廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
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廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則最新版
第一章 總則
第一條 根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(穗府辦〔2011〕24號，以下簡稱《試行辦法》)規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)，包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、花都區(qū)、番禺區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)和增城市的城鎮(zhèn)居民。
第二章 參保登記及繳費(fèi)
第三條 各區(qū)(縣級市)人力資源社會(huì)保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個(gè)街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室及殘聯(lián)部門，高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校等機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)。
居民分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：
入托幼機(jī)構(gòu)的未成年人和中小學(xué)校全日制就讀的在校學(xué)生由本人或代理人到本市任一街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，也可由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校統(tǒng)一到所在地的區(qū)(縣級市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
其他未成年人(指當(dāng)年8月31日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民，由本人或代理人自主選擇到本市任一街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。<
各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校(以下簡稱大中專學(xué)校)全日制就讀的在校學(xué)生(以下簡稱大中專學(xué)生)原則上由學(xué)校統(tǒng)一至主校區(qū)所在地的區(qū)(縣級市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員及享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象等由本人或代理人到所屬街道(鎮(zhèn))社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室辦理參保登記手續(xù)。本市重度殘疾人員由本人或代理人到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。
第四條 居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表》，憑以下資料辦理參保登記:
(一)非從業(yè)居民、老年居民，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件(戶口簿的復(fù)印件包括戶主姓名的首頁及參保申請人姓名的當(dāng)頁，下同)。
(二)未成年人、中小學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中：出生后三個(gè)月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供《出生證》原件、復(fù)印件。
當(dāng)年8月31日前年齡滿18周歲并首次以“中學(xué)生”身份參保的人員、以及非本市城鎮(zhèn)戶籍中小學(xué)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供就讀學(xué)校出具的學(xué)籍證明。
(三)香港、澳門籍學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供港澳居民來往內(nèi)地通行證原件、復(fù)印件，臺灣籍學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供臺灣居民來往大陸通行證原件、復(fù)印件。
(四)外國籍學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供護(hù)照原件、復(fù)印件。
(五)本市戶籍最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員及享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象(以下統(tǒng)稱困難群眾)，除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：
1、城市低收入困難家庭人員及農(nóng)村低收入困難家庭人員，需分別提供《廣州市城鎮(zhèn)低收入困難家庭證》和《廣州市農(nóng)村低收入困難家庭證》;
2、城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
3、農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
4、重度殘疾人員，需提供《殘疾人證》;
5、享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象，包括無工作單位的7至10級殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、享受國家定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬以及享受國家定期補(bǔ)貼的參戰(zhàn)涉核軍隊(duì)退役人員，需提供區(qū)民政局出具的證明。
(六)參保人在辦理參保登記時(shí)，如選擇委托銀行劃賬繳費(fèi)的，應(yīng)提供代征銀行儲蓄卡或活期存折及其復(fù)印件、儲蓄卡或活期存折戶主的身份證原件及復(fù)印件，簽訂《委托銀行自動(dòng)劃賬繳納廣州市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書》。
第五條 大中專學(xué)生由所在院校統(tǒng)一填報(bào)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表》并加蓋學(xué)校公章。其中，享受民政醫(yī)療救助的大中專學(xué)生參保資料需交由民政部門存檔，其余學(xué)生參保資料由各院校自行審核確認(rèn)。
第六條 在本市中小學(xué)校、大中專院校就讀的符合困難群眾標(biāo)準(zhǔn)的非本市戶籍學(xué)生(以下簡稱困難學(xué)生)參照本市戶籍困難群眾提交相關(guān)資料，并應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供就讀學(xué)校出具的學(xué)籍證明。
第七條 各街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)未成年人、中小學(xué)生、非從業(yè)居民、老年居民個(gè)人參保信息的采集、核對、審核、登記，并將當(dāng)月參保登記資料匯總后于次月3日前送所在區(qū)(縣級市)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心歸檔。
各街道(鎮(zhèn))社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室負(fù)責(zé)其登記的參保人個(gè)人信息的采集、核對、初審和登記，于每月20日前提交區(qū)(縣級市)民政部門復(fù)審、存檔。
各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)不具有低保、低收入身份的重度殘疾人員的參保信息采集、核對、初審和匯總參保人個(gè)人資助資格，于每月15日前提交區(qū)(縣級市)殘聯(lián)部門復(fù)審，復(fù)審結(jié)果須于20日前返回各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門，交各街道(鎮(zhèn))社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室辦理批量登記手續(xù)。
大中專院校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個(gè)人參保信息的采集和核對，于當(dāng)月20日前將參保登記資料送所在區(qū)(縣級市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。困難大中專學(xué)生，由各學(xué)校統(tǒng)一收取參保登記資料，在當(dāng)月20日前送各區(qū)(縣級市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記，各區(qū)(縣級市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)月23日前將資料送區(qū)(縣級市)民政部門審核，各區(qū)(縣級市)民政部門須于每月26日前反饋審核結(jié)果。
成功辦理參保登記后，參保人可在任一社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過廣州市人力資源和社會(huì)保障局官方門戶網(wǎng)站打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)核定單》。
對于不予受理參保登記和審核未通過的居民，各受理部門應(yīng)出具《不予受理參加廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》。
每月最后2個(gè)工作日各參保登記機(jī)構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。
第八條 居民成功辦理參保登記后建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，在繳費(fèi)后按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第九條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度征繳。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門委托銀行負(fù)責(zé)代征，參保人可采取如下方式繳費(fèi)：
(一)委托銀行劃賬繳費(fèi);
(二)銀行柜臺繳費(fèi)。
第十條 已參保登記的居民應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)繳費(fèi)。其中，首次參保的居民于成功辦理參保登記的次月4日至23日繳費(fèi)，新居民醫(yī)保年度連續(xù)參保的居民于每年8月4日至23日繳費(fèi)。
已參保登記并辦理了委托銀行劃賬繳費(fèi)的居民，應(yīng)在上述規(guī)定期限當(dāng)月4日前在繳費(fèi)賬戶備足款項(xiàng)，由簽約銀行自動(dòng)劃賬繳費(fèi)，并及時(shí)確認(rèn)賬戶的劃賬情況;已參保登記但未辦理委托銀行劃賬繳費(fèi)的居民，應(yīng)在上述規(guī)定繳費(fèi)期限內(nèi)持戶口簿原件、身份證原件或《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)核定單》，到地稅部門委托的代征銀行任一營業(yè)點(diǎn)辦理繳費(fèi)。
大中專學(xué)校為本校大中專學(xué)生代收代繳其個(gè)人應(yīng)繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)在上述規(guī)定期限內(nèi)持學(xué)生名單到地稅部門委托的代征銀行任一營業(yè)點(diǎn)代辦繳費(fèi)業(yè)務(wù)。
由社會(huì)醫(yī)療救助金資助繳費(fèi)的人員，對政府資助對象以及社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額以市民政局的審核確認(rèn)結(jié)果作為參保繳費(fèi)依據(jù)。
第十一條 已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，新居民醫(yī)保年度續(xù)保無需再重新辦理參保登記手續(xù)，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)延續(xù)。但以下人員在新居民醫(yī)保年度續(xù)保時(shí)，應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)定辦理：
(一)困難群眾由各街道(鎮(zhèn))社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室及殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)初審其是否具有新保險(xiǎn)年度資助資格，并于當(dāng)年7月10日前分別提交區(qū)(縣級市)民政局、區(qū)(縣級市)殘聯(lián)部門進(jìn)行復(fù)審(其中困難大中專學(xué)生由各院校匯總資助名單，于當(dāng)年7月10日前遞交所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各區(qū)、縣級市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總本區(qū)資助名單于7月15日前送區(qū)(縣級市)民政局復(fù)審。);區(qū)(縣級市)殘聯(lián)7月15日前將資助名單提交市殘聯(lián)復(fù)核,區(qū)(縣級市)民政局、市殘聯(lián)于當(dāng)年7月20日前完成復(fù)審并匯總后提交市民政局;社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員續(xù)保名單由社會(huì)福利構(gòu)于當(dāng)年7月20日前提交給市民政局。市民政局于當(dāng)年7月23日前匯總資助資格審核結(jié)果送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有關(guān)人員居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系給予延續(xù)。
(二)當(dāng)年8月31日前年齡滿19周歲的本市戶籍中學(xué)生及非本市城鎮(zhèn)戶籍的中小學(xué)生，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年5至7月持所在學(xué)校出具的新居民醫(yī)保年度學(xué)籍證明，分別到相應(yīng)參保登記部門辦理新居民醫(yī)保年度續(xù)保資格審核確認(rèn)手續(xù)后，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系給予延續(xù)。
(三)當(dāng)年8月31日前年齡滿18周歲、原以“未成年人”身份參保登記的人員，轉(zhuǎn)換以“中學(xué)生”身份參保時(shí)，應(yīng)在當(dāng)年5至7月25日前持所在學(xué)校出具的新居民醫(yī)保年度學(xué)籍證明，到相應(yīng)參保登記部門辦理資料變更手續(xù)后，新居民醫(yī)保年度以“中學(xué)生”身份續(xù)保，否則自動(dòng)停保。
第十二條 需要停止居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，須由參保人或代理人填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)減員申報(bào)表》，于當(dāng)年7月25日前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。
參保人未在當(dāng)年7月25日前申報(bào)停保，而新居民醫(yī)保年度又沒有繳費(fèi)的將在新居民醫(yī)保年度結(jié)束后自動(dòng)停保。
第十三條 參保人姓名、身份證號碼、戶口關(guān)系、個(gè)人身份等基本資料發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。
大中專學(xué)生新入學(xué)、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)等情況，在新居民醫(yī)保年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本資料發(fā)生變更的，由所在院校到所在區(qū)(縣級市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
本居民醫(yī)保年度中途納入醫(yī)療救助范圍的參保人，若已繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)用且已到賬的，由區(qū)(縣級市)民政局直接增加其困難群眾(學(xué)生)標(biāo)識，享受醫(yī)療救助待遇;若尚未繳納當(dāng)年參保費(fèi)用的，則由民政部門為其重新辦理資助參保手續(xù)。
第十四條 地稅部門征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照市級統(tǒng)籌要求，當(dāng)月足額劃解到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市財(cái)政部門定期對賬。
第十七條 城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限，不累計(jì)為參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理
第十八條 廣州市社會(huì)保障卡(以下簡稱“社?？?rdquo;)與醫(yī)療保險(xiǎn)卡(以下簡稱“醫(yī)?？?rdquo;)(以下統(tǒng)稱“醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)均可作為參保人員就醫(yī)、辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證。醫(yī)?？ㄓ墒腥肆Y源社會(huì)保障部門統(tǒng)一制作。本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織醫(yī)?？òl(fā)放、管理工作。
在辦理參保登記并繳費(fèi)到賬的次月，街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、大中專學(xué)校、區(qū)(縣級市)民政部門等單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的領(lǐng)卡地點(diǎn)，為辦理參保登記的參保人領(lǐng)取醫(yī)?？?，并及時(shí)將醫(yī)?？ǚ职l(fā)給已繳費(fèi)的參保人。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)憑證只限參保人本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。
參保人醫(yī)?？ㄟz失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時(shí)到制卡銀行廣州市內(nèi)任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失換卡手續(xù)，15個(gè)工作日后在同一網(wǎng)點(diǎn)憑《掛失申請書》及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。醫(yī)?？⊕焓А⒀a(bǔ)發(fā)等有關(guān)費(fèi)用按銀行的規(guī)定收取。
醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失或重制期間，參保人可憑制卡銀行出具的《掛失證明》或《重制卡回執(zhí)》和有效身份證件就醫(yī)。
第二十條 社?？ǖ纳觐I(lǐng)、發(fā)放、使用、掛失、重制、注銷及相關(guān)管理按照《廣州市社會(huì)保障卡管理辦法》(穗府令〔2009〕第20號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 就醫(yī)管理
第二十一條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病住院、門診特定項(xiàng)目和門診指定慢性病治療的，應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員普通門(急)診就醫(yī)按如下方式管理：
(一)未成年人及在校學(xué)生應(yīng)在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，下同)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
老年居民和非從業(yè)人員選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或一家指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人首次享受普通門(急)診統(tǒng)籌待遇前，應(yīng)持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、有效身份證件、近1年彩色小一寸照片1張，到擬選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)制的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診醫(yī)療待遇登記卡》(以下簡稱《門診待遇登記卡》)，用于記錄參保人門診待遇項(xiàng)目等信息。
選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，當(dāng)年7月1日至次年6月30日不予變更。但因參保人戶口遷移、轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化或其他審核確認(rèn)的特定情況，可到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。
參保人到選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門(急)診就醫(yī)結(jié)算時(shí)，應(yīng)出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和《門診待遇登記卡》，以便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查核。
未成年人及在校學(xué)生到指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？萍膊￠T(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。“指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)”及“指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名單由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。
(二)大中專學(xué)生普通門(急)診也可由大中專院校整體選擇按《試行辦法》第十八條規(guī)定享受普通門(急)診待遇：
1.大中專院校應(yīng)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《廣州大中專院校學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)限額管理協(xié)議書》，確定普通門診專項(xiàng)資金限額支付標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的管理規(guī)定。
2.大中專院校負(fù)責(zé)為本校參保學(xué)生統(tǒng)一選定本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門(急)診就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“院校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)，并依據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定及本校專項(xiàng)資金收支平衡情況，制定本校參保學(xué)生普通門(急)診醫(yī)療管理辦法，書面報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后實(shí)施。
3.大中專院校依照協(xié)議，統(tǒng)籌使用本校參保學(xué)生的普通門診專項(xiàng)資金。年度實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付;低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，剩余的普通門診專項(xiàng)資金滾存至該校下年度使用。
屬于待遇追溯范圍內(nèi)的大中專學(xué)生發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，由所在院校按上述標(biāo)準(zhǔn)支付。
4.按上述辦法享受普通門(急)診待遇的大中專學(xué)生如有畢業(yè)、退學(xué)等情況，畢業(yè)、退學(xué)時(shí)仍可享受當(dāng)年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可攜帶有關(guān)材料到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診選點(diǎn)申請，選點(diǎn)確認(rèn)后，按規(guī)定到其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門(急)診待遇。
第二十三條 參保人員符合國家、省、市人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定，辦理門診產(chǎn)檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時(shí)，須出示有效的《廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證》(以下簡稱《服務(wù)證》)或婚育證明(指非本市戶籍參保人)。
享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人員應(yīng)攜帶《門診待遇登記卡》到本市任何一家本市生育保險(xiǎn)指定的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)。在門診產(chǎn)檢過程中因各種情況需申請改點(diǎn)的，參保人攜醫(yī)保就醫(yī)憑證和《門診待遇登記卡》到原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。
非本市戶籍的分娩參保人，本次妊娠期間應(yīng)在居住地街(鎮(zhèn))人口計(jì)生辦辦理登記、備案手續(xù)。
第二十四條 參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)長期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住半年以上，因病在安置地選定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)(或公立)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu))進(jìn)行的住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病治療及產(chǎn)前門診檢查等。
(二)異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急診住院或急診留觀。
(三)異地轉(zhuǎn)診：經(jīng)審批同意可轉(zhuǎn)診至異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療。
(四)學(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地;或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、指定門診特定項(xiàng)目、指定慢性病治療、急診和產(chǎn)前門診檢查。
(五)符合政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)情形。
不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，屬學(xué)生異地就醫(yī)的，屬于上述第(四)款情形的急診門診基本醫(yī)療藥費(fèi)，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照《試行辦法》中規(guī)定的在校學(xué)生在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(急)診的支付比例辦理零星報(bào)銷。普通門診專項(xiàng)資金支付范圍的大中專學(xué)生異地急診門診醫(yī)療費(fèi)用由其所在學(xué)校按規(guī)定報(bào)銷。
第二十五條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)經(jīng)辦及管理：
(一)長期異地就醫(yī)，需事前辦理確認(rèn)手續(xù)。參保人攜帶居住地所屬派出所、街道、居(村)委會(huì)出具的長期居住證明原件或暫住證復(fù)印件，及申請人身份證復(fù)印件(委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件)，到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，領(lǐng)取《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊》，登記異地就醫(yī)信息。參保人學(xué)習(xí)結(jié)束、或返回本市長期居住的，應(yīng)及時(shí)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)。
《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊》由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制、發(fā)放，具體使用辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行規(guī)定。
(二)參保人符合異地就醫(yī)條件，并在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特定項(xiàng)目或門診指定慢性病治療，需先在本市辦理相應(yīng)的門診特定項(xiàng)目或門診指定慢性病的登記確認(rèn)手續(xù)。
(三)屬于異地轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)本市二家或以上三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院專家會(huì)診同意后，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意可按相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
(四)屬于異地門診產(chǎn)檢的，需攜帶有關(guān)資料辦理異地就醫(yī)手續(xù)并選定當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢。發(fā)生的產(chǎn)檢醫(yī)療費(fèi)先由參保人個(gè)人墊付，并于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起2年內(nèi)按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
第五章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及結(jié)算
第二十六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 在一個(gè)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人隨身份轉(zhuǎn)換改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種的，按參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別累計(jì)，并分別計(jì)算年度最高支付限額。
第二十八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按如下方式結(jié)算：
參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。
未成年人及在校學(xué)生參保人按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。
未成年人、在校學(xué)生、非從業(yè)居民及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜模t(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目、“年人均限額”或“月次均限額”等方式結(jié)算。具體方式在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。
參保人住院、門診特定項(xiàng)目及普通門(急)診費(fèi)用按社會(huì)保險(xiǎn)年度進(jìn)行清算。
第二十九條 參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的(如居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工醫(yī)療保險(xiǎn)，或職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的)，須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算定額人次。
第三十條 以下情形發(fā)生的應(yīng)由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用通過零星報(bào)銷方式支付：
(一)經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)在非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用;
(二)因非參保人的客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)辦系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用、普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)及產(chǎn)前門診檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;
(三)新生兒、中小學(xué)生及非普通門診專項(xiàng)資金支付范圍的大中專學(xué)生，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯范圍內(nèi)的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)。
(四)符合本實(shí)施細(xì)則第二十四條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用、急診基本醫(yī)療藥費(fèi)及產(chǎn)前門診檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
(五)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。
第三十一條 符合第三十條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起2年內(nèi)攜帶以下資料，向本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷：
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證原件及正反面復(fù)印件;
(二)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單;
(三)財(cái)稅部門印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票;
(四)相關(guān)病歷資料及其他資料。
在資料齊全的情況下，本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于40個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用劃撥到參保人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的銀行個(gè)人結(jié)算帳戶;屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，審核、結(jié)算最長不超過90個(gè)工作日。
本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)資料不全時(shí)，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊缺失資料;經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論的，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)告知參保人。
第三十二條 符合如下情形的參保人的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇通過追溯方式支付：
(一)新生兒在出生后3個(gè)自然月內(nèi)(含3個(gè)自然月)參保并繳納了出生當(dāng)年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生時(shí)至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。
新生兒出生后的前3個(gè)自然月跨兩個(gè)居民醫(yī)保年度，須足額繳納兩個(gè)年度的醫(yī)保費(fèi)后，方可從出生之日起分別按兩個(gè)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)在校學(xué)生在當(dāng)年11月30日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年9月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯主要采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算”的方式操作：
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已參加或準(zhǔn)備參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)但尚未能享受待遇的病人辦理出院結(jié)賬時(shí)，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。
待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算。若有多筆費(fèi)用，應(yīng)按醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生先后順序辦理追溯。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時(shí)退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費(fèi)等額的押金。
(二)急診留觀和在有效期內(nèi)的其他門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯，按住院的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇追溯方式處理。
(三)普通門(急)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯按零星報(bào)銷方式辦理。
第六章 附則
第三十四條 由民政部門確認(rèn)的困難居民，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會(huì)醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后，從化市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。
第三十六條 本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行，有效期5年。相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療
根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)的規(guī)定，參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
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