則有效降低Lp(a)濃度。

　?、郾匾獣r(shí)使用利尿藥。

　?、芷渌x擇尚有：A.潑尼松：隔天潑尼松100～150mg持續(xù)8周，然后在3個(gè)月以內(nèi)逐步減量。如減量期間病情反復(fù)則將其加至初始劑量，其后再減量。B.潑尼松與苯丁酸氮芥隔月使用，共6個(gè)月：具體方法是第1，3，5個(gè)月先以甲潑尼龍1.0g/d靜滴，連續(xù)3天;后27天給予甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)。第2，4，6個(gè)月苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，連續(xù)30天。這一方法的短期效果比潑尼松單用好，但長(zhǎng)期效果不明顯。

　?、輰?shí)驗(yàn)性治療：可靜脈滴注IgG。

　　(2)腎病綜合征合并高危因素(且GFR≥50ml/min)：推薦方法為糖皮質(zhì)激素與苯丁酸氮芥隔天使用，方法見(jiàn)上。對(duì)于老年人苯丁酸氮芥宜減半量，每天0.1mg/kg。此法可以延緩腎功能惡化的進(jìn)展，然而一些病人無(wú)法耐受，其中斷治療的原因有消化性潰瘍、骨髓抑制、性腺毒性、肝功能損害等。

　　其他選擇：①環(huán)磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d)連續(xù)6～12個(gè)月，加潑尼松隔天1mg/kg，共8周，其后潑尼松減至隔天0.25mg/kg。②環(huán)孢素(CsA)3～5mg/kg，共12個(gè)月。

　　(3)腎病綜合征合并高危因素(GFR<50ml/min)：推薦方法：①常規(guī)使用HMG-CoA還原酶抑制藥ACEI，加環(huán)磷酰胺(CTX)1.5mg/(kg·d)持續(xù)1～2年及潑尼松(隔天1mg/kg，共8周，后減量至隔天0.25mg/kg持續(xù)到療程結(jié)束)。②潑尼松與苯丁酸氮芥隔月療法，共6個(gè)月。其中第1，3，5個(gè)月先以甲潑尼龍0.5～1g/d，靜滴3天，后27天給予甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)。第2，4，6個(gè)月給予苯丁酸氮芥0.12mg/(kg·d)，共30天。③甲潑尼龍每天1g，靜滴3～5天，后改為隔天潑尼松1mg/kg，共4周，再逐步減量;亦可同時(shí)加用環(huán)磷酰胺(CTX)1mg/(kg·d)或硫唑嘌呤。

　　綜上所述，對(duì)原發(fā)性膜性腎病的NS患者不應(yīng)單用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行初始治療。對(duì)于無(wú)NS的原發(fā)性膜性腎病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療也不合理。其次，許多原發(fā)性膜性腎病NS患者可自發(fā)性緩解，甚至40%的患者達(dá)到完全緩解，通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間，這意味著對(duì)所有(即使是NS)的患者并不需要常規(guī)應(yīng)用細(xì)胞毒藥物治療。然而細(xì)胞毒藥物在提高NS緩解率及延緩腎功能衰竭方面均有長(zhǎng)期療效。但細(xì)胞毒藥物治療應(yīng)主要給予臨床上有腎功能惡化的高危患者，如男性、腎功能不全、高血壓、嚴(yán)重而持續(xù)的NS或組織學(xué)呈現(xiàn)嚴(yán)重的小管間質(zhì)病變等。研究資料顯示苯丁酸氮芥并不優(yōu)于環(huán)磷酰胺，二者都有短期或長(zhǎng)期的毒性作用。據(jù)報(bào)道，早期治療即應(yīng)用環(huán)磷酰胺，數(shù)年后膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)明顯增高，而隔天應(yīng)用苯丁酸氮芥毒性相對(duì)較小。口服苯丁酸氮芥較靜脈用環(huán)磷酰胺更有效。環(huán)孢素治療嚴(yán)重和(或)長(zhǎng)期高危腎病患者有效，選擇環(huán)孢素治療膜性腎病，可避免細(xì)胞毒藥物的長(zhǎng)期毒性。

　　預(yù)后

　　目前認(rèn)為MN臨床自發(fā)緩解率為22%～28.5%。回顧大量臨床資料，對(duì)治療或未治療的膜性腎病患者，10年總體存活率約為83%和88%，若不考慮以往治療，NS患者10年存活率為70%。大部分患者為輕中度蛋白尿，病程呈良性經(jīng)過(guò)。對(duì)于MN的預(yù)后諸家看法不一，但多數(shù)認(rèn)為婦女、兒童、青年以及繼發(fā)性(藥物)膜性腎病患者預(yù)后較好。男性、老年發(fā)病、大量蛋白尿(>10g/d)、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重高脂血癥、早期出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎臟病理改變呈較高分期(如Ⅲ期、Ⅳ期)、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化均提示預(yù)后不良。而尿蛋白少于3.5g/d，或發(fā)病前3年中腎功能正常的患者預(yù)后較好。