2022最新版自來水承包合同范文3篇
承包合同(Contract)是指買賣雙方在經(jīng)濟(jì)活動中對基建產(chǎn)品約定的價格，由雙方通過談判，以合同形式確定;承包合同是確定發(fā)包與承包雙方的權(quán)利與義務(wù)，并受法律保護(hù)的契約性文件。下面是小編收集整理的自來水管理承包合同范本5篇，歡迎借鑒參考。
最新版自來水承包合同范文1
甲方：(以下簡稱甲方)
乙方： (以下簡稱乙方)
甲方將所屬的國有資產(chǎn)___一體化自來水廠經(jīng)營管理權(quán)進(jìn)行公開投標(biāo)，乙方以競投的方式取得水廠的經(jīng)營權(quán)。根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其它有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上地，雙方訂立如下合同：
一、承包期限
承包經(jīng)營期限為 年，即自 年 月 日至 年 月 日止
二、承包款及上繳方式
乙方一次性上繳甲方承包費(fèi) 整;同時交納合同保證金 萬元。
三、雙方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方維護(hù)乙方的合法權(quán)益，如發(fā)生侵害乙方合法權(quán)益的行為和事件，甲方應(yīng)協(xié)助乙方依法處理，以維護(hù)乙方的正常經(jīng)營活動，如因甲方不作為而造成的損失，應(yīng)由甲方負(fù)責(zé)。
2、自來水廠在本合同生效前原有的債權(quán)債務(wù)由甲方負(fù)責(zé)處理。因本合同生效前的債權(quán)債務(wù)糾紛而影響水廠的正常經(jīng)營，甲方應(yīng)賠償乙方由此而造成的經(jīng)濟(jì)損失。
3、水廠經(jīng)營的相關(guān)證件由甲方辦理，乙方對水廠實(shí)行獨(dú)立經(jīng)營，自負(fù)盈虧。
4、甲方應(yīng)按照上級政策有關(guān)規(guī)定對乙方經(jīng)營行為實(shí)行有效監(jiān)管。乙方應(yīng)遵紀(jì)守法，依法經(jīng)營，依法繳納上級規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)費(fèi)，自覺接受上級相關(guān)部門檢查監(jiān)督，確保供水質(zhì)量和安全。嚴(yán)格遵守甲方制定的管理制度，管理人員必須每半年體檢一次，合格后方可上崗，如發(fā)生違法行為或事故一切由乙方承擔(dān)。
5、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行縣物價部門核準(zhǔn)的水價收取水費(fèi)，如需調(diào)整現(xiàn)行水價以及收取新增戶的開戶費(fèi)、安裝費(fèi)等，都應(yīng)經(jīng)縣物價部門批準(zhǔn)后方能執(zhí)行，不得隨意提高水費(fèi)或收取安裝費(fèi)及開戶費(fèi)。因政策性水價調(diào)整，超出原價部分，按甲、乙雙方各得50%。
6、合同簽訂時，甲方向乙方提供現(xiàn)有財產(chǎn)清單(附后)。合同期滿后，乙方應(yīng)當(dāng)將水廠(含管網(wǎng)等配套設(shè)施)的所有財產(chǎn)無償交還給甲方(正常損耗除外)，并保證水廠的正常供水。
7、乙方應(yīng)根據(jù)集鎮(zhèn)建設(shè)需要負(fù)責(zé)鋪設(shè)供水主次管，所需費(fèi)用由雙方協(xié)商解決。
8、甲乙雙方應(yīng)積極爭取上級相關(guān)部門資金用于水廠設(shè)施優(yōu)化、升級、擴(kuò)建、資金必須?？顚Ｓ?。
四、違約責(zé)任
1、本合同生效后，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行，任何一方都不得無故提前解除本合同，否則，應(yīng)按如下方式承擔(dān)違約責(zé)任：甲方如單方解除本合同，應(yīng)付違約金人民幣貳萬元給乙方，并賠償乙方的實(shí)際損失;乙方如單方解除本合同，應(yīng)付違約金貳萬元給甲方，并不得向甲方要求任何補(bǔ)償，水廠的財產(chǎn)設(shè)備由甲方無償收回。
2、合同期滿后，乙方將水廠的所有財產(chǎn)(含管網(wǎng)等配套設(shè)施設(shè)備)在保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，無償交還給甲方后，甲方退還合同保證金伍萬元。
3、甲方有權(quán)對乙方的安全管理進(jìn)行監(jiān)管，如甲方認(rèn)為乙方的管理存在重大安全隱患，乙方應(yīng)按甲方要求進(jìn)行限期整改，如乙方在規(guī)定限期內(nèi)仍未整改，甲方有權(quán)單方終止合同，不負(fù)違約賠償責(zé)任。非乙方管理因素造成的安全隱患，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。
4、乙方不得將自來水廠經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給他方，否則，甲方有權(quán)終止合同，無條件收回水廠的所有財產(chǎn)(含管網(wǎng)等配套設(shè)施設(shè)備)，并另行轉(zhuǎn)讓。
五、如遇國家的政策、法律變更以及不可抗力因素造成無法履行本合同，由雙方另行協(xié)商解決。
六、爭議的解決方式，雙方因本合同發(fā)生糾紛時，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時可向?qū)房h人民法院起訴。
七、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。未盡事宜，可另行協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。依法簽訂的補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同效力。
八、本合同一式陸份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份，存檔、財務(wù)各一份。
甲 方：___人民政府 乙方：
法人代表：
簽訂日期：年月
最新版自來水承包合同范文2
甲方：__環(huán)保工程有限公司
乙方：
甲方承攬的_煤礦供水改造工程經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，按照發(fā)揮各自優(yōu)勢的原則，甲方?jīng)Q定將管道安裝及非標(biāo)設(shè)備加工工程交給乙方承包施工，根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》，并結(jié)合本工程具體情況，簽訂本合同，甲乙雙方共同遵守。
一、工程名稱：_煤礦供水改造工程
二、工程地點(diǎn)：陜西省咸陽市彬縣
三、工程范圍：a—i段管道防腐及安裝、無閥濾池及斜板沉淀池非標(biāo)加工
四、工程質(zhì)量：合格
五、合同價款：
1、非標(biāo)設(shè)備加工：_元/噸(含輔材)、除銹刷漆：6元/m2(含防銹漆及輔材);面漆：7元/ m2(兩遍、不含油漆);環(huán)氧單刷：10元/m2(含輔材及除銹、不含主材);設(shè)備內(nèi)防腐：34元/m2(做法三油兩布、含輔材及除銹)設(shè)備二次倒運(yùn)費(fèi)(吊裝及拖車費(fèi))用由甲方支付，乙方配合。
2、管道安裝：dn150鋼塑復(fù)合管28元/米(含輔材、運(yùn)輸、管道支架制作及安裝、預(yù)埋件制作);dn100焊接鋼管26元/米(含輔材、運(yùn)輸、管道支架制作及安裝、預(yù)埋件制作)。
3、管道防腐：9.6元/米(五油三布、乙方含輔材)
4、管道保溫：6元/米
5、如有變更增加工程量按雙方協(xié)商價為結(jié)算依據(jù)。
六、工 期： 年 月 日- 年 月 日，在正常施工條件下(雨季及主材供應(yīng)不及時除外)工期延誤罰款500元/天。
七、安 全：見安全生產(chǎn)管理責(zé)任協(xié)議書。
八、承包方式：乙方包工不包主材(防銹漆除外);乙方提供完成所承包工程范圍所需全部人工和工具。
九、付款方式：每月25日由乙方向甲方上報當(dāng)月工程量，由甲方按工程進(jìn)度審核付款，付至合同總額的80%時暫停付款，工程竣工后，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格扣除5%質(zhì)保金(質(zhì)保期為一年)，剩余款項(xiàng)一個月內(nèi)一次付清。
十、材料供應(yīng)：甲方提供主材及機(jī)械。
十一、甲方職責(zé)：
1、準(zhǔn)確及時提供所需原材料
2、指派現(xiàn)場監(jiān)督管理人員，定期進(jìn)行工程質(zhì)量和進(jìn)度檢查，并督促乙方及時整理有關(guān)技術(shù)資料向甲方移交
3、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各工隊(duì)之間的關(guān)系，并解決施工中出現(xiàn)的有關(guān)工程技術(shù)和質(zhì)量方面的問題
4、負(fù)責(zé)按照工程進(jìn)度，及時向乙方撥付工程款
5、定期對工程質(zhì)量、工期、安全、現(xiàn)場文明施工管理及其人工、材料、設(shè)備等費(fèi)用結(jié)算支付情況進(jìn)行綜合檢查
十二、乙方職責(zé)：
1、乙方完全履行工程施工合同條款內(nèi)容，并承擔(dān)合同規(guī)定的責(zé)任及任務(wù)
2、負(fù)責(zé)按圖紙及設(shè)計要求施工
3、負(fù)責(zé)施工過程中的一切并對成本進(jìn)行控制和管理，自負(fù)盈虧。
4、按照國家規(guī)范、法規(guī)和安全生產(chǎn)規(guī)程組織施工，若發(fā)生質(zhì)量及安全事故概與甲方無關(guān)，乙方除承擔(dān)處理質(zhì)量事故和安全事故的一切費(fèi)用及責(zé)任外，并根據(jù)情節(jié)甲方給予乙方相應(yīng)處罰
5、明確現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目管理人員，做好施工組織管理工作，做到精心組織，文明施工，并接受甲方有關(guān)人員的指導(dǎo)
6、按照要求做好工程竣工驗(yàn)收和保養(yǎng)期內(nèi)工程的維護(hù)工作，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用
7、接受甲方的監(jiān)督檢查，認(rèn)真履行合同條款，及時給甲方上報有關(guān)資料和統(tǒng)計報表
8、乙方應(yīng)保證在人力、物力和資金及技術(shù)上滿足工程質(zhì)量和施工進(jìn)度的需要，若因乙方原因使業(yè)主單位對工程質(zhì)量或施工進(jìn)度不滿意，并造成嚴(yán)重?fù)p失和影響的，甲方有權(quán)終止乙方施工，另行組織力量以確保工程質(zhì)量與進(jìn)度，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方進(jìn)度要求施工，有兩次以上未完成甲方施工進(jìn)度要求，甲方有權(quán)立即停止合同。
9、乙方自行解決食宿，并配合甲方做好文明工地建設(shè)，提供必要的人力。
10、每次到工地為乙方所用材料，自行卸車，不予另計費(fèi)用。
11、乙方所用材料及甲方所租材料到工地交給乙方后，乙方自行看管，若丟失或損壞除3%損耗為甲方承擔(dān)外，其余費(fèi)用均為乙方自行承擔(dān)。
12、臨時用工：70元/工日(不論大、小工)。
13、乙方應(yīng)合理使用甲方提供的材料，若甲方發(fā)現(xiàn)乙方無故浪費(fèi)材料、除照材料原價賠償外，甲方有權(quán)每次罰款500元(從工程款中扣除)。
十三、其他
1、本協(xié)議未盡事宜，按雙方協(xié)商一致的原則解決。本協(xié)議雙方簽字(蓋章)后生效，工程竣工驗(yàn)收，財務(wù)結(jié)算完成，保修期滿終止。
2、工程完工后由乙方出具全額發(fā)票進(jìn)行結(jié)算。
3、本合同一式兩份，甲乙雙方各壹份。
甲方代表： 乙方代表：
簽字(蓋章)： 簽字(蓋章)：
20_年x月x日
最新版自來水承包合同范文3
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就甲方將其自來水接入及安裝工程承包給乙方施工的相關(guān)事宜，按照《中華人民共和國合同法》和《建設(shè)安裝工程承包合同條例》及相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本工程的具體情況，雙方達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 工程基本情況：
1、
2、 工程內(nèi)容：自供水管網(wǎng)接口至甲方廠區(qū)主管道及分支管道的安裝，總長度約為
3、 工程地點(diǎn)：
4、 工程承包方式：
5、 工程預(yù)算造價：
6、 甲乙雙方工程負(fù)責(zé)人：
甲方： 聯(lián)系電話：
乙方： 聯(lián)系電話：
第二條 工程期限：
1、工程期限：原則上工程期限為日，以甲方要求開工之日起計算。如遇人力不可抗拒的災(zāi)害或惡劣天氣的，可順延工期，但須以書面形式經(jīng)甲方雙方簽署確認(rèn)。
2、甲乙雙方應(yīng)根據(jù)本工程的需要制定相應(yīng)的《施工進(jìn)度表》，工程施工嚴(yán)格按照《施工進(jìn)度表》執(zhí)行，以保障工程的順利竣工。
3、乙方不得因施工組織不利、材料供應(yīng)、勞動力調(diào)配等原因拖延工期。
第三條 工程承包指標(biāo)：
1、 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：須同時滿足以下三項(xiàng)：(1)達(dá)到甲方使用需求;(2)達(dá)到優(yōu)良的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以國家或行業(yè)的質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù);(3)一次驗(yàn)收合格率達(dá)100%。
2、 安全標(biāo)準(zhǔn)：無任何傷害、死亡事故。
3、 進(jìn)度標(biāo)準(zhǔn)：滿足《施工進(jìn)度表》的要求或者滿足甲方的需求。
第四條 材料設(shè)備采購供應(yīng)：
1、 施工中甲方有權(quán)對工程中的部分材料直接采購供應(yīng)，乙方不得以任何理由拒絕執(zhí)行。
2、 施工中部分材料可由甲方指定價格、品牌，乙方負(fù)責(zé)采購的方式執(zhí)行。
3、 施工中乙方自行采購材料設(shè)備的，應(yīng)按照約定及設(shè)計和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、要求(如：抗嚴(yán)寒、耐腐蝕、強(qiáng)耐壓、使用壽命長、衛(wèi)生環(huán)保)采購，并提供產(chǎn)品合格證明，對材料設(shè)備質(zhì)量負(fù)責(zé)。乙方采購的材料設(shè)備不符合本合同約定的，乙方應(yīng)按甲方要求運(yùn)出施工場地，并重新采購符合約定的材料設(shè)備，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，且延誤工期不予順延。
第五條 工程質(zhì)量與驗(yàn)收：
1、 本合同項(xiàng)下工程由乙方直接組織施工，不得采取合約式整體轉(zhuǎn)包，亦不得進(jìn)行分包。
2、 乙方應(yīng)認(rèn)真按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和設(shè)計圖紙要求以及甲方依據(jù)合同發(fā)出的指令施工，隨時接受甲方的檢查檢驗(yàn)，并為甲方的檢查檢驗(yàn)工作提供便利條件。
3、 乙方必須建立健全的施工質(zhì)量檢驗(yàn)制度，嚴(yán)格工序管理，作好隱蔽工程的質(zhì)量檢查和記錄。隱蔽工程在隱蔽前，乙方應(yīng)當(dāng)通知甲方，并必須經(jīng)過甲方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對施工條件和施工內(nèi)容的書面確認(rèn)后方可進(jìn)行下一工序的施工。
4、 乙方對施工中出現(xiàn)質(zhì)量問題或者甲方檢查檢驗(yàn)時提出的不符合要求的問題，必須負(fù)責(zé)返修并再次按程序驗(yàn)收，所有產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方自負(fù)。
5、 工程具備竣工驗(yàn)收條件，乙方按國家工程竣工驗(yàn)收有關(guān)規(guī)定，向甲方提供完整的竣工驗(yàn)收資料及竣工驗(yàn)收報告。
6、 在進(jìn)行竣工工程驗(yàn)收中，如發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量不符合約定的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償修理或返工，并在雙方議定的措施和期限內(nèi)完成。經(jīng)驗(yàn)收合格后，再行移交。由此造成工程逾期交付的，乙方應(yīng)償付給甲方按預(yù)算造價每日千分之三的逾期違約金。
7、 乙方在工程竣工前3日將將驗(yàn)收日期以書面形式通知甲方屆時驗(yàn)收，甲乙雙方須同時派人參與驗(yàn)收工作，驗(yàn)收合格后，簽發(fā)驗(yàn)收合格單。
8、 工程竣工驗(yàn)收后，乙方對施工的工程質(zhì)量負(fù)責(zé)保修五年。在保修期內(nèi)，確由施工單位任造成的質(zhì)量事故，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償修理(屬于專業(yè)性建筑安裝工程按國務(wù)院各有關(guān)主管部門的特殊規(guī)定辦理)。
第六條 承包責(zé)任：
1、 乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理施工過程中與當(dāng)?shù)鼐用瘛⒔煌ú块T、水利部門等相關(guān)人員、單位的關(guān)系，因乙方協(xié)調(diào)不善而出現(xiàn)阻工或任何影響施工的行為的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任;因乙方協(xié)調(diào)不善而造成相關(guān)人員或單位損失的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
2、 乙方在施工過程中應(yīng)盡勤勉、謹(jǐn)慎義務(wù)，對施工現(xiàn)場周圍地下鋪設(shè)的管道(包括但不限于天然氣、光纖、電纜等)及鄰近的建筑物、構(gòu)筑物、古樹名木等的保護(hù)工作，不得對此造成任何損壞，如有損壞亦由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
3、 乙方應(yīng)遵守政府有關(guān)主管部門對施工場地交通、施工噪音以及環(huán)境保護(hù)和安全生產(chǎn)等的管理規(guī)定，按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。
4、 乙方應(yīng)保證施工現(xiàn)場清潔符合環(huán)境衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，交工前現(xiàn)場應(yīng)達(dá)到約定的要求，承擔(dān)因自身原因違反有關(guān)規(guī)定造成的損失或處罰。
5、 已竣工工程未交付甲方之前，乙方負(fù)責(zé)已完工程的保護(hù)工作，保護(hù)期間的損壞由乙方自行修復(fù)并承擔(dān)費(fèi)用。
第七條 工程款結(jié)算：
1、結(jié)算方式： 。
2、取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： ，乙方提供建筑行業(yè)專業(yè)發(fā)票。
3、工程竣工驗(yàn)收合格經(jīng)結(jié)算審計后 日內(nèi)憑乙方開具的正規(guī)專業(yè)發(fā)票一次性付清工程款的 %即? 元(大寫： )，剩余工程總額 %即? 元(大寫： )的工程款作為質(zhì)保金，驗(yàn)收后如未發(fā)生質(zhì)量問題則一年后付清。
4、款項(xiàng)的結(jié)算以甲方工程設(shè)備部、財務(wù)部、審計部、乙方確認(rèn)簽字的驗(yàn)收核算單為準(zhǔn)。
第八條 安全施工
1、 乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患，由于乙方安全防護(hù)措施不力造成的事故責(zé)任和因此產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。
2、 乙方在動力設(shè)備、輸電線路、地下管道、易燃易爆地段以及臨街交通要道施工時，施工開始前應(yīng)采取安全防護(hù)措施，并承擔(dān)相關(guān)防護(hù)措施費(fèi)用。
3、 在施工過程中如有發(fā)生工傷事故或其他內(nèi)部糾紛，由乙方自行處理并承擔(dān)全部的經(jīng)濟(jì)責(zé)任;乙方應(yīng)優(yōu)先發(fā)放施工人員工資，不得拖欠，并處理好勞資糾紛及相關(guān)問題，不得因此影響施工，以及不得給甲方造成任何不良影響，否則甲方有權(quán)采取解除合同、責(zé)令退場、要求賠償損失、要求支付違約金等措施。
4、 乙方應(yīng)確保施工期間不招收無身份證、有劣跡、身體殘疾人員及童工;應(yīng)確保從開工之日起至竣工之日止的整個施工期間的施工現(xiàn)場管理秩序穩(wěn)定;應(yīng)確保不發(fā)生任何傷害、傷亡事故，如有發(fā)生人身安全事故或其他糾紛的，由乙方承擔(dān)一切責(zé)任，甲方概不負(fù)責(zé)。
第九條 違約責(zé)任
1、 乙方應(yīng)按照本合同約定保質(zhì)保量的完成施工任務(wù)，符合工期及質(zhì)量要求，如因乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方應(yīng)支付甲方本合同預(yù)算造價總額每日千分之三的違約金。
2、 乙方違反本合同第五條第一款的約定，未經(jīng)甲方書面同意將本合同項(xiàng)下工程整體或部分分包給其他單位的，甲方有權(quán)隨時解除本合同，并要求乙方承擔(dān)本合同預(yù)算造價總額10%的違約金。
3、 甲方應(yīng)按期支付工程款項(xiàng)，如因甲方原因?qū)е鹿こ炭铐?xiàng)遲延支付的，每逾期一日，甲方應(yīng)支付乙方應(yīng)付未付金額每日千分之三的違約金。
4、 甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格按照本合同約定條款執(zhí)行，如任一方有違反本合同任一條款的行為即
視為違約行為，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)本合同預(yù)算造價總額10%的違約金(本條第1項(xiàng)和第3項(xiàng)約定除外)。守約方保留隨時解除合同的權(quán)利，違約方支付違約金不影響其繼續(xù)履行本合同的義務(wù)。
第十條 爭議解決
1、雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭議時，首先應(yīng)爭取通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不能解決時，合同的任何一方可將爭議向甲方所在地有管轄權(quán)法院起訴。
2、爭議進(jìn)行裁決期間，除爭議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)按照本合同中的規(guī)定履行義務(wù)和行使權(quán)利。
3、守約方為追究違約方違約責(zé)任而支付的所有合理(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等)均由違約方承擔(dān)。
第十一條 合同生效及其他
1、 本合同經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字并蓋章之日起生效。合同執(zhí)行期內(nèi)，甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。
2、 合同如有未盡事宜，經(jīng)雙方共同協(xié)商確定做出補(bǔ)充規(guī)定，并另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。本合同正本壹式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等的法律效力。
附件：
1、 施工進(jìn)度表。
2、 施工材料清單。
3、 施工人員資質(zhì)證件。
(雙方簽字：)
甲方： 乙方：
委托代理人： 委托代理人：
地址： 地址：
電話： 電話：
日期： 日期：
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