2021安全事故分析調(diào)查報(bào)告范文
2021安全事故分析調(diào)查報(bào)告范文精選5篇_最新的安全事故調(diào)研工作報(bào)告
調(diào)查報(bào)告是反映對(duì)某個(gè)問(wèn)題、某個(gè)事件或某方面情況調(diào)查研究所獲得的成果的文章，通過(guò)事實(shí)說(shuō)明其觀點(diǎn)，對(duì)調(diào)查對(duì)象作出評(píng)價(jià)，闡明其意義，或從總結(jié)點(diǎn)上的經(jīng)驗(yàn)入手，講明某個(gè)道理。調(diào)查報(bào)告要怎么寫(xiě)呢?小編精選了一些關(guān)于調(diào)查報(bào)告的優(yōu)秀范文，讓我們一起來(lái)看看吧。
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★安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告范文5篇★
安全事故調(diào)查報(bào)告1
一、事故經(jīng)過(guò)
20__年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話(huà)匯報(bào)情況，公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨
科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20__年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線(xiàn)、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
平泉縣金寶礦業(yè)有限公司
安全事故調(diào)查報(bào)告2
市信訪(fǎng)局：
左右，我公司駕駛員駕駛大客車(chē)從上海返回途中，在行駛至交叉口時(shí)，因紅燈，大客車(chē)駕駛員在導(dǎo)向車(chē)道內(nèi)正常停車(chē)等待。在等待過(guò)程中聽(tīng)到車(chē)后一聲巨響，駕駛員下車(chē)查看時(shí)發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車(chē)(為套牌車(chē))撞在大客車(chē)左下尾部，摩托車(chē)駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報(bào)案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車(chē)駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車(chē)女乘員在普濟(jì)醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車(chē)駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車(chē)女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，搶救傷者，并到交警隊(duì)積極配合處理。從事故現(xiàn)場(chǎng)分析，我公司車(chē)輛正常停車(chē)等待信號(hào)燈，摩托車(chē)是從車(chē)后撞上大客車(chē)的，按法理講，責(zé)任不在我方。目前，交警隊(duì)責(zé)任認(rèn)定書(shū)尚未下達(dá)，交警部門(mén)只要求我公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)墊付壹萬(wàn)元費(fèi)用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無(wú)理要求支付醫(yī)療費(fèi)用。傷者家屬情緒激動(dòng)，并在交警隊(duì)辦公室毆打我公司駕駛員，無(wú)理指責(zé)說(shuō)：你不停車(chē)，就不會(huì)有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運(yùn)輸高峰期，傷者家屬在無(wú)理要求沒(méi)有得到滿(mǎn)足的條件下，于10時(shí)左右糾集數(shù)十人在南站車(chē)輛進(jìn)出口攔堵大門(mén)，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴(yán)重?cái)_亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認(rèn)為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊(duì)按照法律法規(guī)處理，只要交警隊(duì)認(rèn)為我公司需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及費(fèi)用，我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無(wú)理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會(huì)是法制的社會(huì)，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時(shí)代，是講法講理的時(shí)代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門(mén)對(duì)該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
特此報(bào)告。
二o_年_月_日
以上調(diào)研報(bào)告希望大家喜歡。
安全事故調(diào)查報(bào)告3
(一)事故原因調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導(dǎo)致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7?23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題。
1.通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(PIO板)軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問(wèn)題如下：
(1)通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線(xiàn)、甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。
(2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
(3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線(xiàn)建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開(kāi)發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來(lái)定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開(kāi)展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開(kāi)展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2.鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。
(1)鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能;相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線(xiàn)在內(nèi)、廣珠線(xiàn)、海南東環(huán)線(xiàn)的
58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線(xiàn)列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線(xiàn)列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿(mǎn)足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線(xiàn)列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)上道使用。
(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)。
三是違規(guī)同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設(shè)備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線(xiàn)改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
(4)科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線(xiàn)建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。
(1)上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門(mén))安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
(2)車(chē)務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是調(diào)度所行車(chē)管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車(chē)調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車(chē)調(diào)度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機(jī)的問(wèn)題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車(chē)組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有及時(shí)與D301次列車(chē)執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控;車(chē)站盯崗負(fù)責(zé)人在車(chē)站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車(chē)有效執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車(chē)務(wù)段對(duì)本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車(chē)務(wù)系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒(méi)有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
溫州南線(xiàn)路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車(chē)調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開(kāi)防護(hù)網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
安全事故調(diào)查報(bào)告4
1.目的
為做好各類(lèi)工傷事故報(bào)告及調(diào)查處理，積極采取各項(xiàng)有效的防護(hù)措施，避免或預(yù)防類(lèi)似事故的發(fā)生，根據(jù)國(guó)家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。
2.適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車(chē)(含滬外工廠、上海上汽大眾銷(xiāo)售有限公司)工傷事故報(bào)告與調(diào)查處理管理。
3.定義
3.1
工傷事故：本規(guī)定所稱(chēng)工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
3.1.1
未遂事件：是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
3.1.2
包扎/急救事故：經(jīng)過(guò)醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡(jiǎn)單處理，不需要進(jìn)一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。
3.1.3
可記錄事故：指所發(fā)生的傷害經(jīng)醫(yī)院處理后暫時(shí)難以繼續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失第二個(gè)工作日的傷害事故。
3.1.4
輕傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)》計(jì)算，損失工作日大于1
日，低于105日的失能工傷事故
3.1.5
重傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)》計(jì)算，損失工作日等于和超過(guò)105日的失能工傷事故。
3.2
職業(yè)?。褐竸趧?dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國(guó)家政府主管部門(mén)明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。
3.3
事故處理“四不放過(guò)”：事故原因分析不清不放過(guò);事故責(zé)任者和群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò);沒(méi)有防范措施不放過(guò);有關(guān)責(zé)任者沒(méi)有受到處理不放過(guò)。
4.責(zé)任
4.1
消防與安全(MSF)是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門(mén)，組織或參與公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。
4.2
安全保障規(guī)劃與控制(MSP)負(fù)責(zé)工傷的認(rèn)定申請(qǐng)和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
4.3
職業(yè)健康(MSH)是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)情況和勞動(dòng)能力鑒定的管理工作。
4.4
人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)職工工傷待遇的管理工作。
4.5
事發(fā)各級(jí)部門(mén)是事故處理的責(zé)任部門(mén)，負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)的搶救、事故的上報(bào)、組織或參與事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實(shí)施等工作。
4.6
工會(huì)參與并監(jiān)督各類(lèi)職工傷害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。
4.7
滬外工廠行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)(或配合)滬外工廠工傷事故的上報(bào)、調(diào)查、處理、整改落實(shí)、醫(yī)療救助、工傷認(rèn)定申請(qǐng)、工傷假期管理、勞動(dòng)能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5.規(guī)定
5.1
工傷事故報(bào)告
5.1.1
發(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所屬K2部門(mén)，涉及人員傷亡的還應(yīng)報(bào)告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取自救、互救措施，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
5.1.2
事發(fā)K2部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告所屬K1/R1部門(mén)，所屬部門(mén)工會(huì)，分工會(huì)，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時(shí)內(nèi)將工傷快報(bào)發(fā)送公司MSF。
5.1.3
事發(fā)所屬K1/R1部門(mén)、MSF、MP、分工會(huì)、滬外工廠行政管理部門(mén)接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線(xiàn)直接或逐級(jí)電話(huà)快報(bào)上級(jí)部門(mén)，直至公司總經(jīng)理、工會(huì)主席。
5.1.4
公司總經(jīng)理、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線(xiàn)及時(shí)報(bào)告上汽集團(tuán)安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會(huì)等相關(guān)部門(mén)，并由上汽集團(tuán)依法上報(bào)市局相關(guān)行政部門(mén);滬外工廠負(fù)責(zé)人、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線(xiàn)及時(shí)報(bào)告上海大眾汽車(chē)總部，并依法上報(bào)當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會(huì)，當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)和人民檢察院。
5.1.5
事故報(bào)告內(nèi)容包括：
(a)事故發(fā)生部門(mén)概況;
(b)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況;
(c)事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò);
(d)事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù));
(e)初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失;
(f)事故控制情況，已經(jīng)采取的措施;
(g)其它應(yīng)報(bào)告的情況。
5.1.6
事故出現(xiàn)新的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。新的情況主要指：
(a)事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的;
(b)道路交通事故、火災(zāi)事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。
5.1.7
事故發(fā)生后，有關(guān)部門(mén)和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，任何部門(mén)和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。
因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，拍攝或繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書(shū)面記錄，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。
5.1.8
情況緊急的場(chǎng)合，各相關(guān)人員均可越級(jí)報(bào)告。
5.1.9
MSF收到事故快報(bào)后，應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)要求快報(bào)兩辦，并責(zé)成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門(mén)成立事故調(diào)查小組，開(kāi)展事故的調(diào)查和處理工作。
5.2
工傷事故現(xiàn)場(chǎng)處理
5.2.1
工傷事故事發(fā)K2部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，做好標(biāo)記，并迅速采取措施，搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
5.2.2
工傷事故發(fā)生后，事發(fā)K2部門(mén)應(yīng)立即組織事故現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員，召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，通報(bào)事故情況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，并做好繼續(xù)生產(chǎn)的準(zhǔn)備。
5.3
工傷事故調(diào)查小組組成：
5.3.1
未遂事件、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門(mén)牽頭，組織K2部門(mén)工會(huì)、生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
5.3.2
輕傷事故由事發(fā)K1/R1部門(mén)牽頭，組織事發(fā)K2部門(mén)，事發(fā)K1/R1部門(mén)工會(huì)、分工會(huì)等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
5.3.3
重傷、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;滬外工廠的由當(dāng)?shù)厝嗣裾疇款^，組織當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局、總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;公司負(fù)責(zé)人或其指定部門(mén)應(yīng)牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門(mén)、分工會(huì)和公司工會(huì)及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調(diào)查協(xié)助小組。
安全事故調(diào)查報(bào)告5
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20_年來(lái)發(fā)生的ZUI為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì)影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過(guò)去，但是這件事故卻沒(méi)有真正完結(jié)，緊接著而來(lái)的是對(duì)死者的悼念，對(duì)生者的安慰和對(duì)人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對(duì)于這次事故的意見(jiàn)。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來(lái)的好處，并且通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會(huì)對(duì)資料的篩選過(guò)程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書(shū)寫(xiě)調(diào)查報(bào)告書(shū)的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)
經(jīng)過(guò)初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問(wèn)題：電焊工無(wú)特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng);裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延;有關(guān)部門(mén)安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無(wú)證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營(yíng)救過(guò)程
政府：
1、下午2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時(shí)16分，接到火警報(bào)警電話(huà)
3、火警之后的第18分鐘，有消防車(chē)輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。緊接著救護(hù)車(chē)趕到，消防車(chē)?yán)盟畄iāng救火，并沖入大樓救人。
4、14時(shí)40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)
5、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水qiāng開(kāi)始控制火勢(shì)
6、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時(shí)，警用直升機(jī)飛離頂樓。
8、18時(shí)30分，火勢(shì)基本撲滅后，消防人員及時(shí)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶(hù)搜救;45個(gè)消防中隊(duì)122輛消防車(chē)出動(dòng)，救出100余人
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車(chē)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對(duì)于當(dāng)晚有30多戶(hù)找不到親人的受災(zāi)戶(hù)，靜安區(qū)安排專(zhuān)人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開(kāi)展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí)，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬(wàn)元善款。
賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬(wàn)元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會(huì)愛(ài)心捐助資金31萬(wàn)元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬(wàn)元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶(hù)信息，可提供現(xiàn)場(chǎng)理賠。另外，該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對(duì)小組，由客戶(hù)部門(mén)核實(shí)客戶(hù)信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災(zāi)帶給了社會(huì)巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上?！?1·15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場(chǎng)大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來(lái)自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路ZUI后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門(mén)的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無(wú)特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng);裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門(mén)安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無(wú)證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話(huà)會(huì)影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會(huì)的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無(wú)證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因?yàn)檫@樣有著更多的人越來(lái)越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話(huà)：這就是中國(guó)式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的ZUI多的是大老板，其次是項(xiàng)目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇ZUI低，干活ZUI辛苦，人ZUI多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母包括很多親戚就是全國(guó)兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件ZUI艱苦，但他們從沒(méi)有說(shuō)過(guò)苦，樸素樂(lè)觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因?yàn)樗麄儫o(wú)數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國(guó)現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國(guó)改革開(kāi)放的偉大勝利，社會(huì)就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項(xiàng)目經(jīng)理以ZUI貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會(huì)引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會(huì)安定，引起民眾對(duì)政府機(jī)關(guān)的普遍不滿(mǎn)。
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