病人離院請假條怎么寫
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住院病人離院請假條
xx醫(yī)師:您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日xx時(shí)至xxxx月xxxx日時(shí)返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,不再享受醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合任何政策,包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān),一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
特此申請.
患者本人(簽名+指模):
電話:
同意醫(yī)生:
時(shí)間:xx年xx月xx日xx時(shí)
住院患者離院請假條
患者 因 現(xiàn)在 醫(yī)院住院治療, 因 (說明具體請假原因)需請假外出,保證 年 月 日 時(shí)準(zhǔn)時(shí)返院,并同意:
1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);
2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為,如飲酒 吸毒等;
3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時(shí)未歸,或發(fā)生2.3條的行為,科室有權(quán)開除出院;
5外出期間影響疾病診療,責(zé)任自負(fù);
6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;
7凡病情危重者一律不得請假,
患者聲明:本人理解,本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見相駁,明白外出的風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn),但本人仍堅(jiān)持外出,本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。
同意上述約定,請簽字:
有效聯(lián)系電話; 請假時(shí)間 年 月 日
準(zhǔn)假醫(yī)師簽字: 患者或家屬簽字:
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