海口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法
?？谑行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法
新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)重要的國(guó)家惠農(nóng)政策自2003年試點(diǎn)實(shí)施以來(lái)，在全國(guó)范圍內(nèi)取得了很大的成績(jī)。下文是?？谑行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法，歡迎閱讀!
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第一章 總則
第一條 為提高我市農(nóng)民的健康水平，切實(shí)解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕17號(hào))、海南省人民政府辦公廳《關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》(瓊府辦〔2008〕55號(hào))及海南省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室、海南省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案調(diào)整工作的通知》(瓊農(nóng)合〔2009〕1號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施辦法。
第二條 本辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，互助共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
第三條 新農(nóng)合遵循的原則是：政府組織引導(dǎo)，群眾自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌;多方籌資，以收定支，收支平衡,略有節(jié)余;統(tǒng)籌安排，嚴(yán)格監(jiān)管，確?；疬\(yùn)行安全;報(bào)銷及時(shí)兌現(xiàn)，接受社會(huì)監(jiān)督;做好與各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，整體推進(jìn)。
第四條 凡本市農(nóng)業(yè)戶籍的居民，以戶為單位，均可參加。
第五條 參加新農(nóng)合的農(nóng)民(簡(jiǎn)稱參合農(nóng)民)，享有按規(guī)定要求的服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償及對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利;有按時(shí)繳納新農(nóng)合資金和遵守新農(nóng)合各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。
第六條 實(shí)行每年一次性繳費(fèi)制度，保障期為一年。
第七條 成立市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)(簡(jiǎn)稱市合管委)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施本辦法。市合管委下設(shè)辦公室，簡(jiǎn)稱市合管辦，掛靠市衛(wèi)生局。市衛(wèi)生局為新農(nóng)合的行政主管部門，市合管辦為新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各區(qū)政府和市衛(wèi)生、宣傳、監(jiān)察、發(fā)展與改革、民政、財(cái)政、人事勞動(dòng)保障、農(nóng)業(yè)、審計(jì)、殘聯(lián)、計(jì)生、藥監(jiān)等部門根據(jù)各自職責(zé)，協(xié)調(diào)做好新農(nóng)合的實(shí)施工作。各區(qū)、各鎮(zhèn)也要成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的新農(nóng)合實(shí)施工作。
第二章 基金的籌集與管理
第八條 建立新農(nóng)合基金。新農(nóng)合基金設(shè)置統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。
新農(nóng)合基金實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，集體適當(dāng)扶持，中央、省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助的籌資機(jī)制。鼓勵(lì)、倡導(dǎo)集體經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人扶持資助新農(nóng)合。
第九條 籌資時(shí)間
農(nóng)民以戶為單位實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。每年的籌資時(shí)間定為7-9月，農(nóng)民交納參合資金后，從次年元月1日起至12月31日享受新農(nóng)合待遇。
第十條 籌資標(biāo)準(zhǔn)
參合農(nóng)民每人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為130元。
第十一條 資金來(lái)源及籌資水平
新農(nóng)合基金包括個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助和基金利息等。
(一) 農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)按年人均20元收取。
(二) 中央財(cái)政按年人均補(bǔ)助40元，省財(cái)政按年人均補(bǔ)助18元，市財(cái)政按年人均補(bǔ)助32元，區(qū)財(cái)政按年人均補(bǔ)助20元。
(三) 農(nóng)村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其新農(nóng)合個(gè)人出資部分由各鎮(zhèn)民政辦統(tǒng)計(jì)上報(bào)市、區(qū)民政局、殘疾人聯(lián)合會(huì)，匯總后由市、區(qū)按50%的比例分擔(dān)，列入財(cái)政預(yù)算解決。農(nóng)村獨(dú)生子女、純二女結(jié)扎戶等符合計(jì)劃生育政策的農(nóng)戶，其父母及子女的新農(nóng)合個(gè)人出資部分由各鎮(zhèn)計(jì)生辦統(tǒng)計(jì)上報(bào)區(qū)財(cái)政局，匯總后由市、區(qū)按50%的比例分擔(dān)。
第十二條 繳費(fèi)程序
農(nóng)民以家庭為單位，持戶口簿及身份證(低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象和符合計(jì)劃生育政策對(duì)象要出具相關(guān)證件)到轄區(qū)鎮(zhèn)財(cái)政所申請(qǐng)登記和繳費(fèi)，家庭中符合參合條件的成員應(yīng)全部參合，不能選擇性參合。也可委托所在地村委會(huì)代收參合費(fèi)后，統(tǒng)一送往所轄鎮(zhèn)財(cái)政所登記和繳交。
鎮(zhèn)合管辦、財(cái)政所應(yīng)對(duì)參合人員進(jìn)行身份甄別，對(duì)符合參合條件的人員在收取其參合費(fèi)后應(yīng)出具由海南省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的“海南省政府非稅收入一般繳款書(shū)——新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收款收據(jù)”，并將收繳的基金及時(shí)存入“新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶”，同時(shí)發(fā)放《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療證》(簡(jiǎn)稱《醫(yī)療證》)。
參合農(nóng)民持《醫(yī)療證》按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受新農(nóng)合待遇。
第十三條 資金管理
新農(nóng)合基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，收支兩條線，專款專用，封閉運(yùn)行，不得擠占挪用。市合管辦要建立健全基金預(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度。市合管辦要按照“以收定支、做好計(jì)劃”的原則認(rèn)真編寫(xiě)新農(nóng)合資金年度預(yù)算，送市衛(wèi)生局、財(cái)政局審核后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。年度終末要及時(shí)編制新農(nóng)合基金年度決算，報(bào)市合管委審核，并接受市財(cái)政局、審計(jì)局的檢查和監(jiān)督。
第十四條 統(tǒng)籌方式
新農(nóng)合基金實(shí)行屬地管理，以區(qū)為單位統(tǒng)籌，單獨(dú)核算，總量控制，超支不補(bǔ)，節(jié)余轉(zhuǎn)存的辦法。
第十五條 基金的分配
新農(nóng)合基金分為：統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金兩部分。
(一) 統(tǒng)籌基金：除風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金提取額度外，剩余資金歸入統(tǒng)籌基金。主要用于參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用、門診(包括大病、慢性病)醫(yī)療費(fèi)用和孕產(chǎn)婦住院分娩等的補(bǔ)償。
(二) 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金：從統(tǒng)籌基金中按年人均5元提取，累計(jì)規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%。 主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。
第十六條 使用原則
基金使用堅(jiān)持：以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度、實(shí)行分級(jí)按固定比例補(bǔ)償?shù)脑瓌t。
第三章 新農(nóng)合待遇
第十七條 基金補(bǔ)償范圍
新農(nóng)合統(tǒng)籌基金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院費(fèi)用和定點(diǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用。具體補(bǔ)償范圍按照《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療病種目錄》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金補(bǔ)償門診治療病種目錄》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目管理規(guī)定》和《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定》等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
使用“乙類目錄”藥品與使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用按同等比例即100%進(jìn)入報(bào)銷范圍，不再自付費(fèi)用。
《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬于新農(nóng)合部分補(bǔ)償費(fèi)用的診療項(xiàng)目，新農(nóng)合基金按50%比例給予報(bào)銷。
參合農(nóng)民的一切住院費(fèi)用由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經(jīng)患者本人或其家屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，不予以補(bǔ)償。
第十八條 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，所發(fā)生的符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行以醫(yī)院分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，按分級(jí)起付線和固定比例補(bǔ)償。新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行封頂限額控制。
(一)分級(jí)起付線。住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷一級(jí)醫(yī)院實(shí)行零起付，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院600元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)跨級(jí)住院的，起付線累計(jì)計(jì)算，起付總額不超過(guò)600元。對(duì)五保戶、低保戶、特困殘疾人及醫(yī)療救助對(duì)象住院實(shí)行零起付，免收住院押金。
(二)分級(jí)費(fèi)用補(bǔ)償比例。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，所發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，即一級(jí)醫(yī)院實(shí)行分段補(bǔ)償，300元(含300元)以下費(fèi)用按60%補(bǔ)償，以上部分按85%補(bǔ)償，二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償70%，三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償55%。
參合農(nóng)民在省內(nèi)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按本市同等標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償;在省外或市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按40%比例給予補(bǔ)償。實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)總量控制，單病種醫(yī)療費(fèi)基本標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
(三)門診補(bǔ)償。參合農(nóng)民在定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診補(bǔ)償符合規(guī)定范圍內(nèi)總醫(yī)藥費(fèi)用的30%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診補(bǔ)償符合規(guī)定范圍內(nèi)總醫(yī)藥費(fèi)用的40%。
(四)封頂線。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)償限額為5萬(wàn)元。
參合農(nóng)民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次在門診就診及住院的，累計(jì)補(bǔ)償總額不能超過(guò)封頂線，住院治療過(guò)程跨年度的，以出院的時(shí)間確定結(jié)算年度。參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用必須在當(dāng)年進(jìn)行結(jié)算補(bǔ)償，最遲不能超過(guò)次年的第一季度，逾期不辦理的費(fèi)用自付。
(五)符合計(jì)劃生育政策并辦理了生育服務(wù)證的參合產(chǎn)婦，選擇自然分娩的，在一級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用全免，最高補(bǔ)償限額500元。在二級(jí)以上醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金補(bǔ)償500元。選擇剖腹產(chǎn)分娩方式的，按正常住院報(bào)銷比例給予補(bǔ)償。產(chǎn)婦在出院結(jié)算時(shí)直接給予減免。
(六)因交通事故和其他意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用及其它依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的，住院統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償;無(wú)法由特定責(zé)任人承擔(dān)的，三個(gè)月后，經(jīng)區(qū)合管辦核實(shí)后，可由住院統(tǒng)籌基金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。
(七)實(shí)行二次補(bǔ)償制度。二次補(bǔ)償是指利用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金節(jié)余，對(duì)已獲得大病統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民進(jìn)行的再次補(bǔ)償。區(qū)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌資金節(jié)余情況，制定具體的二次補(bǔ)償方案，報(bào)本轄區(qū)合管委批準(zhǔn)后，上報(bào)市合管辦備案。
第十九條 對(duì)于符合計(jì)劃生育政策并辦理了生育服務(wù)證的參合孕婦，按計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查的，一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償150元，二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償250元，三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償300元。孕婦做完最后一次檢查后，憑發(fā)票及《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》在提供產(chǎn)前檢查的定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院給予補(bǔ)償。
第二十條 將新生兒納入補(bǔ)償范圍。符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦分娩后，其嬰兒如已錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限，在本保障年度內(nèi)可享受參合人員的同等待遇，并與參合父母中一方的補(bǔ)償費(fèi)用合計(jì)計(jì)算。
第二十一條 實(shí)行保底制。
在封頂線不變的情況下，參合農(nóng)民每次住院所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償達(dá)不到實(shí)際支出費(fèi)用的35%時(shí)，按照35%的比率給予補(bǔ)償。
第二十二條 為充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，對(duì)中藥飲片及針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高10%。
第二十三條 地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費(fèi)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定報(bào)銷后，其余額再按新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。對(duì)國(guó)家防治結(jié)核病項(xiàng)目給予支持，將結(jié)核病人除抗結(jié)核桿菌藥費(fèi)以外的費(fèi)用納入新農(nóng)合慢性病補(bǔ)償范圍。
第二十四條 基金節(jié)余
統(tǒng)籌基金累計(jì)節(jié)余一般不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%(含風(fēng)險(xiǎn)基金)。
第二十五條 補(bǔ)償程序和方法
參合農(nóng)民因病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院醫(yī)藥費(fèi)用在出院時(shí)直接給予核銷。市、區(qū)合管辦定期進(jìn)行監(jiān)督、審核。
外出人員住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。憑本人有效證件、所在村級(jí)證明和當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)發(fā)票及醫(yī)藥費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件等，到所在鎮(zhèn)合管辦受理初審后，提交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院結(jié)算，后由衛(wèi)生院上報(bào)區(qū)合管辦進(jìn)行復(fù)核審批結(jié)付。
第二十六條 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金的使用由區(qū)合管辦提出申請(qǐng)，區(qū)合管委審批，并事前報(bào)市合管委備案，同意后按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，同時(shí)接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。
第二十七條 參合農(nóng)民每次在門診就醫(yī)須攜帶《醫(yī)療證》，享受新農(nóng)合的各種優(yōu)惠政策。參合農(nóng)民住院的，除攜帶《醫(yī)療證》外，還必須出示身份證或戶口簿等有效身份證明。
第二十八條 參合農(nóng)民可根據(jù)需要在本市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇就診醫(yī)院。如病情需要轉(zhuǎn)院治療的，在定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)可自主選擇上級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批和管理
第二十九條 新農(nóng)合實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店服務(wù)管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市合管辦行政主管部門審核、市新農(nóng)合管理委員會(huì)認(rèn)定，取得定點(diǎn)資格后，再與區(qū)合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。
第三十條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，按照新農(nóng)合的有關(guān)要求，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務(wù)。市合管委每年定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格，再由市合管辦繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)不符合條件的，取消其定點(diǎn)資格，中止服務(wù)協(xié)議。
第三十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病需要，要完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，對(duì)合作醫(yī)療基本用藥目錄、價(jià)格和基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要進(jìn)行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)事先征得參合農(nóng)民書(shū)面同意。未征得同意的，區(qū)合管辦有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用于補(bǔ)償參合農(nóng)民已自付的醫(yī)療費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過(guò)參合農(nóng)民本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用的15%的，應(yīng)當(dāng)取得參合農(nóng)民和區(qū)合管辦的同意。未經(jīng)同意超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)的，區(qū)合管辦有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用于補(bǔ)償參合農(nóng)民已自付的醫(yī)療費(fèi)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要因病施治，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)、合理轉(zhuǎn)診的原則，為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，不得濫開(kāi)藥、濫用大型物理檢查、開(kāi)大處方，不得隨意放寬入院指征和標(biāo)準(zhǔn)。
第三十三條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金制度。區(qū)合管辦在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付費(fèi)用時(shí)，預(yù)留5%的應(yīng)付款作為質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實(shí)結(jié)算。
第五章 合作醫(yī)療的監(jiān)督
第三十四條 成立新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金使用和管理情況的監(jiān)督工作。
第三十五條 市合管辦負(fù)責(zé)定期檢查、監(jiān)督新農(nóng)合基金的使用和管理情況,并建立舉報(bào)投訴制度。對(duì)舉報(bào)投訴，要做好詳細(xì)記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理,在15個(gè)工作日內(nèi)將調(diào)查情況通知舉報(bào)或投訴人，并向市合管委報(bào)告。
市合管辦要定期向市監(jiān)委會(huì)匯報(bào)新農(nóng)合基金的收支、使用情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。
第三十六條 實(shí)行新農(nóng)合賬目公開(kāi)制度。各區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期張榜公布新農(nóng)合基金的收支、使用情況，自覺(jué)接受群眾監(jiān)督。
第三十七條 實(shí)行新農(nóng)合基金定期審計(jì)制度，由審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第三十八條 市合管辦要建立和完善全市新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析、上報(bào)，按規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門反饋。區(qū)合管辦、鎮(zhèn)合管辦要協(xié)助建立和完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，督促信息系統(tǒng)發(fā)揮作用，對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析、上報(bào)，按規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門反饋。
第六章 考核與獎(jiǎng)懲
第三十九條 各級(jí)政府要把建立和推行新農(nóng)合制度納入農(nóng)村全面建設(shè)小康社會(huì)和現(xiàn)代化建設(shè)的指標(biāo)體系，把它作為政府的一項(xiàng)長(zhǎng)期性根本工作，并列入政府及干部政績(jī)和目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容，義不容辭地?fù)?dān)負(fù)起組織、引導(dǎo)責(zé)任。
第四十條 市政府對(duì)新農(nóng)合實(shí)施情況進(jìn)行考核，對(duì)認(rèn)真履行職責(zé)，成績(jī)突出的單位和個(gè)人，予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。
第四十一條 各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，由市合管辦責(zé)令整改，并視其情節(jié)輕重，對(duì)其責(zé)任人、直接責(zé)任人分別按有關(guān)規(guī)定給予處理，并依法追繳非法所得;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一) 工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成新農(nóng)合基金損失的;
(二) 貪污、挪用新農(nóng)合基金或索賄受賄、徇私舞弊的;
(三) 擅自批準(zhǔn)不屬新農(nóng)合報(bào)銷項(xiàng)目部分的;
(四) 擅自更改參合農(nóng)民待遇的;
(五) 截留、挪用新農(nóng)合基金的;
(六) 其他違反新農(nóng)合規(guī)定的。
第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，除由區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除一定比例的質(zhì)量保證金外，市新農(nóng)合行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一) 對(duì)新農(nóng)合工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常進(jìn)行的;
(二) 不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策的;
(三) 不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;
(四) 不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策、規(guī)定，虛開(kāi)發(fā)票，造成新農(nóng)合資金損失的;
(五) 醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的;
(六) 以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的;
(七) 違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方、假處方的;
(八) 利用工作之便，搭車開(kāi)藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的;
(九) 未征得患者本人或家屬簽名同意便實(shí)施診療行為的;
(十) 其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定行為的。
第四十三條 參合農(nóng)民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予批評(píng)教育;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一) 開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償資金的;
(二) 將本戶醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人就診的;
(三) 私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的;
(四) 將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(五) 其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
第七章 附則
第四十四條 新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和新農(nóng)合基金的實(shí)際運(yùn)行情況予以調(diào)整，需調(diào)整時(shí)，由市新農(nóng)合行政主管部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十五條 加強(qiáng)基層新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，各區(qū)應(yīng)根據(jù)基層新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的戶籍人員數(shù)量、工作量和承擔(dān)的任務(wù)等實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整人員編制。
第四十六條 市、區(qū)財(cái)政要根據(jù)新農(nóng)合工作需要，確保工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。市財(cái)政要將工作經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。 市、區(qū)財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)參合人數(shù)及工作量的增加，適當(dāng)增加工作經(jīng)費(fèi)。新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)實(shí)行專款專用，不得挪作他用。工作經(jīng)費(fèi)不得從新農(nóng)合基金中列支。
第四十七條 本辦法具體應(yīng)用中的問(wèn)題由新農(nóng)合行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。《?？谑腥嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)?？谑行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法的通知》(海府辦〔2008〕186號(hào))同時(shí)廢止。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)容
保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。
保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng))，具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。
保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報(bào)制度，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)，切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
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