根據(jù)專利法第十九條二款規(guī)定，茲委托＿＿＿＿＿＿（地址：＿＿＿＿＿＿）
　　專利代理人＿＿＿＿＿＿代為辦理
　　名稱為＿＿＿＿＿＿的發(fā)明創(chuàng)造

　　申請　□發(fā)明專利
　　　　　□實(shí)用新型專利
　　　　　□外觀設(shè)計(jì)專利

　　授權(quán)上述代理人辦理，
　　□申請、審批、批復(fù)程序中的有關(guān)事宜。
　　□異議程序中的有關(guān)事宜。
　　□無效程序中的有關(guān)事宜。
　　□其他有關(guān)事項(xiàng)。

　　委托人（單位或個(gè)人）＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字）
　　委托單位代表人＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字）
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　　注意事項(xiàng)：

　　１．本表應(yīng)認(rèn)真填寫，字體應(yīng)端正清晰。
　?。玻碇械姆礁?ldquo;□”供填表人在填寫選擇項(xiàng)目時(shí)使用，若有方格后所述情況，應(yīng)在方格內(nèi)標(biāo)上“√”號(hào)。
　?。常芪袉挝惶顚懺诘谝豢諜趦?nèi)，要求填寫全稱。
　　４．專利代理人欄內(nèi)應(yīng)填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
　?。担缬谐鏊写頇?quán)限的，可在其他有關(guān)事項(xiàng)欄目下填寫。
　　６．委托方是單位時(shí)，要加蓋公章，同時(shí)該單位代表要簽字，委托方是個(gè)人時(shí)，要求本人簽字。