有時候患者需要離院幾天要怎么寫好離院請假條向醫(yī)生辦理好相關(guān)手續(xù)呢?下面是學習啦小編為大家?guī)砹瞬∪穗x院請假條相關(guān)范文，希望能給您帶來幫助。

　　住院病人離院請假條

　　xx醫(yī)師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請.

　　患者本人(簽名+指模)：

　　電話：

　　同意醫(yī)生：

　　時間：xx年xx月xx日xx時

　　住院患者離院請假條

　　患者 因 現(xiàn)在 醫(yī)院住院治療， 因 (說明具體請假原因)需請假外出，保證 年 月 日 時準時返院，并同意：

　　1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;

　　2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;

　　3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;

　　5外出期間影響疾病診療，責任自負;

　　6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;

　　7凡病情危重者一律不得請假，

　　患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員無關(guān)。

　　同意上述約定，請簽字：

　　有效聯(lián)系電話; 請假時間 年 月 日

　　準假醫(yī)師簽字： 患者或家屬簽字：

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