治療脊髓損傷最好的方法(2)
治療脊髓損傷最好的方法
脊髓損傷的臨床表現(xiàn)
1.脊髓震蕩與脊髓休克
(1)脊髓震蕩 脊髓損傷后出現(xiàn)短暫性功能抑制狀態(tài)。大體病理無(wú)明顯器質(zhì)性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維未見(jiàn)破壞現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為受傷后損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至兩天，脊髓功能即開(kāi)始恢復(fù)，且日后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。
(2)脊髓休克 脊髓遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷和病理?yè)p害時(shí)即可發(fā)生功能的暫時(shí)性完全抑制，臨床表現(xiàn)以遲緩性癱瘓為特征，各種脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均喪失。其全身性改變，主要可有低血壓或心排出量降低，心動(dòng)過(guò)緩，體溫降低及呼吸功能障礙等。
脊髓休克在傷后立即發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周。兒童一般持續(xù)3～4天，成人多為3～6周。脊髓損傷部位越低，其持續(xù)時(shí)間越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小時(shí)。出現(xiàn)球海綿體反射或肛門(mén)反射或足底跖反射是脊髓休克結(jié)束的標(biāo)記。脊髓休克期結(jié)束后，如果損傷平面以下仍然無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，說(shuō)明是完全性脊髓損傷。
2.脊髓損傷的縱向定位
從運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和植物神經(jīng)功能障礙的平面來(lái)判斷損傷的節(jié)段。
(1)頸脊髓損傷
1)第一、二脊髓損傷 患者多數(shù)立即死亡，能到醫(yī)院就診者只有下列神經(jīng)病學(xué)改變：①運(yùn)動(dòng)改變 第一、二頸神經(jīng)發(fā)出纖維支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，當(dāng)其受傷時(shí)，會(huì)影響這些肌肉功能。②感覺(jué)改變 第一、二頸神經(jīng)的前支參與構(gòu)成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)。當(dāng)寰樞推骨折、脫位、齒狀突骨折時(shí)，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有局部痛覺(jué)過(guò)敏或減退。
2)第三頸脊髓損傷 該部位的脊髓支配膈肌及肋間肌，損傷后不能進(jìn)行自主呼吸，傷員多于受傷后立即死亡。常見(jiàn)的損傷原因?yàn)榻g刑骨折，即第二至第三頸椎脫位，第二頸椎雙側(cè)椎弓骨折。這種骨折脫位亦可因上部頸椎于過(guò)伸位受傷引起。
3)第四頸脊髓損傷 ①運(yùn)動(dòng)改變 患者為完全性四肢癱瘓。膈肌受第三至第五頸神經(jīng)支配，第四頸脊髓節(jié)段損傷后，創(chuàng)傷性反應(yīng)也往往波及到第三頸神經(jīng)，故患者的自主呼吸喪失。創(chuàng)傷性反應(yīng)消退后，膈肌機(jī)能可望恢復(fù)而行自主呼吸，但呼吸仍較微弱。②感覺(jué)改變 鎖骨平面以下的感覺(jué)消失，其他如括約肌功能、性機(jī)能、血管運(yùn)動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)機(jī)能等均消失。
4)第五頸脊髓損傷 損傷早期因第四至五頸脊髓受到創(chuàng)傷性水腫的影響，患者膈肌功能很差，加之創(chuàng)傷后患者發(fā)生腸脹氣等更會(huì)加重呼吸困難。①運(yùn)動(dòng)改變 雙上肢完全無(wú)自主活動(dòng)而放置于身體兩側(cè);肩部則因有提肩胛肌、斜方肌的牽拉而能聳肩。②感覺(jué)改變 患者除頸部及上臂前方一個(gè)三角區(qū)以外，所有感覺(jué)全部消失。③反射改變 患者除肱二頭肌腱反射明顯減弱或消失外，其余腱反射全部消失。
5)第六頸脊髓損傷 患者由于脊髓創(chuàng)傷性反應(yīng)及腸脹氣的影響，呼吸功能可受到明顯干擾。①運(yùn)動(dòng)改變 胸大肌、背闊肌、肩胛下肌、三頭肌癱瘓，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二頭肌仍可收縮，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在頭部附近。橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌呈下遠(yuǎn)動(dòng)單位性損害，而第六頸脊髓節(jié)段以下的神經(jīng)所支配的手指、軀干及下肢肌肉均呈癱瘓狀態(tài)。②感覺(jué)感變 上肢的感覺(jué)，除上臂外側(cè)、前臂背外側(cè)的一部分以外，上肢其余部分均有感覺(jué)缺失現(xiàn)象。③反射改變 肱二頭肌、肱橈肌反射均正常，肱三頭肌反射消失。
6)第七頸脊髓損傷 傷后膈神經(jīng)機(jī)能正常，患者腹式呼吸。①遠(yuǎn)動(dòng)改變 上肢輕度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向橈側(cè)偏位。伸指總肌肌力減弱，其中以伸示指肌的肌力減弱尤為明顯;旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、屈指深肌、屈指淺肌、屈拇長(zhǎng)肌均顯力弱，故手呈半握狀態(tài)。肱二頭肌肌力正常。②感覺(jué)改變 軀干、下肢、上臂、前臂內(nèi)側(cè)、手的尺側(cè)3個(gè)手指、有時(shí)示指有感覺(jué)障礙。③反射改變 肱二頭肌反射、橈骨膜反射均存在，三頭肌反射消失或減退。
7)第八頸脊髓損傷 患者可見(jiàn)有單側(cè)的或雙側(cè)Horner氏征;由臥位改為直立位時(shí)，可出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)障礙，即位置性低血壓，經(jīng)過(guò)鍛煉以后，此種現(xiàn)象可消失。①運(yùn)動(dòng)改變 屈拇長(zhǎng)肌、伸拇短肌、骨間肌、蚓狀肌、對(duì)掌肌、對(duì)指肌肌力減弱或消失;外展拇短肌完全癱瘓而呈爪形手。②感覺(jué)改變 感覺(jué)障礙范圍包括4—5指、小魚(yú)際及前臂內(nèi)側(cè)、軀干及下肢。③反射改變 三頭肌反射及腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射有障礙。
8)第一胸脊髓損傷 Horner氏征陽(yáng)性，面部、頸部、上臂不出汗。①遠(yuǎn)動(dòng)改變 拇收肌、骨間肌、蚓狀肌部分癱瘓，拇展短肌完全無(wú)功能，肋間肌及下肢癱瘓。②感覺(jué)改變 感覺(jué)障礙發(fā)生在上臂遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、前臂之內(nèi)側(cè)、軀干及下肢。③反射改變 上肢無(wú)反射改變，腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射有障礙。
(2)胸髓損傷 僅影響部分肋間肌，對(duì)呼吸功能影響不大，交感神經(jīng)障礙的平面也相應(yīng)下降，體溫失調(diào)也較輕微。主要表現(xiàn)為軀干下半部與兩下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，以及相應(yīng)部位的感覺(jué)障礙和大小便功能紊亂。
1)上胸段(第二至第五)脊髓損傷 患者仍可呈腹式呼吸。損傷平面越低，對(duì)肋間肌的影響越小，呼吸功能就越好，除有截癱及括約肌失控癥狀以外，尚有血管運(yùn)動(dòng)障礙，患者坐起時(shí)常因位置性低血壓而出現(xiàn)暈厥。①運(yùn)動(dòng)改變 損傷平面以下的肋間肌、腹肌、軀干及下肢麻痹，呈截癱狀。②感覺(jué)改變損傷平面以下感覺(jué)消失。③反射改變 腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射發(fā)生障礙。
2)下胸段(第六至第十二)脊髓損傷 ①運(yùn)動(dòng)改變 在第六至第九胸脊髓受傷時(shí)，上段腹直肌的神經(jīng)支配未受損害，具有收縮功能，而中段的和下段的腹直肌則喪失收縮功能。在第十胸脊髓節(jié)段以下?lián)p傷時(shí)，由于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌下部的肌纖維癱瘓，患者咳嗽時(shí)腹壓增高，下腹部向外膨出。下肢呈截癱狀態(tài)。②感覺(jué)改變 第六胸脊髓受傷時(shí)為劍突水平，第七、第八胸脊髓為肋下，第九胸脊髓為上腹部，第十胸脊髓平臍，第十一胸脊髓為下腹部，第十二胸脊髓為腹股溝。③反射改變 上、中、下腹壁反射中樞分別為胸7-8、胸9-10、胸11-12節(jié)段。
(3)腰髓及腰膨大損傷
1)第一腰脊髓損傷 ①運(yùn)動(dòng)改變 腰部肌肉力量減弱;下肢肌肉癱瘓，其中包括提睪肌、髂腰肌、縫匠肌以及髖關(guān)節(jié)的外展肌;膀胱、直腸的括約肌不能自主控制。②感覺(jué)改變 整個(gè)下肢、腹股溝、臀部及會(huì)陰部均有感覺(jué)障礙。③反射改變 提睪反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。
2)第二腰脊髓損傷①運(yùn)動(dòng)改變 髂腰肌及縫匠肌肌力減弱，股薄肌隱約可見(jiàn)有收縮，下肢其余肌肉癱瘓。肛門(mén)、直腸括約肌失控。②感覺(jué)改變 除大腿上1/3感覺(jué)改變以外，整個(gè)下肢及會(huì)陰部鞍區(qū)均有感覺(jué)缺失。③反射改變 提睪反射、腹壁反射陽(yáng)性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障礙。
3)第三腰脊髓損傷①運(yùn)動(dòng)改變 下肢呈外旋畸形;股直肌力弱導(dǎo)致伸膝力量弱，膝關(guān)節(jié)以下肌肉癱瘓。②感覺(jué)改變 大腿中下1/3交界處平面以下及鞍區(qū)感覺(jué)缺失。③反射改變 膝腱反射消失或明顯減退，跟腱反射及跖屈反射陰性，提睪反射可引出.
(4)第四腰脊髓損傷 ①運(yùn)動(dòng)改變 患者可勉強(qiáng)站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步態(tài)不穩(wěn)，極似先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者的鴨步，上樓困難;足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和內(nèi)翻功能存在;膀胱括約肌和直腸括約肌沒(méi)有功能。②感覺(jué)改變 鞍區(qū)及小腿以下感覺(jué)缺失。③反射改變 膝腱反射消失或減弱。
(5)第五腰脊髓損傷①運(yùn)動(dòng)改變 因髂腰肌及內(nèi)收肌沒(méi)有拮抗肌，故患者髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形，嚴(yán)重者可脫位。又由于股二頭肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或癱瘓，可出現(xiàn)膝過(guò)伸畸形或者膝反弓彎曲畸形。此外，由于闊筋膜張肌及臀中肌力弱，患者行走時(shí)呈搖擺步態(tài)。脛前肌及脛后肌力量較強(qiáng)而腓骨肌、小腿三頭肌癱瘓，可導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足。括約肌失控。②感覺(jué)改變 足背、小腿外側(cè)及偏后方、鞍區(qū)感覺(jué)缺失。③反射改變 膝腱反射正常，跟腱反射消失。
(6)第一骶脊髓損傷 ①運(yùn)動(dòng)改變 小腿三頭肌及屈趾肌癱瘓而伸肌有力;大腿的股二頭肌癱瘓或有少許肌力;半腱肌、半膜肌肌力減弱;膀胱括約肌及直腸括約肌仍無(wú)功能。②感覺(jué)改變 跖面、足外側(cè)、小腿外側(cè)、大腿后側(cè)及鞍區(qū)感覺(jué)減退。③反射改變 膝腱反射存在，跟腱反射消失。
(7)第二骶脊髓損傷 ①運(yùn)動(dòng)改變 屈趾長(zhǎng)肌及足部小肌肉癱瘓，患者不能用足尖站立。由于足之內(nèi)在小肌肉癱瘓，足趾呈爪狀。括約肌失控。②感覺(jué)改變 小腿后上方及大路后外側(cè)，足之跖面及鞍區(qū)感覺(jué)缺失。③反射改變 跟腱反射可能減弱。
(8)脊髓圓錐損傷 骶髓3-5和尾節(jié)稱(chēng)脊髓圓錐。損傷后，會(huì)陰部皮膚感覺(jué)減退或消失，呈馬鞍狀分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成無(wú)張力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性機(jī)能障礙。肛門(mén)反射和球海綿體反射消失。腰膨大在圓錐以上，故下肢功能無(wú)影響。
3.橫向定位(脊髓不全性損傷)
(1)中央性脊髓損傷綜合征 這是最常見(jiàn)的不全損傷，癥狀特點(diǎn)為：上肢與下肢的癱瘓程度不一，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷。在損傷節(jié)段平面以下，可有感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退;也可能人觸覺(jué)障礙及深感覺(jué)障礙。有的出現(xiàn)膀胱功能障礙。其恢復(fù)過(guò)程是：下肢運(yùn)動(dòng)功能首先恢復(fù)，膀胱功能次之，最后為上肢運(yùn)動(dòng)功能，而以手指功能恢復(fù)最慢。感覺(jué)的恢復(fù)則沒(méi)有一定順序。
(2)脊髓半切綜合征 也稱(chēng)Brown-Sequard綜合征，損傷水平以下，同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)癱瘓和深感覺(jué)障礙，而對(duì)側(cè)痛覺(jué)和溫度覺(jué)障礙，但觸覺(jué)功能無(wú)影響。由于一側(cè)骶神經(jīng)尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節(jié)段受傷，同側(cè)顏面、頭頸部可有血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)征象和Horner綜合征，即瞳孔縮小、瞼裂變窄和眼球內(nèi)陷。此種單側(cè)脊髓的橫貫性損害綜合征好發(fā)于胸段，而腰段及骶段則很少見(jiàn)。
(3)前側(cè)脊髓綜合征 可由脊髓前側(cè)被骨片或椎間盤(pán)壓迫所致，也可由中央動(dòng)脈分支的損傷或被壓所致。脊髓灰質(zhì)對(duì)缺血比白質(zhì)敏感，在損傷、壓迫或缺血條件下，前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞較易發(fā)生選擇性損傷。它好發(fā)于頸髓下段和胸髓上段。在頸髓，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓，在損傷節(jié)段平面以下的痛覺(jué)、溫覺(jué)減退而位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)正常，會(huì)陰部和下肢仍保留深感覺(jué)和位置覺(jué)。在不全損傷中，其預(yù)后最壞。
(4)脊髓后方損傷綜合征 多見(jiàn)于頸椎于過(guò)伸位受傷者，系脊髓的后部結(jié)構(gòu)受到輕度挫傷所致。脊髓的后角與脊神經(jīng)的后根亦可受累，其臨床癥狀以感覺(jué)喪失為主，亦可表現(xiàn)為神經(jīng)刺激癥狀，即在損傷節(jié)段平面以下有對(duì)稱(chēng)性頸部、上肢與軀干的疼痛和燒灼感。
(5)馬尾—圓錐損傷綜合征 由馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷所致，主要病因是胸腰結(jié)合段或其下方脊柱的嚴(yán)重?fù)p傷。臨床特點(diǎn)：①支配區(qū)肌肉下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓;②因神經(jīng)纖維排列緊密，故損傷后其支配區(qū)所有感覺(jué)喪失;③骶部反射部分或全部喪失，膀胱和直腸呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，因括約肌張力降低，出現(xiàn)大小便失禁。馬尾損傷程度輕時(shí)可和其他周?chē)窠?jīng)一樣再生，甚至完全恢復(fù).但損傷重或完全斷裂則不易自愈。
4.神經(jīng)功能分級(jí)
(1)Frankel分級(jí) 1969年由Frankel提出將損傷平面以下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)存留情況分為五個(gè)級(jí)別，該方法對(duì)脊髓損傷的程度進(jìn)行了粗略的分級(jí)，對(duì)脊髓損傷的評(píng)定有較大的實(shí)用價(jià)值，但對(duì)脊髓圓椎和馬尾損傷的評(píng)定有其一定缺陷，缺乏反射和括約肌功能判斷，尤其是對(duì)膀胱、直腸括約肌功能狀況表達(dá)不夠清楚。
(2)國(guó)際脊髓損傷神經(jīng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 1982年美同脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)提出了新的脊髓損傷神經(jīng)分類(lèi)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將脊髓損傷量化，便于統(tǒng)計(jì)和比較。1997年ASIA對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了進(jìn)一步修訂，使之更加完善。該方法包括損傷水平和損傷程度。
1)脊髓損傷水平 ①感覺(jué)水平檢查及評(píng)定 指脊髓損傷后保持正常感覺(jué)功能(痛覺(jué)、觸覺(jué))的最低脊髓節(jié)段，左右可以不同。檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)的關(guān)鍵點(diǎn)，在每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分(0為缺失;1為障礙;2為正常。不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí))。檢查結(jié)果每個(gè)皮區(qū)感覺(jué)有四種狀況，即右側(cè)針刺覺(jué)、右側(cè)輕觸覺(jué)、左側(cè)針刺覺(jué)、左側(cè)輕觸覺(jué)。把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加，即產(chǎn)生兩個(gè)總的感覺(jué)評(píng)分，即針刺覺(jué)評(píng)分和輕觸覺(jué)評(píng)分，用感覺(jué)評(píng)分表示感覺(jué)功能的變化。正常感覺(jué)功能總評(píng)分為224分。②運(yùn)動(dòng)水平的檢查評(píng)定 指脊髓損傷后保持正常運(yùn)動(dòng)功能(肌力3級(jí)以上)的最低脊髓節(jié)段，左右可以不同。檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳?，各肌肉的肌力均使?-5臨床分級(jí)法。這些肌肉與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥位檢查(在脊髓損傷時(shí)其他體位常常禁忌)。按檢查結(jié)果將兩側(cè)肌節(jié)的評(píng)分集中，得出總的運(yùn)動(dòng)評(píng)分，用這一評(píng)分表示運(yùn)動(dòng)功能的變化。正常運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為100分。③括約肌功能及反射檢查 包括肛門(mén)指檢、肛門(mén)反射、尿道球海綿體反射，測(cè)試肛門(mén)外括約肌。該檢查用于判定脊髓是完全性還是不完全性損傷。
2)脊髓損傷程度 鞍區(qū)皮膚感覺(jué)的檢查應(yīng)環(huán)繞肛門(mén)皮膚黏膜交界區(qū)各個(gè)方向均仔細(xì)檢查，任何觸覺(jué)或痛覺(jué)的殘存均應(yīng)診斷為不完全性損傷。臨床醫(yī)生需行肛門(mén)指檢后才能作出完全性脊髓損傷的診斷，肛門(mén)指檢應(yīng)注意肛門(mén)深感覺(jué)有無(wú)和外括約肌有無(wú)自主收縮。脊髓休克期確定完全性脊髓損傷是不可能的。即使說(shuō)脊髓休克期已結(jié)束，仍須對(duì)骶區(qū)功能仔細(xì)檢查后才能確定脊髓損傷完全與否。
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