死亡賠償協(xié)議書范本3篇
死亡賠償協(xié)議書范本3篇
死亡賠償，又稱死亡補償費，是死者因他人致害死亡后由加害人給其近親屬所造成的物質(zhì)性收入損失的一種補償。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家精心準(zhǔn)備的：死亡賠償協(xié)議書范本3篇，歡迎參考閱讀!
死亡賠償協(xié)議書范本一
甲 方：_____ (受害人父親)身份證號碼：_____
(受害人母親)身份證號碼：_____
(受害人兒子)身份證號碼：_____
法定代理人： 身份證號碼：_____
(受害人妻子)身份證號碼：_____
乙 方：_____ (駕駛?cè)烁赣H)身份證號碼：_____
(駕駛?cè)似拮?身份證號碼：_____
_____年_____ 月_____ 日_____ 時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發(fā)生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費用由乙方承擔(dān)。
四、乙方于2014年1月17日已向甲方_____支付。
賠償金___元，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起 日內(nèi)向甲方支付賠償金 元，剩余款項_____元于 _____日內(nèi)全部付清。未付款項采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_____帳號。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險賠付，由乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據(jù)錯誤，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權(quán)機關(guān)處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金___元。
九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。
十、本協(xié)議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
甲方：(簽章)_____ 乙方：(簽章)_____
見證人：(簽章)_____
_____年_____月_____日
死亡賠償協(xié)議書范本二
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
第六條違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日
協(xié)議簽訂地：太原市晉源區(qū)
附：乙方身份證復(fù)印件(乙方注明由自己提供并保證其真實性)
賠償協(xié)議書范本篇三、交通事故
事故時間：年月日時分 受理登記時間：年月日時分 | 事故地點 | 區(qū)街/路 | 交強險保單號 （沈陽市內(nèi)投保） | 甲： | ||||||||
乙： | ||||||||||||
丙： | ||||||||||||
代碼 | 姓名 | 駕駛證號 | 車輛牌號 | 車型 | 聯(lián)系電話 | 保險公司 | 保險報案號 | |||||
甲 | ||||||||||||
乙 | ||||||||||||
丙 | ||||||||||||
甲 | 乙 | 丙 | ||||||||||
碰撞部位 | □車頭□右前角□左前角 □車尾□右后角□左后角 □車身左側(cè)□車身右側(cè) | □車頭□右前角□左前角 □車尾□右后角□左后角 □車身左側(cè)□車身右側(cè) | □車頭□右前角□左前角 □車尾□右后角□左后角 □車身左側(cè)□車身右側(cè) | |||||||||
事故成因 | 1、追尾的□2、逆行的□ 3、倒車的□4、溜車的□ 5、開關(guān)車門的□6、違反交通信號的□ 7、未按規(guī)定讓行的 8、其他事故成因： | 1、追尾的□2、逆行的□ 3、倒車的□4、溜車的□ 5、開關(guān)車門的□6、違反交通信號的□ 7、未按規(guī)定讓行的 8、其他事故成因： | 1、追尾的□2、逆行的□ 3、倒車的□4、溜車的□ 5、開關(guān)車門的□6、違反交通信號的□ 7、未按規(guī)定讓行的 8、其他事故成因： | |||||||||
責(zé)任 | □全部責(zé)任 □同等責(zé)任 | □全部責(zé)任 □同等責(zé)任 □無責(zé)任 | □全部責(zé)任 □同等責(zé)任 □無責(zé)任 | |||||||||
以上填寫內(nèi)容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負(fù)法律責(zé)任。 甲 簽名：乙 簽名：丙 簽名： | ||||||||||||
自愿放棄保險索賠，自行解決協(xié)議如下： 甲 簽名：乙 簽名：丙 簽名： | ||||||||||||
附：一方當(dāng)事人有下列情形，另一方當(dāng)事人無下列情形的，有下列情形的一方為全部責(zé)任：(一)追尾的;(二)逆行的;(三)倒車的;(四)溜車的;(五)開關(guān)車門的;(六)違反交通信號的;(七)未按規(guī)定讓行的;(八)依法應(yīng)負(fù)全部責(zé)任的其他情形。
不符合上述規(guī)定的，各方當(dāng)事人承擔(dān)事故同等責(zé)任。
《交通事故現(xiàn)場協(xié)議書》填寫說明
當(dāng)事人應(yīng)按下列規(guī)定填寫《交通事故現(xiàn)場協(xié)議書》：
(一)填寫《協(xié)議書》，要字跡工整、項目齊全，各執(zhí)一份。
(二)事故時間一欄，須填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，精確到分鐘。
(三)事故地點一欄，須填寫事故發(fā)生在某區(qū)某路(或路口)、某街的具體地點。
(四)姓名一欄，填寫各方當(dāng)事人姓名，填寫前須核對各方駕駛證或身份證。
(五)車輛牌號、車型一欄，如實填寫，。
(六)電話一欄，須填寫隨時可以聯(lián)系的電話號碼。
(七)保險公司簡稱一欄，填寫車輛投保交強險的保險公司簡稱。
(八)報案號一欄，填寫向保險公司索要的報案號。
(九)碰撞部位、事故成因、責(zé)任欄目中，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，有“其他事故成因”的需文字描述。
(十)當(dāng)事人責(zé)任一欄，對應(yīng)當(dāng)事人所承擔(dān)的事故責(zé)任在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，填寫完畢后，當(dāng)事人共同簽名確認(rèn)。
(十一)對于當(dāng)事人自愿放棄保險索賠的，可以根據(jù)事故雙方的協(xié)議內(nèi)容填寫，并簽名確認(rèn)。
理賠中心地址及聯(lián)系電話
東陵分中心地址：大東區(qū)東陵西路2號
聯(lián)系電話：88458605
景興分中心地址：鐵西區(qū)北二中路8號
聯(lián)系電話：25112188
東塔分中心地址：大東區(qū)長安路115號
聯(lián)系電話：24324559
渾南分中心地址：渾南新區(qū)金輝街1號
聯(lián)系電話： 83601899
三臺子分中心地址：于洪區(qū)黃河北大街130號
聯(lián)系電話：86377996
看了“死亡賠償協(xié)議書范本”的人還看了：