廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施新細則
廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施新細則
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人(家庭)繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標(biāo)準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。下文是廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則，歡迎閱讀!
廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則全文
根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(穗府辦[2008]22號，以下簡稱《試行辦法》)，制定本實施細則。
一、參保登記與繳費
(一)參保登記業(yè)務(wù)的辦理
各區(qū)勞動保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門、托幼機構(gòu)及學(xué)校等機構(gòu)設(shè)立參保登記點。本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)(包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū))的城鎮(zhèn)居民(下簡稱“居民”)分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：
本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人(指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù);
本市各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生、入托幼機構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學(xué)校、托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù);
在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道(鎮(zhèn))社會事務(wù)(民政)辦公室辦理參保登記手續(xù)。
本市重度殘疾人員到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。
(二)參保登記資料
1、參保居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記：
(1)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件(戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁及參保人當(dāng)頁，下同);
(2)未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中出生后三個月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時提供《出生證》原件、復(fù)印件;
(3)外國籍學(xué)生，申請參保時應(yīng)當(dāng)提供護照原件、復(fù)印件;
2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險費，需提供指定銀行存折與復(fù)印件、存折戶主身份證原件與復(fù)印件，按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款繳納社會保險費授權(quán)書》。未辦理委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網(wǎng)點繳費。
3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：
(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;
(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
(3)農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。
(三)居民個人信息的采集及審核
各街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心負責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機構(gòu)負責(zé)其入托兒童，學(xué)校負責(zé)其在校學(xué)生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會保險基金管理中心審核;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)，再由上述參保登記機構(gòu)分發(fā)給其參保人員。
各街道(鎮(zhèn))民政部門負責(zé)其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復(fù)審;各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))民政部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。
各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門負責(zé)重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門復(fù)審;區(qū)殘聯(lián)部門每月20日前復(fù)審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。
對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫(yī)療保險告知書。
省、市、區(qū)公費醫(yī)療管理部門負責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。
每月最后2個工作日各參保登記機構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。
(四)保險年度的起止時間
居民基本醫(yī)療保險費按年度征繳。以當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。
居民參保登記后建立醫(yī)療保險關(guān)系，在本保險年度內(nèi)有效。
(五)保險費的征收
居民基本醫(yī)療保險費由地稅部門委托銀行負責(zé)代征。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。
(六)繳費辦法與繳費期限
已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進行繳費。其中，首次參保的居民于參保登記次月3-23日繳費，新年度連續(xù)參保的居民于每年6月3-23日繳費。
由社會醫(yī)療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助對象及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額的審核確認作為參保繳費。
(七)居民基本醫(yī)療保險費的歸集
地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險費，當(dāng)月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心(以下簡稱市基金中心)、市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)、市財政局定期對賬。
市基金中心在每月10日前將社會醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報表送市民政局，市民政局審核確認后在當(dāng)月20日前送市醫(yī)保中心。
市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫(yī)療救助金資助對象的政府應(yīng)資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級政府應(yīng)資助金額及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額，向市財政局申請撥款，按年度清算。
市財政局將各級政府和社會醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財政局定期對賬。
二、參保變動、資料變更
(八)續(xù)保手續(xù)
已參加居民醫(yī)療保險的人員，新年度續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費后，其居民醫(yī)療保險待遇自動延續(xù)。
(九)停保手續(xù)
需要停止居民醫(yī)療保險關(guān)系的，須由參保人(監(jiān)護人)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險停保登記表》，于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。
參保人未在當(dāng)年5月底前申報停保，而新年度又沒有繳費的將在新年度結(jié)束后自動停保。
(十)資料變更的辦理
參保人姓名、身份證號碼、戶口關(guān)系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。
入托兒童、在校學(xué)生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、新年入學(xué)等情況，在新年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會保險基金中心辦理變更手續(xù)。
三、 保險憑證管理
(十一)社會醫(yī)療保險卡的管理
廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡(以下簡稱“居民醫(yī)保卡”)作為參保人員就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)保卡參照廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ǖ闹瓢l(fā)方式辦理。
居民醫(yī)保卡兼具普通儲蓄卡金融功能。
街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)機構(gòu)、托幼機構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政部門、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)?？ǎ⒂谠碌浊皩⑨t(yī)?？ǚ职l(fā)給當(dāng)月已繳費的參保人。
(十二)社會醫(yī)療保險卡的使用
居民醫(yī)?？ㄖ幌迏⒈Ｈ吮救耸褂茫坏棉D(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔(dān)。
居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)?？ā?/p>
(十三)保險憑證的效用
參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人員自行承擔(dān)。
參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示醫(yī)療保險憑證的，其親屬應(yīng)當(dāng)在其入院三個工作日內(nèi)補辦示證手續(xù)。
參保人員因符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。
四、就醫(yī)管理
(十四)《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊》的管理與使用
市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》(簡稱《居民醫(yī)保門診病歷》)和《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》(簡稱《異地就醫(yī)記錄冊》)，參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，按物價部門規(guī)定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。
(十五)住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫(yī)管理
居民醫(yī)療保險參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(十六)普通門(急)診就醫(yī)管理
普通門(急)診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫(yī)。
在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行門(急)診費用記賬的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(二、三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除外，下同)或所在學(xué)校的醫(yī)療機構(gòu)和一家其他醫(yī)療機構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。
在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進行相應(yīng)專科疾病門(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及專科由市醫(yī)保中心另行公布。
每一社保年度內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機構(gòu)首次進行普通門(急)診就醫(yī)時辦理確認選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護人填寫《居民醫(yī)保門診病歷》內(nèi)的《普通門(急)診選定醫(yī)療機構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片;醫(yī)療機構(gòu)核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標(biāo)簽;參保人當(dāng)次就診記帳結(jié)算后即確認該就診醫(yī)療機構(gòu)為其當(dāng)年度選定醫(yī)療機構(gòu)。
確認選定醫(yī)療機構(gòu)后，當(dāng)年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。
(十七)異地就醫(yī)管理
1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險待遇：
(1)在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的;
(2)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的;
(3)異地急診住院或急診留觀的;
(4)在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或外地實習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目及指定慢性病治療或急診的。
不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
2、居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理， 參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
對于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。
其他情形異地就醫(yī)的，按臨時異地就醫(yī)管理。
五、居民醫(yī)療保險待遇
(十八)待遇范圍與標(biāo)準
居民醫(yī)療保險待遇范圍與標(biāo)準，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
老年居民參保人在其選定醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費，按50%記賬報銷;
在校學(xué)生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或所在學(xué)校醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫(yī)療機構(gòu)、指定醫(yī)院及專科就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費，按40%記賬報銷;
參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費用，屬于應(yīng)由個人支付的，由參保病人直接向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付;屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報結(jié)算。
參保人在非選定醫(yī)療機構(gòu)或非指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。但是，在校學(xué)生寒暑假期間，或因病休學(xué)、外地實習(xí)等期間，在異地公立醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療藥費，由居民醫(yī)療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。
(十九)跨險種的待遇銜接
城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的，在已繳費的居民醫(yī)保年度內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。
(二十)年度最高支付限額的累計
在一個社保年度內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會醫(yī)療保險參保險種的，按參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別累計， 并分別計算年度最高支付限額。
(二十一)繳費年限
城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫(yī)療保險的參保繳費年限。
六、基金支付
(二十二)基金支付范圍與標(biāo)準
居民醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準執(zhí)行。
(二十三)基金不予支付的情形
有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：
1、未經(jīng)核準，在廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;
2、自殺、自殘的(精神病除外);
3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4、明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的醫(yī)療費用;
5、在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的;
6、國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)管理與醫(yī)療費用結(jié)算
(二十四)定點醫(yī)療機構(gòu)管理
居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議。
(二十五)醫(yī)療費用結(jié)算
參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。
在校學(xué)生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目方式結(jié)算。
在校學(xué)生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診藥費，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜模t(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)項目、“年人均限額”或“月次均限額”等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。
(二十六)居民醫(yī)療保險待遇追溯
居民醫(yī)療保險待遇追溯的范圍：
新生兒在出生后3個月內(nèi)(含3個月)參保并繳納了出生當(dāng)年度居民醫(yī)療保險費的，從出生時至繳費當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用;
在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費的，從當(dāng)年7月1日起至繳費當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用;
在《試行辦法》實施后3個月內(nèi)(2008年8月23日前)參保繳費的，從當(dāng)年7月1日至繳費當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用。
居民醫(yī)療保險待遇追溯的結(jié)算方式：
1、住院醫(yī)療待遇追溯采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算”的方式操作。
從2008年7月1日開始，定點醫(yī)療機構(gòu)為已參加或準備參加居民醫(yī)療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費等額的押金。
待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自2008年8月1日起，憑居民醫(yī)保卡、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機構(gòu)申辦醫(yī)療費記賬結(jié)算。
定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費等額的押金。
2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門診特定項目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。
3、普通門(急)診醫(yī)療待遇追溯按“由選定醫(yī)療機構(gòu)代辦零星報銷”方式辦理。
自2008年10月31日起，選定醫(yī)療機構(gòu)開始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門(急)診基本醫(yī)療藥費零星報銷申請。
選定醫(yī)療機構(gòu)代辦門(急)診醫(yī)療費零星報銷的步驟如下：
(1)參保人到原發(fā)生醫(yī)療費用的選定醫(yī)療機構(gòu)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門(急)診醫(yī)療費用醫(yī)保待遇追溯申請單》(以下簡稱《申請單》)，并出示居民醫(yī)?？?、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)(發(fā)票)原件、醫(yī)療費用明細。
選定醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。
(2)選定醫(yī)療機構(gòu)按月匯總居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構(gòu)門(急)診醫(yī)療費用追溯申報匯總表》(以下簡稱《申報表》)。
選定醫(yī)療機構(gòu)每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門(急)診醫(yī)療費用零星報銷。
(3)市醫(yī)保中心受理、審核居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶。
(二十七)跨社保年度結(jié)算
跨社保年度連續(xù)住院、門診特定項目治療，須按社保年度辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標(biāo)準。
(二十八)跨險種結(jié)算
參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的(如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的)，須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準按辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準計算，只計付一次住院起付標(biāo)準。
八、醫(yī)療費零星報銷
(二十九)零星報銷醫(yī)療費用的范圍
以下費用屬于零星報銷醫(yī)療費用的范圍：
1、經(jīng)核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用;
2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c醫(yī)療機構(gòu)正常結(jié)算，而定點醫(yī)療機構(gòu)又不能補錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用;
3、居民醫(yī)療保險待遇追溯范圍內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)代辦零星報銷的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費;
4、符合本細則第(十七)條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用。
(三十)零星報銷方式
參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費用結(jié)算之日起計算，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報銷。
1、居民醫(yī)?？ㄔ罢疵鎻?fù)印件;
2、醫(yī)療費用開支明細清單(或醫(yī)療機構(gòu)證明的手工記錄清單);
3、財稅部門印制的醫(yī)療收費收據(jù)或發(fā)票;
4、《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊》及其他資料。
在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶;屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結(jié)算。
市醫(yī)保中心確認資料不全時，應(yīng)一次性告知補齊缺失資料;經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論的，應(yīng)在40個工作日內(nèi)告知參保人。
九、其他
(三十一)社會醫(yī)療救助管理
由民政部門確認的困難居民，享受居民醫(yī)療保險待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三十二)實施起點時間與時效
本實施細則自發(fā)布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險優(yōu)點
一、參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經(jīng)濟負擔(dān)。
二、參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬家?guī)?rdquo;的互助共濟精神。
三、解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮(zhèn)居民參加保險，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民按其參保時間劃分，設(shè)定不同的醫(yī)療待遇起付期，辦法實施六個月內(nèi)參保者，醫(yī)療待遇起付期為三個月，未成年居民醫(yī)療待遇無起付期;六個月后參保者(含未成年居民，下同)，醫(yī)療待遇起付期為一年;一年后參保者，醫(yī)療待遇起付期延長至二年;低保居民醫(yī)療待遇無起付期。
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