事件調(diào)查報告范文(2)
事件調(diào)查報告范文
2、采用個案調(diào)查表重點調(diào)查首發(fā)病例或指針病例。
三、資料初步統(tǒng)計分析，形成假設(shè)
1、病例三間分布的描述 2、形成假設(shè)
四、流行病學(xué)病因調(diào)查 根據(jù)假設(shè)開展流行病學(xué)病因調(diào)查，擬開展流行因素追溯取證調(diào)查、病例對照/隊列研究等方法，具體再描述一下。
五、實驗室采樣與檢測
擬采及xx標(biāo)本，做xx方面的檢測，以真實或排除xx。
六、采取措施
根據(jù)初步假設(shè)或初步結(jié)論，擬提出以下處理意見。
事件調(diào)查報告范文2：
事件名稱：
事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置
事件時間：
2#爐2#磨跳停事件 2015年10月26日
關(guān)于動力中心2#爐2#磨跳停事件的調(diào)查報告
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機(jī)組，每號機(jī)組配有四臺磨煤機(jī)。每臺磨煤機(jī)配有兩組稀油站高速油泵電機(jī)、低速油泵電機(jī)。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機(jī)連鎖。
二、事件發(fā)生的時間。
2015年10月26日
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
2015年10月26日上午12時左右，電氣二次班長XXX接到2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動的通知，應(yīng)運行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長XXX安排員工XXX作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長XXX又接到熱電中心XX的通知：安排人手進(jìn)行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長XXX安排員工XXX、XX二人進(jìn)行該項工作，而自己則協(xié)同員工XXX在工作負(fù)責(zé)人XXX忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設(shè)備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。XXX在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機(jī)熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機(jī)動作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風(fēng)險預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場的情況下對缺陷進(jìn)行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風(fēng)險進(jìn)行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強(qiáng)維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強(qiáng)二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險預(yù)控分析，提高風(fēng)險辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強(qiáng)對消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。
4、維保單位加強(qiáng)專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。
十一、事件調(diào)查組成員單位、人員簽字。