經(jīng)典版購銷合同書樣本
只要是涉及到利益的大家做好簽一個合同哦，今天小編就給大家來分享一下其他租賃合同，歡迎大家多多參考哦
經(jīng)典版購銷合同書樣本
甲方(供應(yīng)商)：________________________
乙方(零售商)：________________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，就商品進(jìn)貨購銷事宜協(xié)商訂立本合同。
一、訂購商品
1.商品的種類、品名、品牌、規(guī)格、生產(chǎn)廠廠名及廠址、等級、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝要求、計量單位及單價等詳見本合同《附件一》。
2.甲方在本合同簽訂時，應(yīng)當(dāng)提供營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證等自身主體資格的證明，同時提交有關(guān)商品生產(chǎn)、代理、批發(fā)或進(jìn)口許可等有關(guān)附隨文件。
3.上述商品價格已經(jīng)雙方確認(rèn)，如因原材料價格、生產(chǎn)經(jīng)營成本、市場供求關(guān)系等變化導(dǎo)致合同期內(nèi)商品價格變化，要求價格變動一方應(yīng)當(dāng)提前15日通知對方，經(jīng)對方書面確認(rèn)后方可調(diào)價。價格變動自確認(rèn)之日起生效，適用于確認(rèn)之日后的新訂單。
4.乙方對本合同中所列商品特別指定原料或樣式等專門條件時，需在簽訂本合同的同時向甲方提交指示說明書或樣式說明書。
5.甲方所提供商品的外包裝應(yīng)當(dāng)符合中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，用中文標(biāo)明產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)廠廠名與廠址、規(guī)格、等級、采用的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明、使用說明、生產(chǎn)日期和安全使用期或者失效期、警示標(biāo)志及其它說明等。商品應(yīng)當(dāng)使用正規(guī)條形碼，以便于POS機(jī)識別;無條形碼的商品應(yīng)當(dāng)在《附件一》中說明，同時向乙方購買內(nèi)部條形碼貼于商品外包裝上。
6.甲方應(yīng)當(dāng)保證其所提供商品的質(zhì)量符合本合同或訂單約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);甲方提供有關(guān)商品質(zhì)量說明的，應(yīng)當(dāng)符合該說明的質(zhì)量要求。質(zhì)量要求不明確的，按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)履行;無國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，按照通常標(biāo)準(zhǔn)或者符合合同目的的特定標(biāo)準(zhǔn)履行。
二、代理人
1.本合同代理人在其主管的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中所簽署的各種文件、單據(jù)，作為雙方簽訂、履行合同的有效憑證。
2.雙方如變更或撤換代理人，應(yīng)當(dāng)以書面形式提前7日通知對方，委派和撤換代理人的通知書作為本合同附件。
三、訂貨
1.乙方向甲方訂貨，應(yīng)當(dāng)提前72小時發(fā)出訂單，雙方約定的訂單形式為：(1)乙方電子商務(wù)平臺(2)電子郵件(3)傳真(4)訂貨合同(5)其他
2.訂單應(yīng)當(dāng)明確商品的名稱、生產(chǎn)廠廠名和廠址、規(guī)格、計量單位、品牌、質(zhì)量、產(chǎn)地、數(shù)量、單價、交貨時間、交貨地點(diǎn)等具體內(nèi)容。
3.甲方收到訂單后應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)對能否接受訂單予以明確答復(fù)，答復(fù)形式同訂單形式一致;不予答復(fù)的，視為不接受訂單。如答復(fù)中對訂單具體內(nèi)容有修改的，乙方應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)表示是否接受，乙方不接受則視為訂單無效;乙方不予答復(fù)的，視為接受修改的訂單。
4.訂單及訂單答復(fù)以電子網(wǎng)絡(luò)為傳輸載體的，應(yīng)當(dāng)發(fā)送至本合同指定的網(wǎng)址或電子郵箱;以傳真、訂貨合同等書面文字為載體的，應(yīng)當(dāng)加蓋訂貨單位公章或代理人簽字，方為有效。
四、交貨及驗(yàn)收
1.甲方應(yīng)當(dāng)將訂單列明的商品，按照約定的時間、運(yùn)輸方式交付到乙方指定地點(diǎn)。
2.商品的所有權(quán)自交付時起轉(zhuǎn)移給乙方，商品毀損、滅失的風(fēng)險也自交付時起由乙方承擔(dān)。
3.乙方應(yīng)當(dāng)妥善安排工作人員在到貨后12小時內(nèi)按照訂單對商品的種類、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、包裝等進(jìn)行初步驗(yàn)收，并出具收貨憑證;如商品不符合本合同及訂單要求的，可以拒絕接收。對于特殊情況下無法在12小時內(nèi)驗(yàn)收完畢的，應(yīng)當(dāng)出具收貨待驗(yàn)收憑證，同時告知驗(yàn)收完畢的具體時間。
4.乙方對于已經(jīng)驗(yàn)收的商品發(fā)現(xiàn)存在內(nèi)在質(zhì)量問題，應(yīng)當(dāng)在質(zhì)量保證期內(nèi)提出，無質(zhì)量保證期的在收貨后24個月內(nèi)提出，否則視為商品質(zhì)量符合約定。供應(yīng)商知道或者應(yīng)當(dāng)知道所提供商品不符合約定的，不受前述提出異議時間的限制。
質(zhì)量異議應(yīng)當(dāng)以書面形式向甲方提出，甲方應(yīng)當(dāng)在收到異議后的10日內(nèi)予以書面答復(fù)，否則視為認(rèn)可。
五、商品促銷
1.乙方可以根據(jù)企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略制定商品促銷計劃，以加速商品的周轉(zhuǎn)和銷售。
2.甲方可以根據(jù)自身產(chǎn)品狀況，有選擇地參加促銷活動，同時向乙方支付促銷服務(wù)費(fèi)用或者給予商品價格優(yōu)惠。
3.雙方應(yīng)當(dāng)就促銷方式、促銷期間、乙方所提供的服務(wù)內(nèi)容、甲方支付的服務(wù)費(fèi)用及支付辦法等具體事宜，另行簽訂《促銷服務(wù)協(xié)議》。
六、商品退換
1.雙方在確定商品價格時，應(yīng)當(dāng)對商品退換、損耗問題予以充分考慮。甲方選擇的退換貨類型為______：
(1)不接受退換貨(2)有條件的退換貨(3)在商品總價值______%損耗范圍內(nèi)可接受退換貨
2.在選擇有條件退換貨的前提下，為了保持乙方合理庫存，且有利于商品周轉(zhuǎn)，雙方同意：
在第______種條件時甲方同意更換商品：
(1)殘、次品(2)滯銷、過季商品(3)其他
在第______種條件時，甲方接受乙方退貨：
(1)殘、次品(2)滯銷、過季商品(3)其他
對于存在保質(zhì)期、有效期的商品，乙方應(yīng)當(dāng)在保質(zhì)期、有效期尚存1/3的期限內(nèi)提出退換貨。
3.乙方退換貨應(yīng)當(dāng)向甲方發(fā)出書面退換貨通知，甲方應(yīng)當(dāng)于收到后5日內(nèi)對所退換商品進(jìn)行核實(shí)并書面確認(rèn)，10日內(nèi)負(fù)責(zé)更換或者收回所清退商品。逾期不答復(fù)或書面確認(rèn)后未在10日內(nèi)負(fù)責(zé)更換或者收回所清退商品的，乙方有權(quán)自行處置該商品，并在對賬結(jié)算時予以扣除。
七、對賬與結(jié)算
1.雙方確認(rèn)的結(jié)算方式為 ：
(1)預(yù)付貨款(2)貨到付款(3)鋪貨后按結(jié)算周期付款，鋪貨期為______日
2.采用第1條第(3)種方式結(jié)算的，雙方應(yīng)當(dāng)在本合同中明確對賬及結(jié)算周期。
(1)按照商品的銷售周期，甲乙雙方確認(rèn)的對賬周期為：每月______次，具體對賬日期為每月______日。對賬日前3日，甲方應(yīng)當(dāng)按照進(jìn)貨、銷售、退貨等清單載明的數(shù)量及數(shù)額向乙方提供《商品對賬單》，乙方持相關(guān)單據(jù)進(jìn)行核對，核對無誤后簽字確認(rèn);無故不確認(rèn)的，視為認(rèn)可《商品對賬單》的內(nèi)容。
(2)雙方確認(rèn)的結(jié)算周期為：
A 10日 B 15日 C 30日 D 45日 E 其他
3.如因商品種類不同，確定的對賬周期、結(jié)算周期不同，可就具體商品的對賬周期、結(jié)算周期或者其他的對賬、結(jié)算辦法另行制作本協(xié)議附件或在《附件一》中列明。
4.乙方應(yīng)當(dāng)盡力建立順利、便捷、無障礙的結(jié)算機(jī)制。結(jié)算期滿后，甲方可持《商品對賬單》及增值稅發(fā)票要求乙方足額支付貨款
5.雙方確定的付款方式為：(1)現(xiàn)金(2)轉(zhuǎn)賬支票(3)電匯(4)
八、知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)
甲方應(yīng)當(dāng)保證其所提供的商品不存在任何知識產(chǎn)權(quán)的瑕疵。如因甲方或其供應(yīng)商侵犯第三方的專利權(quán)、商標(biāo)專用權(quán)、著作權(quán)、商業(yè)秘密或其他權(quán)益產(chǎn)生爭議，給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失時，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任并承擔(dān)因此發(fā)生的各種費(fèi)用。
九、違約責(zé)任
1.甲乙雙方均應(yīng)當(dāng)全面履行本合同的約定，一方違約給另一方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.甲方未按照已經(jīng)確認(rèn)的訂單內(nèi)容發(fā)貨，應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)更換或補(bǔ)足;造成交貨延遲的，每延遲1日應(yīng)當(dāng)支付延遲交貨金額萬分之五的違約金;延遲3日以上的，除支付違約金外，乙方有權(quán)取消該批次訂單;累計5次遲延交貨的，乙方有權(quán)解除本合同。
3.乙方未按照合同約定的期限結(jié)算的，每延遲1日，應(yīng)當(dāng)按日支付應(yīng)當(dāng)結(jié)算金額萬分之五的違約金;延遲30日以上的，除支付違約金外，甲方有權(quán)解除合同。
4.由于甲方商品質(zhì)量問題導(dǎo)致消費(fèi)者退貨或者乙方受到有關(guān)政府部門查處，甲方應(yīng)當(dāng)積極參與調(diào)查處理并賠償因此給乙方造成的全部經(jīng)濟(jì)損失;情節(jié)嚴(yán)重給乙方商譽(yù)造成嚴(yán)重?fù)p害的，乙方有權(quán)解除本合同。
十、合同的解除
1.任何一方非因?qū)Ψ竭`約提出解除本合同，均應(yīng)當(dāng)提前30日以書面形式通知對方，合同自雙方協(xié)商確定的日期解除。因甲方違約而解除合同的，已經(jīng)支付的各種促銷服務(wù)費(fèi)用乙方不予返還;因乙方違約而解除合同的，應(yīng)當(dāng)按照合同實(shí)際履行期的比例向甲方退還已經(jīng)收取的各種促銷服務(wù)費(fèi)用。
2.任何一方出現(xiàn)如下情形時，另一方有權(quán)無需預(yù)先告知即以書面通知的方式解除本合同，合同自通知送達(dá)之日解除。乙方提出解除合同的，已經(jīng)收取的各種促銷服務(wù)費(fèi)用不予返還;甲方提出解除合同的，乙方應(yīng)當(dāng)按照合同實(shí)際履行期的比例向甲方退還已經(jīng)收取的各種促銷服務(wù)費(fèi)用：
(1)存在本合同第九條第2、3、4款約定的嚴(yán)重違約行為時;
(2)受到政府行政主管部門吊銷營業(yè)執(zhí)照或停業(yè)處分，或其它喪失合法經(jīng)營身份或資格的情況發(fā)生時;
(3)申請破產(chǎn)、進(jìn)入清算程序，或陷入無力償付債務(wù)或資不抵債的狀態(tài)，或其它有充分理由可認(rèn)為財務(wù)狀況惡化或有該可能性時;
(4)未經(jīng)他方同意，把本合同的權(quán)利或義務(wù)全部或部分轉(zhuǎn)讓給第三方的;
(5)增值稅一般納稅人資格被取消時。
3.合同解除后，雙方仍應(yīng)當(dāng)按照本合同第七條約定的方式進(jìn)行對賬和結(jié)算。
十一、合同期限
1.本合同有效期自______年______月______日起至______年______月______日止，共______年。
2.合同期滿前1個月，如雙方同意繼續(xù)合作，應(yīng)重新簽訂新的合同;如未簽訂新的合同，乙方仍然下達(dá)訂單且甲方接受的，視為原合同自動順延1年。
十二、爭議解決方式
本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的，按照以下第 種方式處理：
(1)向____________人民法院提起訴訟;
(2)向____________仲裁委員會申請仲裁。
十三、其他
1.本合同涉及的通知，應(yīng)當(dāng)以書面形式確認(rèn)，并在通知方通過郵局以掛號信、特快專遞等形式寄達(dá)本合同約定地址或被通知方工作人員簽收后，視為送達(dá)。
2.本合同附件為合同的有效組成部分，按照雙方約定的解釋順序進(jìn)行解釋。
3.本合同的變更和補(bǔ)充，雙方應(yīng)當(dāng)另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
4.本合同經(jīng)雙方法定代表人或其代理人簽署并加蓋單位公章或合同專用章后生效。
5.本合同一式 份，雙方各執(zhí) 份，具有同等法律效力。
甲方：__________________ 乙方：__________________
簽約代表：______________ 簽約代表：______________
電話/傳真：____________ 電話/傳真：____________
電子郵件：______________ 電子郵件：______________
開戶銀行/賬號：________ 開戶銀行/賬號：________
稅號：__________________ 稅號：__________________
蓋章：__________________ 蓋章：__________________
簽字日期：______________ 簽字日期：______________
最新商品購銷合同范本
甲方：______________
乙方：______________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，甲、乙雙方本著平等、自愿、公平、互惠互利和誠實(shí)守信的原則，就產(chǎn)品供銷的有關(guān)事宜協(xié)商一致訂立本合同，以便共同遵守。
一、合同價款及付款方式：
本合同總價款為人民幣_______整。本合同簽訂后，甲方向乙方支付定金 元，在乙方將上述產(chǎn)品送至甲方指定的地點(diǎn)并經(jīng)甲方驗(yàn)收后，甲方一次性將剩余款項(xiàng)付給乙方。
二、產(chǎn)品質(zhì)量：
1、乙方保證所提供的產(chǎn)品貨真價實(shí)，來源合法，無任何法律糾紛和質(zhì)量問題，如果乙方所提供產(chǎn)品與第三方出現(xiàn)了糾紛，由此引起的一切法律后果均由乙方承擔(dān)。
2、如果甲方在使用上述產(chǎn)品過程中，出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題，乙方負(fù)責(zé)調(diào)換，若不能調(diào)換，予以退還。
三、違約責(zé)任
1、甲乙雙方均應(yīng)全面履行本合同約定，一方違約給另一方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、乙方未按合同約定供貨的，按延遲供貨的部分款，每延遲一日承擔(dān)貨款的萬分之五違約金，延遲10日以上的，除支付違約金外，甲方有權(quán)解除合同。
3、甲方未按照合同約定的期限結(jié)算的，應(yīng)按照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定，延遲一日，需支付結(jié)算貨款的萬分之五的違約金;延遲10日以上的，除支付違約金外，乙方有權(quán)解除合同。
4、甲方不得無故拒絕接貨，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此造成的損失和運(yùn)輸費(fèi)用。
5、合同解除后，雙方應(yīng)當(dāng)按照本合同的約定進(jìn)行對帳和結(jié)算，不得刁難。
四、其他約定事項(xiàng)
本合同一式兩份，自雙方簽字之日起生效。如果出現(xiàn)糾紛，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
五、其它事項(xiàng)：
甲方：_____________________ 乙方：_____________________
開戶銀行：_________________ 開戶銀行：_________________
賬號：_____________________ 賬號：_____________________
_______年_______月_______日
表達(dá)于購銷合同書樣本
出賣人： (以下簡稱甲方)
住所地：
法定代表人：
買受人：(以下簡稱乙方)
住所地：
法定代表人：
甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律規(guī)定，在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方購買甲方產(chǎn)品達(dá)成以下買賣合同條款。
一、產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量
二、產(chǎn)品質(zhì)量
1、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
2、乙方對產(chǎn)品質(zhì)量的特殊要求：
3、乙方對產(chǎn)品包裝的特殊要求：
4、乙方對產(chǎn)品質(zhì)量有異議的，應(yīng)當(dāng)在收到產(chǎn)品后五日內(nèi)提出確有證據(jù)的書面異議并通知到甲方;逾期不提出異議的，視為甲方產(chǎn)品質(zhì)量符合本合同約定要求。但乙方使用甲方產(chǎn)品的，不受上述期限限制，視為甲方產(chǎn)品符合合同約定要求。
三、產(chǎn)品價款
1、產(chǎn)品的單價與總價：
上述貨物的含稅價為： 總價款為：
2、甲方產(chǎn)品的包裝費(fèi)用、運(yùn)輸費(fèi)用、保險費(fèi)用及交付時的上下列支費(fèi)用等按下列約定承擔(dān)：
甲方產(chǎn)品的包裝物由 提供，包裝費(fèi)用由 承擔(dān)。
甲主產(chǎn)品的運(yùn)輸由 辦理，運(yùn)輸費(fèi)用由 承擔(dān)。
甲方產(chǎn)品的保險由 辦理，保險費(fèi)用由 承擔(dān)。
甲方產(chǎn)品交付時的上下力支費(fèi)用由 承擔(dān)。
乙方承擔(dān)的上述費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)在甲方交貨前一次性給付甲方。
四、產(chǎn)品交付
甲方產(chǎn)品交付方式為：乙方提貨/甲方送貨/甲方代辦托運(yùn)。
產(chǎn)品交付地點(diǎn)為甲方所在地，交貨時間為合同生效后 天，若乙方對甲方產(chǎn)品有特殊要求的，甲方應(yīng)當(dāng)在乙方提供相關(guān)確認(rèn)文件后 天內(nèi)交貨。但乙方未能按約定付款甲方有權(quán)拒絕交貨，乙方未能及時提供相應(yīng)文件的，甲方有權(quán)延期交貨。
在合同約定期限內(nèi)甲方違約未能及時交貨的，產(chǎn)品的滅失、毀損的風(fēng)險由甲方承擔(dān);產(chǎn)品交付后或乙方違約致使甲方拒絕交貨、延期交貨的，產(chǎn)品的滅失、毀損的風(fēng)險由乙方承擔(dān)。
五、價款結(jié)算
乙方應(yīng)在本合同書簽訂 日內(nèi)向甲方預(yù)付貨款 元，甲方交付前給付價款 元，余款由乙方在收到甲方產(chǎn)品之日起 天內(nèi)付清。
乙方應(yīng)當(dāng)以現(xiàn)金、支票或即期銀行承兌匯票方式支付甲方價款。
雙方同意乙方未能付清所有價款之前，甲方產(chǎn)品的所有權(quán)仍屬于甲方所有。
六、合同的解除與終止
雙方協(xié)商一致的，可以終止合同的履行。一方根本性違約的，另一方有權(quán)解除合同，但應(yīng)當(dāng)及時書面通知到對方。
七、商業(yè)秘密
乙方在簽訂和履行本合同中知悉的甲方的全部信息(包括技術(shù)信息和經(jīng)營信息等)均為甲方的商業(yè)秘密。
無論何種原因終止、解除本合同的，乙方同意對在簽訂和履行本合同中知悉的甲方的商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)。非經(jīng)甲方書面同意或?yàn)槁男斜竞贤x務(wù)之需要，乙方不得使用、披露甲方的商業(yè)秘密。
乙方違反上述約定的，應(yīng)當(dāng)賠償由此給甲方造成的全部損失。
八、違約責(zé)任
本合同簽訂后，任何一方違約，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約金 元。若違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的，違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的一切損失(包括直接損失、可得利益損失及主張權(quán)利的費(fèi)用等)。
九、不可抗力
因火災(zāi)、戰(zhàn)爭、罷工、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本合同不能履行的，雙方終止合同的履行，各自的損失各自承擔(dān)。不可抗力因素消失后，雙方需要繼續(xù)履行合同的，由雙方另行協(xié)商。
因不可抗力終止合同履行的一方，應(yīng)當(dāng)于事件發(fā)生后 日內(nèi)向?qū)Ψ教峁┯袡?quán)部門出具的發(fā)生不可抗力事件的證明文件并及時通知對方。未履行通知義務(wù)而致?lián)p失擴(kuò)大的，過錯方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
十、其他約定事項(xiàng)
1、乙方聯(lián)系人或授權(quán)代表在履行合同過程中對甲方所作的任何承諾、通知等，都對乙方具有約束力，具有不可撤銷性。
2、簽訂或履行合同過程中，非經(jīng)甲方書面同意或確認(rèn)，乙方對甲方任何人員的個人借款，均不構(gòu)成乙方對甲方的預(yù)付款或已付款款項(xiàng)。
3、乙方聯(lián)系地址、電話等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時通知到甲方，在乙方通知到甲方前，甲方按本合同列明的聯(lián)系方式無法與乙方聯(lián)系的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
4、本合同未約定的事項(xiàng)，由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同書具有同等法律效力。
5、乙方應(yīng)當(dāng)在簽訂合同時向甲方提供其合法經(jīng)營的證明文件，并作為本合同的附件。
6、簽訂本合同時，雙方確認(rèn)的合同附件為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同，同等法律效力。
十一、爭議解決
本合同履行過程中產(chǎn)生爭議的，雙方可協(xié)商解決。協(xié)商不成的，應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。
十二、明示條款：
甲、乙雙方對本合同的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實(shí)意思表示，愿意簽訂并遵守本合同的全部約定。
十三、本合同經(jīng)雙方蓋章或授權(quán)代表簽字后生效。
十四、本合同書一式四份，雙方各執(zhí)二份。
甲 方 ：乙 方：
委托代理人：委托代理人：
電 話：電 話：
傳 真：傳 真：
年 月 日
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