在現(xiàn)代社會里，保潔服務(wù)已經(jīng)越來越被大家接受和需要，并已經(jīng)進入了千家萬戶的生活中。是人們提升現(xiàn)代生活質(zhì)量的一個里程碑。它使人們的居住環(huán)境的質(zhì)量不斷提高。以下是小編整理的關(guān)于保潔服務(wù)合同模板3篇，歡迎大家閱讀借鑒!

　　保潔服務(wù)合同模板一

　　合同編號：_______________

　　甲方(委托人)：_______________　　　乙方(受托人)：_______________

　　法定住址：_____________________　　法定住址：_____________________

　　法定代表人：___________________　　法定代表人：___________________

　　職務(wù)：_________________________　　職務(wù)：_________________________

　　委托代理人：___________________　　委托代理人：___________________

　　身份證號碼：___________________　　身份證號碼：___________________

　　通訊地址：_____________________　　通訊地址：_____________________

　　郵政編碼：_____________________　　郵政編碼：_____________________

　　聯(lián)系人：_______________________　　聯(lián)系人：_______________________

　　電話：_________________________　　電話：_________________________

　　傳真：_________________________　　傳真：_________________________

　　帳號：_________________________　　帳號：_________________________

　　電子信箱：_____________________　　電子信箱：_____________________

　　甲乙雙方就_________區(qū)域日常保潔事宜，經(jīng)友好協(xié)商，本著平等互利、雙方自愿的原則簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條　服務(wù)項目

　　名稱：______________________

　　所在地：______________________

　　作業(yè)面積：______________________

　　第二條　服務(wù)期限

　　乙方將于______年____月____日至______年____月____日對甲方位于_________市_________的辦公區(qū)域(或家居)進行保潔服務(wù)。

　　服務(wù)時間一共為_________天。

　　如因整體工程延期，交叉施工等不可抗拒原因造成的延期，以甲乙雙方協(xié)商的最終日期為準。

　　第三條　保潔費用

　　1._______________，其費用為：_________元;

　　2._______________，其費用為：_________元;

　　3._______________，其費用為：_________元;

　　本次保潔服務(wù)費用共計人民幣：_________元，(大寫)：______________________。

　　第四條　付款方式

　　1.甲方在合同生效后，如未發(fā)現(xiàn)保潔質(zhì)量問題，以轉(zhuǎn)賬支票方式于每月_______日前(如遇休息日或節(jié)假日，付款日期順延)全額向乙方支付當月的日常保潔服務(wù)費人民幣_________元整。如發(fā)現(xiàn)保潔質(zhì)量問題，甲方按照月保潔費的10%先行扣款，然后雙方協(xié)商。

　　2.甲方于每月_________日(如遇休息日或節(jié)假日，付款日期順延)向乙方支付代乙方收取客戶有償特約服務(wù)費用的_________%;扣除的_________%作為甲方應(yīng)收的管理費。

　　3.合同履行完畢，乙方享有在協(xié)議的時間內(nèi)獲得服務(wù)費用的權(quán)利。乙方有責任向甲方開具有償特約服務(wù)的發(fā)票和收據(jù)。(注：發(fā)票和收據(jù)由乙方提供)。

　　第五條　具體保潔項目

　　1.日常清潔：辦公樓內(nèi)科室衛(wèi)生、樓內(nèi)衛(wèi)生、樓上樓下廁所，洗手盆及周邊下水道，辦公樓區(qū)域，門窗玻璃，_________等。

　　2.定期保潔：廁所每日沖洗、消毒、除臭，洗手間每日清掃、擦拭、消毒，_______________。

　　第六條　甲方的協(xié)助

　　甲方有為乙方服務(wù)提供便利的義務(wù)，以保證乙方工作的順利進行：

　　1.甲方盡可能委派專人負責現(xiàn)場全過程監(jiān)理，并盡量避免交叉施工。

　　2.乙方進場時，甲方應(yīng)協(xié)助乙方將工程區(qū)域內(nèi)所有物品現(xiàn)狀點驗清楚，特別強調(diào)物品有無損壞，貴重物品有無保管好等因素。

　　3.乙方進場后，甲方需提供水源、安全用電、照明、以保證正常施工;提供乙方員工更衣就餐、設(shè)備存放的房間;提供必要的物料倉庫、辦公用房及辦公電話一部，電話費由乙方支付。

　　4.協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。

　　第七條　工作總結(jié)與計劃

　　乙方派出一名主管負責人負責日常保潔工作質(zhì)量檢查和保潔工作緊急情況的處理，并于每月_________日之前將當月的保潔工作總結(jié)和下月的保潔工計劃以書面形式報告甲方。

　　第八條　質(zhì)量承諾

　　1.乙方保證認真完成《清潔標準及定期作業(yè)指導書》規(guī)定的作業(yè)項目和標準，確保衛(wèi)生質(zhì)量，達到客戶滿意。

　　2.乙方在保潔工作中未達到保潔的質(zhì)量標準(實際上經(jīng)過限期整改可以達到保潔質(zhì)量標準的)，經(jīng)甲方兩次口頭警告通知，仍未達到標準，將以書面形式通知乙方，每發(fā)出一次書面通知，甲方將扣除乙方當月保潔服務(wù)費的0.5%-1%。

　　3.乙方在承包的保潔工作范圍內(nèi)，甲方如因保潔工作未達到保潔質(zhì)量標準，被有關(guān)社會職能部門(環(huán)衛(wèi)、城管等)處罰，該罰款由乙方承擔。

　　第九條　服務(wù)人員安排

　　1.乙方在本區(qū)域內(nèi)服務(wù)總?cè)藛T不少于_________人，非公共區(qū)域內(nèi)日常保潔工作(如：有償特約服務(wù))由乙方從公司總部另調(diào)人員完成，并保證各項工作質(zhì)量。

　　2.乙方作業(yè)人員須經(jīng)專業(yè)培訓和具有專業(yè)知識人員擔任。

　　3.乙方員工要統(tǒng)一著裝，衣帽整潔，配戴本公司名牌，進入工作現(xiàn)場的出入證上甲方配發(fā)，遵守甲方各項內(nèi)部規(guī)章制度，乙方不得在甲方服務(wù)區(qū)域內(nèi)未經(jīng)甲方同意擅自承攬業(yè)務(wù)。

　　4.乙方員工在工作期間不得隨意離開工作崗位，若乙方主管負責人不在作業(yè)現(xiàn)場，乙方臨時負責人應(yīng)接受甲方主管保潔負責人的監(jiān)督指導，并按甲方的保潔工作標準進行檢查。

　　第十條　原料與設(shè)備

　　1.乙方提供設(shè)備的綠色環(huán)保用品、用具(品牌)，保潔用品應(yīng)及時更新保證衛(wèi)生。

　　2.乙方為保證施工質(zhì)量，須根據(jù)不同材質(zhì)，采用相適應(yīng)的清潔原料和操作方法。

　　3.由于乙方在日常保潔工作中不慎給甲方設(shè)施、材料及甲方客戶物品造成損失，乙方應(yīng)承擔賠償責任。

　　第十一條　監(jiān)督檢查

　　1.甲方對乙方提供的保潔服務(wù)享有監(jiān)督權(quán)和檢查權(quán)，有權(quán)對乙方服務(wù)提出意見和建議的權(quán)利。

　　2.乙方應(yīng)當保證其服務(wù)質(zhì)量的，工程完畢應(yīng)主動邀請甲方進行檢查;對不合格部分，乙方應(yīng)進行重新處理，直到甲方滿意為止。

　　3.甲方對乙方的服務(wù)及清潔質(zhì)量不滿意時有權(quán)提出異議和要求返工;如不滿意乙方保潔員的服務(wù)，可責令乙方及時調(diào)換。

　　4.乙方應(yīng)積極采納甲方在保潔方面的合理化建議，協(xié)助甲方處理有關(guān)投訴。

　　第十二條　損害賠償

　　乙方在作業(yè)中應(yīng)嚴格要求工作人員，做好各種防護措施，不得擅自挪用甲方的物品。要加強管理，安全生產(chǎn)。乙方工程進行中，如發(fā)現(xiàn)甲方物業(yè)材質(zhì)有破損跡象，應(yīng)及時保護現(xiàn)場，立即向甲方通報。由于乙方在日常保潔工作中不慎給甲方設(shè)施、材料及甲方客戶、物品造成損失，乙方應(yīng)承擔賠償責任。

　　第十三條　安全防護

　　1.乙方有權(quán)按照自己的施工方案(主要是涉及安全方面工程)進行服務(wù)的權(quán)利，乙方人員應(yīng)當遵守國家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度。

　　2.乙方員工在工作期間發(fā)生工傷事故全部費用由乙方承擔，乙方用工應(yīng)簽訂勞動協(xié)議，并辦理各種用工手續(xù)，如因用工不當，給甲方造成損失由乙方承擔。

　　第十四條　違約責任

　　1.如甲方不按合同規(guī)定期限內(nèi)向乙方付費，經(jīng)乙方催討后仍未支付時，對逾期未付的費用每逾一天，按交付金額的_________%支付滯納金。

　　2.如乙方未按合同要求進行優(yōu)質(zhì)的保潔服務(wù)(按合同標準)給甲方造成惡劣影響和損失時，甲方有權(quán)向乙方收取剩余合同款___%違約金。并要求乙方退還當月服務(wù)費。

　　3.雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應(yīng)賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份_________%的違約金。

　　第十五條　合同變更與終止

　　1.合同的變更須雙方協(xié)商，并采用書面形式。

　　2.本合同規(guī)定的履行期限屆滿，合同自動終止。合同期間雙方都有權(quán)利提出終止合同，但需提前一個月通知對方，否則視為違約。

　　3.在合同履行過程中，如遇不可抗拒的因素，雙方協(xié)商以補充合同方式解決。

　　第十六條　合同解除

　　1.甲方未按合同規(guī)定向乙方支付費用，經(jīng)乙方催討后仍未支付時，乙方可以解除合同，并按違約責任要求賠償。

　　2.乙方嚴重失職造成甲方物業(yè)管理的重大損失，甲方可以解除合同，并按違約責任要求賠償。

　　3.乙方發(fā)生嚴重違約后，在收到甲方書面通知一個月內(nèi)仍不能采取補救措施及行動，甲方可以解除合同。

　　4.合同期限屆滿，甲乙雙方不再續(xù)簽本合同。

　　5.甲乙雙方通過書面協(xié)議解除本合同。

　　第十七條　聲明及保證

　　甲方：

　　1.甲方有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

　　2.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構(gòu)、行政機關(guān)或監(jiān)管機構(gòu)均未作出任何足以對甲方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　3.甲方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是甲方法定代表人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。

　　乙方：

　　1.乙方有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

　　2.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構(gòu)、行政機關(guān)或監(jiān)管機構(gòu)均未作出任何足以對乙方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　3.乙方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是乙方法定代表人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。

　　第十八條　保密

　　甲乙雙方保證對在討論、簽訂、執(zhí)行本協(xié)議過程中所獲悉的屬于對方的且無法自公開渠道獲得的文件及資料(包括商業(yè)秘密、公司計劃、運營活動、財務(wù)信息、技術(shù)信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密)予以保密。未經(jīng)該資料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。

　　第十九條　通知

　　1.根據(jù)本合同需要一方向另一方發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關(guān)的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________(書信、傳真、電報、當面送交等)方式傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。

　　2.各方通訊地址如下：_____________________________________________。

　　3.一方變更通知或通訊地址，應(yīng)自變更之日起____日內(nèi)，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相關(guān)責任。

　　第二十條　合同的轉(zhuǎn)讓

　　除合同中另有規(guī)定外或經(jīng)雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的任何權(quán)利和義務(wù)，任何一方在未經(jīng)征得另一方書面同意之前，不得轉(zhuǎn)讓給第三者。任何轉(zhuǎn)讓，未經(jīng)另一方書面明確同意，均屬無效。

　　第二十一條　爭議的處理

　　1.本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進行解釋。

　　2.本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第____種方式解決

　　(1)提交_________仲裁委員會仲裁;

　　(2)依法向人民法院起訴。

　　第二十二條　不可抗力

　　1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同下的全部或部分義務(wù)，該義務(wù)的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應(yīng)予中止。

　　2.聲稱受到不可抗力事件影響的一方應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)通過書面形式將不可抗力事件的發(fā)生通知另一方，并在該不可抗力事件發(fā)生后____日內(nèi)向另一方提供關(guān)于此種不可抗力事件及其持續(xù)時間的適當證據(jù)及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料。聲稱不可抗力事件導致其對本合同的履行在客觀上成為不可能或不實際的一方，有責任盡一切合理的努力消除或減輕此等不可抗力事件的影響。

　　3.不可抗力事件發(fā)生時，雙方應(yīng)立即通過友好協(xié)商決定如何執(zhí)行本合同。不可抗力事件或其影響終止或消除后，雙方須立即恢復履行各自在本合同項下的各項義務(wù)。如不可抗力及其影響無法終止或消除而致使合同任何一方喪失繼續(xù)履行合同的能力，則雙方可協(xié)商解除合同或暫時延遲合同的履行，且遭遇不可抗力一方無須為此承擔責任。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。

　　4.本合同所稱“不可抗力”是指受影響一方不能合理控制的，無法預料或即使可預料到也不可避免且無法克服，并于本合同簽訂日之后出現(xiàn)的，使該方對本合同全部或部分的履行在客觀上成為不可能或不實際的任何事件。此等事件包括但不限于自然災害如水災、火災、旱災、臺風、地震，以及社會事件如戰(zhàn)爭(不論曾否宣戰(zhàn))、動亂、罷工，政府行為或法律規(guī)定等。

　　第二十三條　合同的解釋

　　本合同未盡事宜或條款內(nèi)容不明確，合同雙方當事人可以根據(jù)本合同的原則、合同的目的、交易習慣及關(guān)聯(lián)條款的內(nèi)容，按照通常理解對本合同作出合理解釋。該解釋具有約束力，除非解釋與法律或本合同相抵觸。

　　第二十四條　補充與附件

　　本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達成書面補充合同。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　第二十五條　合同的效力

　　1.本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

　　2.本協(xié)議一式_________份，甲方、乙方各_________份，具有同等法律效力。

　　3.本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　甲方(蓋章)：_______________　　乙方(蓋章)：_______________

　　法定代表人(簽字)：_________　　法定代表人(簽字)：_________

　　委托代理人(簽字)：_________　　委托代理人(簽字)：_________

　　簽訂地點：___________________　　簽訂地點：___________________

　　_________年_______月_______日　　_________年_______月_______日

　　保潔服務(wù)合同模板二

　　甲方：________(通常為用工學校)

　　法定代表人：____________________

　　委托代理人：____________________

　　地址：__________________________

　　乙方：____(通常為勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：____________________

　　委托代理人：____________________

　　地址：__________________________

　　為凈化校園環(huán)境，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就校園部分區(qū)域的保潔工作達成一致意見，自愿簽訂本合同并共同遵守。

　　第一條　合同期限

　　本合同期限從____年____月____日起至____年____月____日止。

　　第二條　工作內(nèi)容

　　1.乙方根據(jù)甲方工作需要，安排________等____人擔任學校的保潔工作。保潔崗位的設(shè)置為____________________。

　　2.保潔形式為日常保潔，保潔時間為甲方的每個工作日。時間春冬季為________，夏秋季為____________。

　　3.保潔區(qū)域為____________________________。

　　4.保潔標準為____________________________。

　　第三條　工作條件與勞動保護

　　1.甲方應(yīng)為乙方提供必要的工作條件和常用保潔工具，但不常用的專用保潔工具由乙方自帶。

　　2.甲方應(yīng)建立保潔勞動安全衛(wèi)生制度，排除保潔區(qū)域內(nèi)的安全隱患，為乙方提供安全的工作環(huán)境。

　　3.乙方要嚴格遵守保潔工作操作規(guī)程尤其是高空作業(yè)和危險區(qū)域工作規(guī)程，確保勞動安全。

　　4.因工作需要甲方安排乙方加班的，應(yīng)支付加班工資;加點的，應(yīng)支付加點工資。加班加點的時間要符合國家規(guī)定。

　　第四條　保潔費用

　　1.保潔費暫定每人每月(年)________________________元(大寫)。

　　2.甲方按月支付保潔費用，承包協(xié)議生效后，甲方于________支付給乙方。如遇節(jié)假日特殊情況，付款時間可提前或延順，但時間必須在_____之內(nèi)。

　　3.甲方安排乙方加班加點的，加班工資按每人每天____元支付，加點工資按每人每小時__元支付。

　　第五條　社會保險費

　　社會保險費由________繳納;其支付方式________________。

　　第六條　勞動紀律

　　乙方應(yīng)當按要求履行本保潔合同，完成工作任務(wù)。乙方工作人員要遵守甲方依法制訂的與此相關(guān)的規(guī)章制度和工作規(guī)程。如果拒不按要求完成工作任務(wù)或違反相關(guān)紀律和規(guī)程給甲方工作造成損失的，甲方可以解除合同。

　　第七條　合同的變更、解除、終止和續(xù)訂

　　第八條　違約責任

　　第九條　爭議處理

　　因履行本合同發(fā)生爭議，甲乙雙方協(xié)商處理。協(xié)商不成，當事人一方要求仲裁的，應(yīng)當自勞動爭議發(fā)生之日起六十日內(nèi)向____________勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當事人一方也可以直接向勞動仲裁委員會申請仲裁。對裁決不服

　　第十條　本合同未盡事宜，雙方根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第五章第二節(jié)的相關(guān)規(guī)定協(xié)商處理。

　　第十一條　本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本合同自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：(蓋章)________ 乙方：__________(簽章)

　　法定代表人：____(簽字) 法定代表人：____(簽字)

　　委托代理人：____(簽字) 委托代理人：____(簽字)

　　簽訂日期：___________年___________月___________日

　　附：

　　1.關(guān)于保潔標準。

　　有國家標準的執(zhí)行國家標準，沒有國家標準的雙方約定標準，也可以參照其他行業(yè)的保潔標準，如“按三星級賓館標準執(zhí)行”。

　　2.關(guān)于合同的變更和解除。

　　主要寫明變更和解除的條件。如雙方可以約定，合同生效后，甲乙雙方無正當理由不得提前解除合同;任何一方解除合同，須提前一定時間通知對方，方能解除合同.并辦理有關(guān)手續(xù)。雙方也可以就解除合同的具體條件作出約定，但其內(nèi)容必須符合法律規(guī)定。

　　3.關(guān)于違約責任。

　　違約責任是合同關(guān)系中的當事人違反合同的規(guī)定，不履行或者不完全履行合同義務(wù)，依法產(chǎn)生的法律責任。學校保潔服務(wù)合同實質(zhì)上是一種勞務(wù)合同，甲方的權(quán)利是獲得保潔服務(wù)，義務(wù)是按約定提供工作條件和支付保潔費用;乙方的義務(wù)是按甲方要求提供保潔服務(wù)，權(quán)利是獲得保潔費用。

　　甲乙雙方如果不按合同的約定履行義務(wù)或不完全履行義務(wù)，就要承擔相應(yīng)的違約責任。違約責任的承擔方式主要有繼續(xù)履行、采取補救措施和賠償損失三種，除此之外，違約責任的承擔方式還有支付違約金、適用定金罰則等。雙方可以根據(jù)合同的性質(zhì)和實際情況約定相應(yīng)的違約責任承擔方式。

　　保潔服務(wù)合同模板三

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)的法律、法規(guī)的規(guī)定;甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方承包甲方保潔服務(wù)項目達成協(xié)議如下：

　　一、保潔服務(wù)項目及費用

　　乙方將于______年______月______日至______年______月______日對甲方位_________市_________的辦公區(qū)域(或家居)進行保潔服務(wù)。保潔項目及核算費用如下：

　　1._________________，其費用為：_________元;

　　2._________________，其費用為：_________元;

　　3._________________，其費用為：_________元。

　　本次保潔服務(wù)費用共計人民幣：_________元，(大寫)：_________________。

　　二、雙方權(quán)利與義務(wù)

　　雙方權(quán)利：

　　1.甲方對乙方提供的保潔服務(wù)享有監(jiān)督權(quán)和檢查權(quán);

　　2.甲方有權(quán)對乙方服務(wù)提出意見和建議的權(quán)利;

　　3.合同履行完畢，乙方享有在協(xié)議的時間內(nèi)獲得服務(wù)費用的權(quán)利;

　　4.乙方有權(quán)按照自己的施工方案(主要是涉及安全方面工程)進行服務(wù)的權(quán)利。

　　雙方義務(wù)：

　　1.甲方有為乙方服務(wù)提供便利的義務(wù)，以保證乙方工作的順利進行;

　　2.合同履行完畢，甲方應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)支付乙方服務(wù)費用;

　　3.乙方應(yīng)保證其保潔產(chǎn)品的真實性，維護甲方的權(quán)益的義務(wù);

　　4.乙方應(yīng)當保證其服務(wù)質(zhì)量的，工程完畢應(yīng)主動邀請甲方進行檢查;對不合格部分，乙方應(yīng)進行重新處理，直到甲方滿意為止。

　　三、付款方式

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，本次保潔服務(wù)費用待乙方施工完畢后，甲方應(yīng)在48小時之內(nèi)用現(xiàn)金或支票方式支付乙方服務(wù)費用。

　　四、爭議解決方法

　　如果甲乙雙方在履行合同的過程中或者合同履行完畢之后，雙方發(fā)生爭議，雙方可以按以下方式對爭議進行解決：

　　1.通過雙方友好協(xié)商;

　　2.通過_________________仲裁機構(gòu)仲裁;

　　3.向_________________法院提起訴訟。

　　五、其他

　　1.本協(xié)議未盡事議，可經(jīng)甲乙雙方補充說明;

　　2.本協(xié)議一式兩分，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方(蓋章)：_________　　乙方(蓋章)：_________

　　負責人(簽字)：_______　　負責人(簽字)：_______

　　_________年____月____日　　_________年____月____日