食管平滑肌瘤的治療方法
食管平滑肌瘤是起源于食管平滑肌的良性腫瘤，那么，患上這種疾病后該怎么辦呢?接下來，學(xué)習(xí)啦小編就和大家分享食管平滑肌瘤的治療方法，希望對各位有幫助!
食管平滑肌瘤的治療方法
1.手術(shù)治療
食管平滑肌瘤雖為良性，但有惡變傾向，且腫瘤長期生長可壓迫周圍臟器而帶來一系列并發(fā)癥。因此一旦確診，特別是瘤體較大、癥狀明顯者均應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)切口選擇取決于腫瘤部位，食管中上段腫瘤多取右胸切口，食管下段及多發(fā)病變則應(yīng)左胸切口。如息肉狀平滑肌瘤蒂部在頸部，可經(jīng)頸部切口摘除;上胸段平滑肌瘤應(yīng)用右側(cè)后外或前外開胸切口;中、下段病變應(yīng)視病變所在的壁而決定右或左側(cè)開胸切口。切開食管肌層后，由于腫瘤有包膜，故剝離很容易，但是應(yīng)小心避免破損食管黏膜，尤其在剝離陷入肌瘤的結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)相鄰部形成的“溝”或“谷”底的黏膜褶時。腫瘤摘除后應(yīng)仔細(xì)檢查有無黏膜破損，可通過經(jīng)胃管注氣后將食管浸泡在水中檢測。如有破損應(yīng)妥善修補(bǔ)，若肌肉缺損面在3～4cm以下者，可用附近縱隔胸膜縫合加固，超過此范圍者可根據(jù)情況用大網(wǎng)膜、帶蒂膈肌瓣移植或胃壁等方法加固。當(dāng)腫瘤體積大，擠壓相鄰的縱隔臟器及胸膜腔時，剝除有困難，或包繞食管全周(通常發(fā)生于食管賁門交界部)，且有表淺潰瘍時，或者下段巨大平滑肌瘤向下延伸超過賁門入胃時，或在剝除術(shù)中黏膜破損過多，無法滿意修復(fù)時，或合并食管癌時，均可行食管部分切除和食管胃吻合術(shù)。摘除術(shù)比較安全，手術(shù)死亡率1%～2%。術(shù)后尚未見復(fù)發(fā)的報道，切除術(shù)死亡率2.6%～10%。
(1)手術(shù)方式：
①黏膜外腫瘤摘除加肌層修補(bǔ)術(shù)：該術(shù)式適用于瘤體較小、腫瘤與黏膜無粘連者，是公認(rèn)的理想術(shù)式，即進(jìn)胸后游離腫瘤所在部位的一段局部食管，再縱行剖開腫瘤處的食管肌層與腫瘤包膜，在黏膜外完整摘除腫瘤，之后間斷縫合肌層切口。
?、陔娨曄滦厍荤R黏膜外腫瘤摘除術(shù)：對診斷明確的食管平滑肌瘤，也可經(jīng)電視胸腔鏡摘除。據(jù)認(rèn)為良性平滑肌瘤大小在5cm×5cm×5cm左右者均可經(jīng)電視胸腔鏡摘除。術(shù)中輔以電視食管鏡監(jiān)測黏膜有無破損，同時通過內(nèi)鏡充氣協(xié)助胸內(nèi)解剖游離平滑肌瘤。適用于瘤體小、腫瘤與黏膜無粘連且胸腔亦無粘連者。優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)操作有一定難度。
③食管部分切除術(shù)：有些作者認(rèn)為，對腫瘤較大，呈環(huán)形生長并與食管黏膜有嚴(yán)重粘連者以及術(shù)中食管黏膜損傷較重、修補(bǔ)有困難者，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，施行食管部分切除術(shù)。腫瘤有惡變者，也需要施行食管部分切除術(shù)。
?、芪甘彻懿糠智谐g(shù)：巨大的食管平滑肌瘤常見于食管下段，并能延伸到賁門或胃，與胃黏膜形成嚴(yán)重粘連，局部胃黏膜有潰瘍，需行胃食管部分切除術(shù)。據(jù)Seremitis等于1976年對838例食管平滑肌瘤的分析，約10%的病例需要施行胃食管部分切除及消化道重建術(shù)。其主要
手術(shù)適應(yīng)證為：
A.某些多發(fā)性食管平滑肌瘤或腫瘤發(fā)生惡變者;
B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者;
C.腫瘤累及食管-胃結(jié)合部，施行單純黏膜外腫瘤摘除術(shù)有困難者;
D.腫瘤與食管黏膜形成致密粘連，無法從黏膜外分離并摘除腫瘤的病例。
食管、胃部切除和重建術(shù)適用于瘤體大且不規(guī)則，并與黏膜嚴(yán)重粘連不易分離者，某些多發(fā)性平滑肌瘤不易全部摘除者及疑有惡變術(shù)中又不能排除惡變可能者。
(2)手術(shù)方法：
?、偈中g(shù)切口：食管中上段平滑肌瘤，可以采用右胸前外側(cè)切口，即病人取仰臥位，右側(cè)背部墊高300°，經(jīng)右胸第三或第四肋間進(jìn)胸，可以獲得滿意的手術(shù)顯露。若選擇后外側(cè)剖胸切口，還要考慮到腫瘤位于食管的哪一側(cè)。食管下段平滑肌瘤，病人應(yīng)取右側(cè)臥位，經(jīng)左胸后外側(cè)切口第6或第7肋間進(jìn)胸。準(zhǔn)備施行胃食管部分切除及胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)者，應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)的左側(cè)剖胸切口。頸段食管的平滑肌瘤，病人應(yīng)取仰臥位，經(jīng)左(右)胸鎖乳突肌前斜切口顯露頸段食管，切除腫瘤。
?、谡[瘤：進(jìn)胸后，根據(jù)腫瘤的部位和大小沿食管床縱行剪開縱隔胸膜，鈍性游離出腫瘤段食管，用一紗布條將該段食管提起，用手指觸診腫瘤與食管腔內(nèi)的胃管，明確和食管腔(黏膜)的關(guān)系以及腫瘤在食管壁內(nèi)的活動度，以避免在切開食管肌層和摘除腫瘤時誤傷食管黏膜大部分病變處的食管肌層由于腫瘤的長期擠壓，局部的肌層變薄，肌纖維疏松。沿食管縱軸適當(dāng)轉(zhuǎn)動食管，使腫瘤盡可能直接暴露在手術(shù)野中并遠(yuǎn)離食管腔，在腫瘤兩側(cè)的食管肌層各縫置一根牽引線，之后縱行切開腫瘤表面的食管外膜與肌層，即顯露出瓷白色的平滑腫瘤。使用銳性和鈍性分離緊靠瘤體進(jìn)行分離。必要時，用4號或7號絲線貫穿瘤體縫合1～2針用以牽引，便于游離食管;將腫瘤表現(xiàn)的食管肌層纖維、黏膜下層、黏膜層以及腫瘤包膜全部完整分開后，便能完整摘除腫瘤。
在游離腫瘤時，可用左手食指和拇指捏住食管和腫瘤，將腫瘤從食管壁內(nèi)向肌層切口處輕輕擠壓，使腫瘤與周圍組織的界限更為清楚，游離更為容易。食管平滑肌瘤表面常凹凸不平，有時與黏膜下層的粘連較為緊密，分離時動作要輕柔，粘連嚴(yán)重之外盡量用銳性分離法，以免損傷食管黏膜。
將腫瘤從食管肌層內(nèi)摘除后，如懷疑食管黏膜可能有損傷，可將胃管尖端從胃腔內(nèi)向上拔并放置在食管腔內(nèi)相當(dāng)于瘤床的水平，再用手指壓迫食管創(chuàng)面的上、下兩端，手術(shù)野內(nèi)注入生理鹽水。之后。從胃管內(nèi)注入空氣50～100ml，同時仔細(xì)觀察。如注入空氣后發(fā)現(xiàn)瘤床部位的食管黏膜不膨出并有氣泡從食管腔內(nèi)向外逸出，即證明瘤床黏膜有損傷，在確認(rèn)損傷部位后吸除手術(shù)野內(nèi)的生理鹽水，在食管黏膜破損處用小圓針細(xì)絲線或5-0可吸收縫線進(jìn)行縫合修補(bǔ)。
如果腫瘤很大，與食管黏膜粘連嚴(yán)重，在切除腫瘤的同時可縱行切除一條與腫瘤粘連而無法游離的食管黏膜，之后再縱行縫合修補(bǔ)瘤床的黏膜缺損處。食管黏膜的彈性及伸縮性較好，切除腫瘤后縱行縫合其黏膜切口，不會造成食管腔狹窄。
?、劭p合修補(bǔ)食管肌層切口或肌層缺損區(qū)：摘除腫瘤后，采用間斷縫合法縫合修補(bǔ)食管壁肌層切口，縫合不宜過密。如果摘除腫瘤之后瘤床有較大的肌層組織缺損(黏膜裸區(qū))，可用帶蒂膈肌瓣、胸膜瓣、網(wǎng)膜、肋間肌或心包片覆蓋加固，以預(yù)防瘤床肌層缺損較大而引起并發(fā)癥。一般而言，摘除食管平滑肌瘤后食管黏膜裸區(qū)不加修補(bǔ)，并不造成裸區(qū)黏膜發(fā)生壞死。Moor 和Bounous(1959)用兩組動物做實驗：實驗組(修補(bǔ)組)在手術(shù)切除大小為3.5cm×2.5cm的食管肌層后造成的黏膜裸區(qū)用尼龍網(wǎng)(nylon mesh)進(jìn)行修補(bǔ)，對照組的黏膜裸區(qū)不做任何修補(bǔ)。術(shù)后1～6個月對兩組動物進(jìn)行復(fù)查，二者的食管手術(shù)區(qū)未見差異。據(jù)我們自己的臨床經(jīng)驗，遇到術(shù)中食管黏膜有損傷的病例，在修補(bǔ)黏膜裂口后再縫合肌層切口或用帶蒂膈肌瓣覆蓋加固，對預(yù)防術(shù)后食管黏膜裂口瘺具有重要意義。Nissen(1949)報道1例食管平滑肌瘤病人在摘除腫瘤后局部形成一長約10cm的黏膜管(tube of mucose)，使用帶蒂的肺組織瓣加以修補(bǔ)，術(shù)后病人未發(fā)生并發(fā)癥。
食管平滑肌瘤的預(yù)防方法
診斷平滑肌瘤時，必須考慮到食管惡性腫瘤的可能性以予鑒別排除， 食管鏡檢查時切忌行粘膜活檢，以免造成損傷及粘膜與腫瘤發(fā)生粘連，有礙于以后的手術(shù)摘除， 手術(shù)宜選用效果好，創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少粘膜外腫瘤摘除術(shù)，不應(yīng)輕率行食管部分切除術(shù)。
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