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工傷申請報告范文3篇

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  工傷認(rèn)定制度是工傷保險法律制度中一個重要的組成部分,是傷亡職工享受工傷保險待遇的前置程序和基本依據(jù),它的內(nèi)容規(guī)定直接涉及到勞動者的權(quán)利保護以及勞資雙方的關(guān)系穩(wěn)定。本文是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的個人工傷認(rèn)定申請報告范文,僅供參考。

  個人工傷認(rèn)定申請報告范文篇一:

  申請人:覃*,女,1970年6月12日出生,壯族,農(nóng)民。身份證號碼: 聯(lián)系電話15007769506。

  受傷害職工:岑億,男,1967年6月生,生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工,于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。 申請人為受傷害職工的妻子。

  被申請人:百色市光大錳業(yè)有限公司。

  地址:百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。

  法定代表人:熊光義,董事長

  聯(lián)系電話:0776-2412850

  請求事項:

  請求依法認(rèn)定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

  事實與理由:

  岑億是被申請人光大錳業(yè)有限公司職工,于2007年8月起進入該公司,在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0KM+70M”地點發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害,經(jīng)搶救無效死亡,交警認(rèn)定岑億與肇事司機負(fù)同等責(zé)任。 根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規(guī)定,岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故,且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。

  鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定為工傷。

  此致

  ***人力資源和社會保障局

  (簽字):

  申請人

  20xx年x月x日

  個人工傷認(rèn)定申請報告范文篇二:

  工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲 籍貫: XX省XX市職業(yè):XX;身份證件號碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

  申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

  申請方聯(lián)系人:XXX; 申請方聯(lián)系電話:XXXXXXXX

  工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X

  用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時間:XX年XX月XX日

  請求事項: 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):××

  ××××年××月×× 日

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  個人工傷認(rèn)定申請報告范文篇三:

  申 請 人:李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現(xiàn)住XXXXX125號 身份證號:XXXXXXX 電話:XXXXXX

  被申請人:XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工業(yè)集中區(qū)。

  法定代表人:XXX 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話:XXXX 請求事項:

  請求依法認(rèn)定申請人在20XX年X月XX日受傷為工傷。

  事實與理由:

  20XX年XX月XX日,申請人到被申請人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫(yī)院住院治療,期間住院XX天,花去醫(yī)療費用XXX元整。

  根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  申請人:

  XXX年XX月XX日

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