2023單位清潔工勞動合同電子版

單位清潔工勞動合同電子版有哪些？隨著法律觀念的深入人心,合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多,它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。下面是小編為大家整理的單位清潔工勞動合同電子版，僅供大家參考借鑒，希望大家喜歡！

單位清潔工勞動合同電子版【篇1】

甲方：_____________________

乙方：_____________________ 身份證號碼：_____________________

___單位(以下簡稱甲方)，為了美化院內(nèi)環(huán)境，長期保持清潔衛(wèi)生，使之成為花園式單位，經(jīng)研究決定，聘請臨時工一名，負責(zé)局內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生和花草樹木維護管理，__同志(以下簡稱乙方)自愿承擔(dān)此項任務(wù)，經(jīng)雙方研究特訂如下協(xié)議：

一、甲方給乙方每月工資____元，不享受假期工資、加班工資和其他福利待遇，乙方被聘用期間，甲方不負責(zé)安排乙方的三餐食宿，乙方中午可到甲方公司餐廳就餐，標(biāo)準(zhǔn)與甲方正式職工相同，甲方根據(jù)乙方的實際情況可以給予休假和其他照顧。

二、乙方來甲方工作，甲方應(yīng)根據(jù)需要添置勞動等工具，乙方要妥善保管，不得無故丟失。

三、乙方就根據(jù)甲方衛(wèi)生狀況每天對全院進行大掃或小掃，確保院內(nèi)衛(wèi)生清潔。

四、乙方負責(zé)甲方院內(nèi)花草的種植維護管理(包括打藥)和辦公樓上下花盆的擺放，夏天做好冬季花木的養(yǎng)護準(zhǔn)備工作，確保-局院內(nèi)花草茂盛，一年四季辦公樓有鮮花盛開。

五、乙方在勞動過程中應(yīng)注意安全，甲方對因乙方過失發(fā)生的交通事故和生病不負任何安全責(zé)任和醫(yī)療費用。

六、甲方對乙方在生產(chǎn)過程中需要添置的工具種子等一切正常要求盡量給予滿足解決，客觀無法辦到的乙方不能非議。

七、乙方在甲方工作過程中，表現(xiàn)好，成績突出，大家反映良好，甲方年底給予獎勵______元。

八、本協(xié)議暫訂一年，合同期滿后雙方無異議可順延。

九、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字生效。

十、本協(xié)議未盡事宜，再雙方協(xié)商解決。

甲方[簽名]：__________________

乙方[簽名]：__________________

單位[蓋章]：__________________

日期：____年____月____日

單位清潔工勞動合同電子版【篇2】

甲方：____________________________________

乙方：____________________________________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本合同。

一、甲方根據(jù)需要招用季節(jié)性臨時工，乙方符合用工條件自愿報名，經(jīng)考核合格予以錄用(試用期_________個月)。

二、錄用后，工資按季度隨卡發(fā)放，工資標(biāo)準(zhǔn)為_______________元/月。

三、甲方的權(quán)利及義務(wù)。

1、甲方向乙方提供必需的勞動工具、勞動防護用品(工作服當(dāng)年用工結(jié)束時由甲方統(tǒng)一收回保管)，不再享受其他勞保福利待遇;

2、甲方隨時檢查乙方工作情況，發(fā)現(xiàn)問題第一次要求限期改正，若發(fā)生三次以上不盡職盡責(zé)可終止合同，另聘他人。

四、乙方的工作職責(zé)

1、負責(zé)_______________________________________________________________工作;

2、負責(zé)_______________________________________________________________工作;

3、負責(zé)_______________________________________________________________工作;

4、負責(zé)_______________________________________________________________保潔工作;

5、堅持每日早_________時，晚_________時一日兩次對集鎮(zhèn)內(nèi)產(chǎn)生的垃圾準(zhǔn)時收集清運處理，保持集鎮(zhèn)路面清潔;

6、每月工作滿______天以后才能計發(fā)工資，工作不滿______日的，按比例扣除相應(yīng)工資。

7、九年制學(xué)校垃圾清運工作及費用由乙方于學(xué)校協(xié)商，甲方協(xié)助。

五、乙方的權(quán)利

1、有權(quán)要求集鎮(zhèn)居民和機關(guān)單位對產(chǎn)生的生活垃圾進行裝袋，并按指定位置堆放;

2、有權(quán)利制止和處理亂堆亂放、亂占亂潑行為，處理對象不服的，可隨時向鄉(xiāng)建站或鄉(xiāng)分管領(lǐng)導(dǎo)反映;

3、有權(quán)制止和處理損壞公共設(shè)施、隨意踐踏、采挖花草樹木的行為;

4、有權(quán)制止和處理一切不衛(wèi)生、不文明的行為，積極配合鄉(xiāng)建站、村委會落實機關(guān)單位、居民門前“三包兩禁止”責(zé)任制，協(xié)助鄉(xiāng)愛委會開展好一年兩次愛國衛(wèi)生評比活動。

六、合同期自_________年______月______日始至_________年______月______日止，一年一簽定，甲乙雙方簽字蓋章后即生效。合同期內(nèi)，個人人身安全及醫(yī)療費用自行負責(zé)。若甲方繼續(xù)聘用，雙方協(xié)商后另立合同。

甲方代表簽字：_______________________乙方簽字：______________________________

簽訂日期：_________年______月______日簽訂日期：_________年______月______日

單位清潔工勞動合同電子版【篇3】

甲方：

乙方：

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，愿簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。

一、勞動合同期限：

第一條 本合同勞動期限 年 月 日至 年 月 日。

二、工作內(nèi)容：

第二條 乙方負責(zé)甲方所有辦公場地的清潔衛(wèi)生工作,并根據(jù)甲方安排,負責(zé)其他臨時清潔工作。

三、勞動保護和勞動條件：

第三條 甲方負責(zé)對乙方進行職業(yè)道德、勞動安全、勞動紀(jì)律和甲方規(guī)章制度的教育。

第四條 甲方負責(zé)乙方使用的一切清潔用具和用品。

四、勞動報酬：

第五條 甲方每月30日前以人民幣形式支付乙方工資，以及勞動法所規(guī)定的各類保險、福利共計600元/月(大寫陸百元整)。

第六條 有下列情形之一的，甲乙雙方應(yīng)變更勞動合同并及時辦變更合同手續(xù)。

1、甲乙雙方協(xié)商一致的;

2、立本合同所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使本合同無法履行的。

五、其他約定事項

第七條 乙方應(yīng)參加甲方組織召開的有關(guān)會議，會議涉及乙方工作內(nèi)容的，乙方應(yīng)作好記錄并切實履行。

第八條 乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：

1、嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律和甲方規(guī)章制度的，損壞單位經(jīng)濟權(quán)益，造成嚴(yán)重后果以及嚴(yán)重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的;

2、連續(xù)曠工時間超過十五天或一年內(nèi)累計曠工時間超過三十天的;

3、無理取鬧、打架斗毆、恐嚇單位領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)重影響工作秩序和社會秩序的;

4、盜竊、賭博、營私舞弊等違法行為的;

5、違反工作規(guī)定或操作流程，發(fā)生責(zé)任事故，造成嚴(yán)重經(jīng)濟損失的;

6、被開除、勞教、判刑依法追究刑事責(zé)任的;

7、履行合同差，完不成工作任務(wù)，考核不合格的;

8、患病或非因工負傷按國家規(guī)定的醫(yī)療期滿后，經(jīng)有關(guān)機關(guān)鑒定，不能從事原工作或醫(yī)療期滿尚未痊愈的。

第十一條 雙方解除合同應(yīng)提前5天通知對方。

六、違約責(zé)任

第十條 甲乙雙方必須嚴(yán)格履行勞動合同，除遇有特殊情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致不能履行勞動合同的有關(guān)內(nèi)容外，任何一方違反合同給對方造成經(jīng)濟損失的，應(yīng)根據(jù)其后果和責(zé)任大小，給對方賠償經(jīng)濟損失。賠償金額按有關(guān)規(guī)定或?qū)嶋H情況確定。

七、勞動爭議處理及其它

第十一條　雙方因履行本合同發(fā)生爭議，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自勞動爭議發(fā)生之日起，60日內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

第十二條　本合同未盡事宜或與今后國家、各級人民政府有關(guān)規(guī)定相悖的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條　本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽章)：

乙方(簽章)：

日期： 年 月 日

單位清潔工勞動合同電子版【篇4】

甲方：_________

乙方：_________

甲乙雙方就_________區(qū)域日常保潔事宜，經(jīng)友好協(xié)商，本著平等互利、雙方自愿的原則簽訂本合同，以便共同遵守。

第一條 甲方現(xiàn)將_________區(qū)域日常保潔工作委托給乙方。

第二條 乙方在約定期限內(nèi)為甲方提供該區(qū)域全面清潔服務(wù)。

第三條 甲方責(zé)任

1.甲方應(yīng)提供必要的水電供應(yīng)。

2.協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。

3.提供乙方員工更衣就餐、設(shè)備存放的房間。

第四條 乙方責(zé)任

1.負責(zé)對所有保潔員的全面管理工作。

2.乙方人員遵守國家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度。

3.乙方人員嚴(yán)格按照操作規(guī)范、清潔標(biāo)準(zhǔn)進行工作。

4.乙方負責(zé)制定詳細的區(qū)域清潔計劃供甲方參考。

5.負責(zé)提供清潔工作所用設(shè)備和物料。

6.乙方在工作中發(fā)生意外事故責(zé)任自負。

第五條 雙方的權(quán)利與義務(wù)

1.甲方對乙方的服務(wù)及清潔質(zhì)量不滿意時有權(quán)提出異議和要求返工。

2.合同期間雙方都有權(quán)利提出終止合同，但需提前一個月通知對方，否則視為違約。

3.甲方應(yīng)按期支付給乙方每月的清潔費用。

4.雙方都有義務(wù)遵守各項條款，在工作中提供必要的協(xié)助。

第六條 雙方的違約責(zé)任

1.雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應(yīng)賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份_________%的違約金。

2.逾期不付款，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，并按照中國人民銀行的有關(guān)過期付款的規(guī)定向乙方支付滯納金。

第七條 付款方式及金額：

1.按月付款：甲方于每月底以支票或現(xiàn)金的形式支付清潔費用，乙方在收款后應(yīng)開列發(fā)票。

2.每月的清潔費用共計：_________元，人民幣大寫_________。

第八條 合同有效期為_________年，自_________年_________月_________日至年_________月_________日止。

第九條 合同履行期間，發(fā)生不可抗力事件(如地震、火災(zāi)、水災(zāi)、颶風(fēng)等)按照國家有關(guān)規(guī)定處理;發(fā)生本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

第十條 本合同一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份。

甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

單位清潔工勞動合同電子版【篇5】

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款：

1、同意在甲方指定地點從事清潔工作，遵守指定地點的規(guī)章制度和作息時間，以認真負責(zé)的態(tài)度作好清潔工作。

2、甲方不可無故拖欠、苛扣乙方工資，按時支付乙方的勞動相應(yīng)所得工資、報酬。

3、如乙方違反勞動紀(jì)律給甲方造成直接經(jīng)濟損失，甲方有權(quán)終止本合同并追究其賠償責(zé)任。

4、甲、乙雙方如單方面解除合同，需提前15天在本合同截止日期前通知對方。

5、如指定地點主管不滿意乙方的工作或得到指定地點主管的投訴，甲方有權(quán)調(diào)換乙方的工作地點和終止本合同。

6、甲方在指定地的清潔工具及清潔藥劑，乙方應(yīng)妥善使用保管，如有人為損壞須照價賠償。

7、如乙方在指定地點須添加清潔藥劑和更換工具須提前3 5天通知甲方。

8、甲方應(yīng)在每月_________日以人民幣形式支付乙方工資_________元，試用期工資為_________元人民幣。

9、試用期內(nèi)，如乙方被甲方認為不符合錄用條件，甲方有權(quán)解除本合同。

10、勞動合同期滿，勞動合同即行終止本合同有效期通常為一年，自本合同簽訂之日起生效。本合同簽訂日期_________年_________月_________日，其中試用期為_________個月。

本合同截止日期為_________年_________月_________日。

甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

單位清潔工勞動合同電子版【篇6】

甲方(用人單位)：_________

性質(zhì)：_________

地址：_________

法人代表(單位負責(zé)人)：_________

乙方(勞動者)：_________

性別：_________

年齡：_________

常住戶口地址：_________

甲方因生產(chǎn)(工作)需要，經(jīng)勞動部門批準(zhǔn)，同意招用乙方到本企業(yè)工作，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方自愿協(xié)商同意訂立本合同。

第一條合同期限

合同期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二條生產(chǎn)(工作)任務(wù)

乙方同意服從甲方的生產(chǎn)(工作)需要，在_________崗位，承擔(dān)_________生產(chǎn)(工作)任務(wù)。

第三條生產(chǎn)(工作)條件

根據(jù)工作崗位需要，并參照國家和省的有關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)配備必要的安全防護設(shè)施：_________，并發(fā)給乙方勞動保護用品：_________，保健食品費：_________。

第四條勞動紀(jì)律

甲方應(yīng)依據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定制定各項規(guī)章制度;乙方應(yīng)自覺遵守國家和省規(guī)定的有關(guān)勞動法律、法規(guī)和企業(yè)的各項規(guī)章制度，服從管理，積極做好工作。

第五條勞動時間與勞動報酬

勞動時間：甲方實行每周_________日工作制，每日_________小時制，因生產(chǎn)(工作)需要加班時，每月加班不得超過_________小時。確需超過，須經(jīng)乙方及企業(yè)工會同意方能安排加班。

勞動報酬：按國家有關(guān)規(guī)定和單位的實際，根據(jù)乙方崗位和承擔(dān)的任務(wù)定為每月(日)_________元。加班工資：法定休假日為_________元，休息日為_________元，平日為_________元;夜間工作的，每晚(班)發(fā)給乙方夜餐費用_________元;獎金根據(jù)單位效益和乙方勞動貢獻定為每月_________元至_________元。在合同期間，如發(fā)生停工待料，甲方每天發(fā)給_________元。作為基本生活費用。甲方每月_________號定期足額發(fā)放工資。如超過規(guī)定日期，從第6日起計算拖欠的天數(shù)，甲方每天按拖欠工資額的1%支付給乙方賠償金。

第六條社會保險福利待遇

1、在本合同期內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)按勞動保險規(guī)定，向省勞動保險機構(gòu)繳納養(yǎng)老保險金，乙方負擔(dān)金額，由甲方按月在乙方當(dāng)月工資中扣繳。乙方符合招工條件，單位又有指標(biāo)，可招為勞動合同制工人，所繳納的養(yǎng)老保險金可隨同轉(zhuǎn)移，合并計算投保時間，其在本單位的工齡可連續(xù)計算。

2、乙方因工死亡待遇及因工負傷在醫(yī)療期內(nèi)的待遇與合同制工人相同。因工負傷醫(yī)療終結(jié)，由縣、市勞動能力鑒定委員會確定其傷殘程度。完全喪失勞動能力的，與合同制工人同等對待;部分喪失勞動能力的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)安排力所能及的工作，合同期滿，根據(jù)其傷殘程度，由甲方按照省人民政府確定的具體辦法辦理。

3、乙方患病或非因工負傷，醫(yī)療期最長不超過三個月。醫(yī)療期內(nèi)待遇與合同制工人同等對待，傷病假期間由甲方的酌情發(fā)給生活補助費。乙方在甲方工作半年以上，醫(yī)療期滿后不能從事原工作也不能從事另行安排的工作被解除勞動合同的，由甲方應(yīng)發(fā)給一次性醫(yī)療補助費_________元。乙方死亡的，甲方應(yīng)發(fā)給喪葬補助費_________元，一次性發(fā)給供養(yǎng)直系親屬救濟費_________元。

4、乙方在甲方工作一年以上，重新簽訂合同時，甲方應(yīng)按國家規(guī)定安排乙方探親，服務(wù)每滿一年假期為_________天，乙方如遇婚、喪，女工懷孕、分娩、哺乳，甲方應(yīng)按規(guī)定安排假期。上述假期為有薪假期，超出規(guī)定日期的，經(jīng)批準(zhǔn)按事假處理。

第七條合同的變更、終止、解除

1、甲方因轉(zhuǎn)產(chǎn)，調(diào)整生產(chǎn)項目或者由于情況變化，經(jīng)乙方同意可以變更合同的相關(guān)內(nèi)容。

2、合同期滿勞動合同即行終止，應(yīng)辦理終止合同手續(xù)。如生產(chǎn)(工作)需要，甲方繼續(xù)招用乙方，需經(jīng)乙方同意，并經(jīng)勞動部門批準(zhǔn)，雙方重新簽訂勞動合同。

3、在合同期內(nèi)，有下列情形之一的'，甲方可以解除合同：

(1)患病或非因工負傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作也不能從事另行安排的工作的。

(2)按照《國營企業(yè)辭退違紀(jì)職工暫行規(guī)定》屬于應(yīng)予辭退的。

(3)甲方宣告破產(chǎn)，或者瀕臨破產(chǎn)處于法定整頓期間的。

(4)被依法追究刑事責(zé)任的。

4、在合同期內(nèi)，甲方有下列情形之一的，乙方可以解除合同：

(1)經(jīng)國家有關(guān)部門確認，勞動安全衛(wèi)生條件惡劣，無有效保護措施，嚴(yán)重損害工人身體健康的;

(2)甲方不按合同約定發(fā)放工資或連續(xù)兩個月不支付工資的;

(3)甲方不履行勞動合同，或違反國家勞動法規(guī)、政策、侵犯工人合法權(quán)益的。

5、在合同期內(nèi)，乙方有下列情況，甲方不得解除合同：

(1)合同期未滿，又不符合本條第3款規(guī)定的;

(2)患職業(yè)病或因工負傷并經(jīng)縣、市勞動能力鑒定委員會鑒定的;

(3)患病或非因工負傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

(4)女工在孕期、產(chǎn)假和哺乳期間的。

6、一方要求解除合同，必須提前30日通知對方。

7、乙方被開除、勞動教養(yǎng)或判刑的，勞動合同自行解除。

8、解除勞動合同時，乙方如不屬違紀(jì)的，應(yīng)允許其另找工作。

如屬違紀(jì)或本人愿意回原籍的，甲方必須收回《勞動手冊》、《外來人員就業(yè)證》及《暫住證》，并出具證明領(lǐng)回其全部保險金。所交的養(yǎng)老保險金，乙方屬城鎮(zhèn)戶口的，保險關(guān)系予以保留;農(nóng)村戶口的，除開除、自動離職、勞教、勞改的以外，年投保險在扣除5%的管理費后，一次性全部退還本人作為還鄉(xiāng)補助費，不再享受其它補助金。

第八條違約責(zé)任

任何一方違反勞動合同，給對方造成經(jīng)濟損失的，應(yīng)當(dāng)依照國家和省的有關(guān)規(guī)定給予對方經(jīng)濟補償。

第九條因履行本勞動合同發(fā)生的爭議，當(dāng)事人應(yīng)在爭議發(fā)生15日內(nèi)向本企業(yè)勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，調(diào)解無效，可在60日內(nèi)向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會申請仲裁。

第十條本合同條款現(xiàn)國家和省新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)章有抵觸的，按新的法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

第十一條雙方需要約定的其他事項_________。

第十二條本合同自簽訂之日起生效，一式三份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關(guān)保留一份。涂改或未經(jīng)合法授權(quán)代簽無效。

甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________

法定代表(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

單位清潔工勞動合同電子版【篇7】

甲方(用人單位)：

乙方(勞動者)：

性別：

身份證號：

甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意訂立本合同。

一、合同期限

(一)本合同自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

二、工作內(nèi)容與工作地點

(一)甲方聘用乙方從事___________________________工作。

(二)乙方應(yīng)認真履行甲方制定的崗位職責(zé)，按時、按質(zhì)、按量完成本職工作。

三、工作時間與休息休假

(一)乙方所在崗位執(zhí)行的工時制度為標(biāo)準(zhǔn)工時制。

(二)甲方確因工作需要，可依法安排乙方延長工作時間、休息日或節(jié)假日加班。

(三)乙方加班須征得甲方確認同意，否則不視為加班。

四、勞動報酬

(一)乙方在正常出勤并付出正常勞動后，有權(quán)獲得相應(yīng)勞動報酬，不得低于當(dāng)陽市最低工資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)甲方于每月15日以銀行卡上賬形式支付乙方上月工資;如遇節(jié)假日或休息日，則應(yīng)提前到最近的工作日支付。

(三)甲方可以根據(jù)乙方工作崗位的變更和工作量變化，經(jīng)協(xié)商調(diào)整乙方的工資待遇。

五、勞動紀(jì)律

乙方在合同期內(nèi)應(yīng)做到：

1、遵守國家的法律、法規(guī)、甲方制定的各項規(guī)章制度。

2、嚴(yán)格遵守各項安全規(guī)定，保證安全工作。

3、愛護甲方的公共財產(chǎn)。

六、勞動保護、勞動條件和職業(yè)危害防護

(一)甲方對可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的崗位，應(yīng)對乙方履行告知義務(wù)，并做好勞動過程中職業(yè)危害的預(yù)防工作;乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)安全衛(wèi)生管理制度。

(二)甲方為乙方提供符合國家及當(dāng)?shù)匾?guī)定的勞動條件及安全衛(wèi)生的工作環(huán)境，并依照企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營特點及有關(guān)規(guī)定為乙方提供勞動防護用品，乙方應(yīng)嚴(yán)格按要求穿戴勞動防護用品。

(三)甲方對乙方進行職業(yè)技術(shù)、安全衛(wèi)生、規(guī)章制度等必要的教育與培訓(xùn)，乙方應(yīng)參加甲方組織的各項必要的教育培訓(xùn)。

本合同經(jīng)甲乙雙方簽字(或蓋章)后生效。本合同由甲乙雙方各執(zhí)一份，合同文本具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：__________________

乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________

身份證號碼：____________________

_________年________月_______日

_________年________月_______日