深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同

隨著國家大力宣傳法治，人們的法律意識提高，合同的類型越來越多，簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。那么大家知道合同的格式嗎？這里給大家分享一下關(guān)于深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同，方便大家學(xué)習(xí)。

深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同【篇1】

建設(shè)單位：_________ (簡稱業(yè)主)

監(jiān)理單位：_________(簡稱監(jiān)理方)

根據(jù) _________年 _________月 _________日雙方簽訂的協(xié)議，業(yè)主方愿意委托監(jiān)理方承擔(dān)本工程的建設(shè)監(jiān)理任務(wù)。

為明確雙方在建設(shè)監(jiān)理過程中的權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)濟責(zé)任，經(jīng)雙方協(xié)商，一致同意簽訂本合同，以期雙方共同遵守。

第一條 委托監(jiān)理工程概況

(1)工程名稱：

(2)工程地點：

(3)投資性質(zhì)：

第二條 監(jiān)理工程的范圍及其工程造價

(1)范圍：

(2)工程造價：

第三條 監(jiān)理內(nèi)容及職責(zé)分工

(1)設(shè)計階段

①提出設(shè)計要求，組織評選設(shè)計方案。

②協(xié)助選擇勘察、設(shè)計單位，商簽勘察、設(shè)計合同，并組織實施。

③審查設(shè)計和概(預(yù))算。

(2)施工招標階段

①協(xié)助設(shè)計單位與承建單位編寫開工報告。

②確認承建單位選擇分包單位。

③審查承建單位提出的施工組織設(shè)計、施工技術(shù)方案和施工進度計劃，提出修改意見。

④審查承建單位提出的材料和設(shè)備清單及其所列的規(guī)格與質(zhì)量，并審查材料和設(shè)備供應(yīng)單的資質(zhì)。

⑤督促、檢查承建單位嚴格執(zhí)行工程承包合同和工程技術(shù)標準。

⑥調(diào)解建設(shè)單位與承建單位之間的爭執(zhí)

⑦檢查工程使用的材料、構(gòu)件和設(shè)備的質(zhì)量，檢查安全防護措施，對不合格者提出試驗或更換要求。

⑧檢查工程進度和工程質(zhì)量，驗收分部分項工作，簽署工程付款憑證。對嚴重違反規(guī)范、規(guī)程者，必要時簽發(fā)停工通知單。

⑨鑒定隱蔽工程，參與處理工程質(zhì)量事故，監(jiān)督事故處理方案的執(zhí)行。

⑩督促整理合同文件和激素檔案資料。

⑾組織設(shè)計單位和施工單位進行工程初步驗收，提出竣工驗收報告。

⑿審查工程結(jié)算。

(3)保修階段

負責(zé)檢查工程狀況，簽訂質(zhì)量問題責(zé)任書，督促保修。

經(jīng)雙方協(xié)商，業(yè)主委托監(jiān)理方對本工程的 _________ 階段施行監(jiān)理工作，監(jiān)理方將按照本公司制定的相應(yīng)階段的監(jiān)理程序及工作細則實施監(jiān)理工作，對上述各階段實行工期控制，質(zhì)量控制、費用控制及合同管理。

第四條 監(jiān)理依據(jù)

(1)國家關(guān)于工程建設(shè)的政策、法律、法規(guī)、規(guī)范及標準。

(2)政府批準的建設(shè)計劃、規(guī)劃。

(3)依法成立的有關(guān)工程承包合同或協(xié)議。

第五條 業(yè)主職責(zé)

(1)負責(zé)辦理或委托承包單位辦理建設(shè)前期的各種申報及審批手續(xù)。

(2)負責(zé)辦理或委托承包單位辦理開工前的拆遷及施工用地、水源、電源、運輸?shù)缆?、施工?zhí)照、開工許可證等各種申報手續(xù)。

(3)提供與工程有關(guān)的技術(shù)資料，包括設(shè)計文件、勘察資料、設(shè)計圖紙、設(shè)計概預(yù)算及有關(guān)的工程承包合同。

(4)業(yè)主必須指派一位充分了解工程范圍、有權(quán)迅速做出決定和快捷提供資料的人員，出任其代表。

監(jiān)理合同一旦生效，監(jiān)理方將依據(jù)合同全權(quán)負責(zé)對承包單位的監(jiān)理，業(yè)主對承包單位工作的意見和要求，應(yīng)通過監(jiān)理方轉(zhuǎn)達實施。

(5)業(yè)主在勘察設(shè)計及施工承包單位簽訂的合同中必須寫明委托監(jiān)理及監(jiān)理職責(zé)和權(quán)力的條款，以確保承包單位接受監(jiān)理工程師對工程建設(shè)進行實質(zhì)性監(jiān)督管理。

合同應(yīng)明確監(jiān)理單位 有權(quán)要求承包單位撤換不能勝任本項工程的管理施工人員。

(6)業(yè)主負責(zé)將有關(guān)委托監(jiān)理的條款通知各有關(guān)單位，取得各有關(guān)單位對監(jiān)理工程師工作的配合。

(7)業(yè)主必須為監(jiān)理人員提供必要的現(xiàn)場辦公及住宿用房，并協(xié)助解決其生活問題。

第六條 授權(quán)總監(jiān)理工程師

經(jīng)雙方協(xié)商，業(yè)主同意監(jiān)理方根據(jù)工程需要提出的工程監(jiān)理組織機構(gòu)，并委派為項目總監(jiān)理工程師，授予其代表行使在工程監(jiān)理合同范圍以內(nèi)，按照國家及地方管理經(jīng)濟合同的有關(guān)規(guī)定，行使處理監(jiān)理業(yè)務(wù)的全部有限權(quán)力。

第七條 監(jiān)理酬金及其支付規(guī)定

(1)根據(jù)本工程項目的規(guī)模、復(fù)雜程度及監(jiān)理深度，雙方同意建設(shè)監(jiān)理酬金按監(jiān)理方承擔(dān)監(jiān)理范圍內(nèi)的工程結(jié)算總金額的 _________%核取(其中設(shè)計階段為_________ %，施工招標階段為_________ %，施工階段為 _________%)。

(2)本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后15天內(nèi)業(yè)主向監(jiān)理方支付 _________萬元作為預(yù)付款，勘察、設(shè)計完成后支付 _________萬元，決標后支付_________ 萬元，施工基礎(chǔ)階段完成后支付 萬元，主體結(jié)構(gòu)完工后支付 _________萬元，建設(shè)工程竣工后支付 _________萬元，剩余為數(shù)竣工移交完畢，以結(jié)算總金額為基礎(chǔ)一次結(jié)清。

(3)凡業(yè)主未按第7條(2)款規(guī)定付款時，每拖延一個月，即需支付相當(dāng)于逾期未付金額10%的逾期違約金。

第八條 本合同有效期

自 _________年 _________月至 _________年 _________月，本合同規(guī)定的監(jiān)理工程項目在建設(shè)過程中如因業(yè)主原因或雙方不可控制原因，需中斷合同或延長合同工期時，監(jiān)理方為此項目所發(fā)生的一切費用用由業(yè)主承擔(dān)，如系監(jiān)理方原因則監(jiān)理方為此項目開支的費用由監(jiān)理方自負。

第九條 監(jiān)理酬金

如監(jiān)理方按合同完成任務(wù)時，可全額計取;如因監(jiān)理方過失造成質(zhì)量事故損失時，除施工單位應(yīng)承擔(dān)直接施工損失外，家你方應(yīng)按收費的比例退還監(jiān)理酬金，其計算方法為：直接損失金額×監(jiān)理收費百分率=應(yīng)退還監(jiān)理費。

第十條 監(jiān)理獎金

對由于監(jiān)理工程師的合理建議，在滿足工程只倆青年感情況下所節(jié)余的投資，業(yè)主應(yīng)按節(jié)余投資部分的30%，作為對監(jiān)理工作出色的獎金。

第十一條 合同的終止

倘若任何一方嚴重地不按本合同條款履行義務(wù)，30天后，另一方可以書面通知終止合同，即使提出終止的一方無任何過失。倘若終止是由于監(jiān)理方以外的人士的過失所導(dǎo)致的，監(jiān)理方有權(quán)要求給予30天終止通知，并要求業(yè)主對其直至終止日期提供的服務(wù)按實際投入監(jiān)理工程師人數(shù)計算，每人每日為人民幣 _________元。

第十二條 不可抗力

由于任何非政府行為，例如天災(zāi)、山崩、閃電、地震、火災(zāi)、爆炸、水災(zāi)、公敵行為、戰(zhàn)爭和封鎖所造成的不可抗力影響，致使業(yè)主或監(jiān)理方未能履行或需要延期履行本合同規(guī)定的義務(wù)，受影響的一方必須就不可抗力影響 詳情，以書函或電函通知另一方，并應(yīng)在其后15天內(nèi)，將有關(guān)機構(gòu)簽發(fā)的證明書寄給另一方，以供確認。倘若不可抗力的影響連續(xù)超過120天，雙方必須解決是否繼續(xù)履行合同的問題。倘若合同已無效，并不能繼續(xù)執(zhí)行，雙方必須通過協(xié)商解決賠償問題。 第十三條 其他事項

(1)未盡事宜，雙方可根據(jù)需要，經(jīng)協(xié)商另行簽訂補充合同或協(xié)議。

(2)本合同執(zhí)行過程中，雙方有分歧意見時，雙方有分歧意見時，盡量采取協(xié)商解決，仍不能一致時，可報請監(jiān)理主觀部門協(xié)調(diào)，經(jīng)協(xié)調(diào)仍不能一致的，請當(dāng)?shù)刂俨脵C關(guān)或法院解決。

(3)合同簽訂生效后，監(jiān)理方將監(jiān)理工程師名單及監(jiān)理職責(zé)、專業(yè)通知業(yè)主。

(4)本合同雙方簽字蓋章后生效，至監(jiān)理費結(jié)清后自然失效。

(5)本合同一式 份，雙方各執(zhí) 份。

建設(shè)單位(業(yè)主)： 監(jiān)理單位(監(jiān)理方)： 公證單位：

(蓋章) (蓋章) (蓋章)

____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同【篇2】

委托人（全稱）：

監(jiān)理人（全稱）：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠信原則，雙方就下述工程委托監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)事項協(xié)商一致，訂立本合同。

一、工程概況

1、 工程名稱：

2、 工程地點：

3、 工程規(guī)模：

4、 工程概算投資額或建筑安裝工程費： 。

二、詞語限定

協(xié)議書中相關(guān)詞語含義與通用條件中定義與解釋相同。

三、組成本合同文件

1、 協(xié)議書；

2、 中標通知書（適用于招標工程）或委托書（適用于非招標工程）；

3、 投標文件（適用于招標工程）或監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)建議書（適用于非招標工程）；

4、 專用條件；

5、 通用條件；

6、 附錄，即：

附錄A 相關(guān)服務(wù)范圍和內(nèi)容

附錄B 委托人派遣人員和提供房屋、資料、設(shè)備

本合同簽訂后，雙方依法簽訂補充協(xié)議也是本合同文件組成部分。

四、總監(jiān)理工程師

總監(jiān)理工程師姓名：_________ ，身份證號碼： _________，注冊號：_________

五、簽約酬金

簽約酬金（大寫）：_________。

包括：

1、 監(jiān)理酬金：

2、 相關(guān)服務(wù)酬金：

其中：

（1）勘察階段服務(wù)酬金：

（2）設(shè)計階段服務(wù)酬金：

（3）保修階段服務(wù)酬金：

（4）其他相關(guān)服務(wù)酬金：

六、期限

1、 監(jiān)理期限：

自 _________年 _________月_________ 日始，至 _________年 _________月_________ 日止。

2、 相關(guān)服務(wù)期限：

（1）勘察階段服務(wù)期限自 _________年 _________月 _________日始，至 _________年 _________月 _________日止。

（2）設(shè)計階段服務(wù)期限自 _________年_________ 月 _________日始，至_________ 年 _________月 _________日止。

（3）保修階段服務(wù)期限自_________ 年_________ 月 _________日始，至 _________年 _________月 _________日止。

（4）其他相關(guān)服務(wù)期限自 _________年 _________月_________ 日始，至 _________年 _________月_________ 日止。

七、雙方承諾

1、 監(jiān)理人向委托人承諾，按照本合同約定提供監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)。

2、 委托人向監(jiān)理人承諾，按照本合同約定派遣相應(yīng)人員，提供房屋、資料、設(shè)備，并按本合同約定支付酬金。

八、合同訂立

1、 訂立時間：_________年 _________月_________ 日。

2、 訂立地點：

3、 本合同一式 份，具有同等法律效力，雙方各執(zhí)____

委托人：（蓋章） 監(jiān)理人：（蓋章）

住所： 住所：

郵政編碼： 郵政編碼：

法定代表人或其授權(quán) 法定代表人或其授權(quán)

代理人：（簽字） 代理人：（簽字）

開戶銀行： 開戶銀行：

賬號： 賬號：

電話： 電話：

傳真： 傳真：

電子郵箱： 電子郵箱：

___年____月____日___年____月____日

深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同【篇3】

甲方：（雇用單位）

乙方：（雇員）

鑒于甲方工作需要，聘請乙方從事____________________勞務(wù)工作，根據(jù)《中華人民共和國合同法》和有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方按照自愿、平等、協(xié)商一致的原則，簽訂本合同。

第一條 合同期限

自_______年_______月______日至_______年_______月_______日止，為固定期限合同，合同期滿聘用關(guān)系自然終止。本合同期滿后，任何一方認為不再續(xù)訂聘用合同的，應(yīng)在合同期滿前一個月書面通知對方。

第二條 乙方工作崗位及職責(zé)

1、自合同約定之日起，乙方負責(zé)甲方________供電所宿辦樓建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)理。

2、熟悉工程條件、技術(shù)規(guī)范和設(shè)計圖紙，控制施工進度、保證質(zhì)量要求。

3、嚴格執(zhí)行現(xiàn)場監(jiān)督旁站規(guī)定，按規(guī)范檢查和簽認承包人的每道工序，對不符合規(guī)定的部分要及時提出，要求承包人糾正，發(fā)現(xiàn)重大質(zhì)量問題應(yīng)及時報告甲方。

4、監(jiān)督承包人的各項試驗工作，包括取樣、試件制備、各種標準試驗和檢驗試驗。對任何有懷疑的試驗結(jié)果，應(yīng)進行證實試驗，督促承包人整理各項試驗記錄、報告并分類歸檔。

5、按期現(xiàn)場核實和檢查承包人提交的工程量計算表。

6、做好監(jiān)理記錄和監(jiān)理日記，定期和不定期向甲方報告工作。

7、必須嚴格履行監(jiān)理職責(zé)，不得利用職務(wù)之便營私舞弊，對甲方利益造成損害。

8、合同期間，對自己人身、財產(chǎn)安全負全部責(zé)任。

第三條 工作報酬

甲方每月支付乙方工資人民幣__________元。

第四條 甲方的義務(wù)職責(zé)

1、甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同約定按時支付乙方勞務(wù)費用。

2、甲方按國家和省、市有關(guān)勞動保護規(guī)定，提供符合國家安全衛(wèi)生標準的勞動作業(yè)場所和必要的勞動防護用品，切實保護乙方在生產(chǎn)工作中的安全和健康。對從事有職業(yè)危害作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)定期進行健康檢查。

3、甲方按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，做好女員工和未成年工的特殊勞動保護工作。

第五條 聘用合同的變更、終止和解除

1、聘用合同依法簽訂后，合同雙方必須全面履行合同規(guī)定的義務(wù)，任何一方不得擅自變更合同。確需變更時，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并按原簽訂程序變更合同。雙方未達成一致意見的，原合同繼續(xù)有效。

2、聘用合同期滿或者雙方約定的合同終止條件出現(xiàn)時，聘用合同即自行終止。

3、乙方不履行聘用合同的。

4、乙方要求解除聘用合同，應(yīng)當(dāng)提前______天以書面形式通知甲方。

第六條 違約責(zé)任

甲乙雙方任何一方違約且給對方造成經(jīng)濟損失，都要承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。具體賠償金額由非違約方和企業(yè)工會，根據(jù)違約者的責(zé)任大小和給對方造成經(jīng)濟損失的情況確定。乙方違約，按甲方獎懲辦法有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。

第七條 保密義務(wù)

1、乙方負有保守甲方商業(yè)秘密的義務(wù)。如因商業(yè)泄密造成對甲方損害的，甲方有權(quán)追究其法律責(zé)任，并要求乙方予以經(jīng)濟賠償。

2、保密約定乙方在甲方就職期間獲取的文件、資料、表格等信息，包括但不限于有關(guān)技術(shù)資料、圖紙、客戶名單、合作情況、價格、營銷、員工薪酬等，無論是口頭、書面的或是電子文件形式的，無論是客戶的或是本公司的均屬甲方商業(yè)秘密。乙方合同期內(nèi)及合同終止后均必須遵守保密約定，不得向外透露，并絕對禁止使用這些商業(yè)秘密為自己或他人謀取利益；違反本規(guī)定乙方須賠償甲方一切經(jīng)濟損失，并承擔(dān)賠償。

第八條 其它事項

1、糾紛解決方式：凡因履行本合同發(fā)生的任何糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向__________人民法院提起訴訟。

2、本合同一式____份，甲方____份，乙方____份，經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章后生效。

3、本合同條款如與國家法律、法規(guī)相抵觸時，以國家法律、法規(guī)為準。

4、雙方認為需要規(guī)定的其他事項。

甲方：（簽章）

注冊號：

地址：

聯(lián)系電話：

______年______月______日

乙方：（簽章）

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

______年______月______日

深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同【篇4】

甲方：_________________

代表：_________________

地址：_________________

電話：_________________

乙方：_________________

代表：_________________

地址：_________________

電話：_________________

風(fēng)險提示：_________________

合作的方式多種多樣，如合作設(shè)立公司、合作開發(fā)軟件、合作購銷產(chǎn)品等等，不同合作方式涉及到不同的項目內(nèi)容，相應(yīng)的協(xié)議條款可能大不相同。

本協(xié)議的條款設(shè)置建立在特定項目的基礎(chǔ)上，僅供參考。實踐中，需要根據(jù)雙方實際的合作方式、項目內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)等，修改或重新擬定條款。

經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達成如下合作協(xié)議條款，以期雙方共同遵守。

一、合作內(nèi)容

1、甲方根據(jù)國家規(guī)定的有關(guān)要求在________________設(shè)立________________工程建設(shè)監(jiān)理有限公司________________分公司，所有成立分公司的手續(xù)均由甲方出面，由乙方負責(zé)辦理，成立分公司的費用由成立后的分公司自行解決。

2、甲方在分公司成立后，由乙方出面承包甲方分公司的經(jīng)營管理，乙方以甲方分公司名義對外承接監(jiān)理業(yè)務(wù)，并報甲方備案，甲方對乙方在監(jiān)理過程中的事務(wù)實施監(jiān)督管理。

二、甲乙雙方權(quán)利義務(wù)

風(fēng)險提示：_________________

應(yīng)明確約定合作各方的權(quán)利義務(wù)，以免在項目實際經(jīng)營中出現(xiàn)扯皮的情形。

再次溫馨提示：_________________因合作方式、項目內(nèi)容不一致，各方的權(quán)利義務(wù)條款也不一致，應(yīng)根據(jù)實際情況進行擬定。

1、甲方負責(zé)提供有效的工程監(jiān)理營業(yè)執(zhí)照及工程監(jiān)理的資質(zhì)證明文件。

2、甲方對乙方的工程監(jiān)理項目進行相應(yīng)的備案管理，并對乙方的監(jiān)理工作提供相應(yīng)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

3、乙方必須按國家工程建設(shè)法律法規(guī)規(guī)定的要求，嚴格實施監(jiān)理法規(guī)中條文條款，嚴格協(xié)調(diào)監(jiān)理順序，保證工程監(jiān)理質(zhì)量。

4、乙方必須配備相應(yīng)的工程監(jiān)理專業(yè)人員，確保在工程監(jiān)理過程中符合工程監(jiān)理的技術(shù)要求及質(zhì)量要求，所有工程監(jiān)理技術(shù)人員及管理人員均由乙方自行聘任和解除。

5、乙方必須按月向甲方提供相應(yīng)的財務(wù)報表，及時向甲方匯報承接監(jiān)理工程的協(xié)議總價及相應(yīng)的費用分攤情況，并按雙方約定的比例按時繳納相應(yīng)的管理費用。

三、收益分配

1、乙方根據(jù)承接監(jiān)理業(yè)務(wù)的收費情況，將每項監(jiān)理業(yè)務(wù)收費的________________%上繳給甲方作為甲方的管理費用。

2、管理費用每季度結(jié)算一次。

四、違約責(zé)任

風(fēng)險提示：_________________

合同的約定雖然細致，但無法保證合作方不違約。因此，必須明確約定違約條款，一旦一方違約，另一方則能夠以此作為追償依據(jù)。

1、甲方必須按協(xié)議約定提供相應(yīng)的營業(yè)執(zhí)照及資質(zhì)證明，否則乙方有權(quán)隨時解除本協(xié)議，并要求甲方賠償相應(yīng)損失。

2、乙方必須按協(xié)議約定上交相應(yīng)的管理費用，逾期交付超過_______________個月的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并有權(quán)要求乙方按日息萬分之_______________交納違約利息。

五、爭議解決

協(xié)議有效期內(nèi)，若雙方發(fā)生任何爭議，應(yīng)本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，雙方可向_______________方所在地人民法院訴訟。

六、其他

本協(xié)議一式_______________份，甲乙雙方各持_______________份，由甲乙雙方簽字并蓋章后生效。

甲方（簽章）：_________________

代表人（簽字）：_________________

_______________年_______________月_______________日

乙方（簽章）：_________________

代表人（簽字）：_________________

_______________年_______________月_______________日

深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同【篇5】

________(以下簡稱“業(yè)主”)與_______(以下簡稱監(jiān)理單位)經(jīng)過雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

一、業(yè)主委托監(jiān)理單位監(jiān)理的工程(以下簡稱“本工程”)概況如下：

工程名稱：

工程地點：

工程規(guī)模：

總投資：

監(jiān)理范圍：

二、本合同中的措詞和用語與所屬的監(jiān)理合同條件及有關(guān)附件同義。

三、下列文件均為本合同的組成部分：

①監(jiān)理委托函或中標函；

②工程建設(shè)監(jiān)理合同標準條件；

③工程建設(shè)監(jiān)理合同專用條件；

④在實施過程中共同簽署的補充與修正文件。

四、監(jiān)理單位同意，按照本合同的規(guī)定，承擔(dān)本工程合同專用條件中議定范圍內(nèi)的監(jiān)理業(yè)務(wù)。

五、業(yè)主同意按照本合同注明的期限、方式、幣種，向監(jiān)理單位支付酬金。

本合同的監(jiān)理業(yè)務(wù)自年月日開始實施，至年月日完成。

本合同正本一式兩份，具有同等法律效力，雙方各執(zhí)一份。副本份，各執(zhí)份。

業(yè)主：(簽章)監(jiān)理單位：(簽章)

法定代表人：(簽章)法定代表人：(簽章)

地址：地址：

開戶銀行：開戶銀行：

帳號：帳號：

郵編：郵編：

電話：電話：

年 月 日 年 月 日

簽于 簽于