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實用店鋪租賃合同范本

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  甲乙雙方本著誠實信用,互利互惠的原則,根據(jù)《中華人民共和國合同法》法律,法規(guī)的規(guī)定,就乙方租賃甲方房屋相關事宜達成合同。下面是小編給大家?guī)淼氖菍嵱玫赇佔赓U合同范本,歡迎大家閱讀參考!

  實用店鋪租賃合同范本1

  出租方(甲方)__________身份證號:__________________

  承租方(乙方)__________身份證號:__________________

  甲乙雙方本著誠實信用,互利互惠的原則,根據(jù)《中華人民共和國合同法》法律,法規(guī)的規(guī)定,就乙方租賃甲方房屋相關事宜達成本合同,以茲共同遵守:

  第一條:租賃房屋坐落地址及商鋪面積

  商鋪坐落地址:________________________.商鋪面積約______平方米。

  第二條:租賃用途

  商鋪使用。

  第三條:租賃期限

  1、租期五年:______年_____月_____日至______年_____月_____日。

  2、續(xù)租:本合同約定租賃期滿后,如果甲方同意乙方可以繼續(xù)承租本合同項下房屋,續(xù)約期內的租金,由雙方根據(jù)當時的市場價格協(xié)商確定,在同等條件下乙方有優(yōu)先權,續(xù)約期內雙方的權利義務除雙方另有約定外均適用本合同相應規(guī)定。

  第四條:租金和支付方式及租金交納期限:

  1、租賃金額:每年___________元。

  2、付款方式:上交款。甲乙雙方自簽訂本合同之日,乙方一次性向甲方支付全年的房租,第二年至第五年的房租要提前一個月交。

  3、乙方必須按照約定向甲方交納租金。到期不交視同違約,違約金壹拾萬元整。

  第五條:房屋的附屬設施及費用的承擔

  1、承租區(qū)域內設施的使用乙方向甲方或第三物業(yè)管理者支付水、電費、房產、土地使用稅及其他產生的直接費用。收費標準按北京相關標準的執(zhí)行。

  2、使用該房屋進行商業(yè)活動產生的其他各項費用均由乙方繳納,(其中包括乙方自己申請安裝電話、寬帶、有線電視等設備的費用)

  3、租賃期間,由乙方導致租賃房屋的質量或房屋內外部設施損毀,包括房內外防水、門窗、水電等,維修費由乙方負責。

  第六條:租賃期間房屋修繕

  1、出租方房屋交給承租方后,承租方在使用期間的裝修及修繕有承租方自行負責。如承租方不再使用出租的房屋后,承租方不得破壞已裝修固定的設施及房屋構架。

  2、承租方裝修過程中需改變房屋原貌或改變主要結構時得向甲方申請,得到甲方及有關部門領導同意后方可施工,施工單位要有資質的單位,并向有關部門備案,施工期間和施工后出現(xiàn)任何事情與甲方無關。如未經同意私自施工,甲方有權提前終止合同,并賠償損失。造成后果由雙方協(xié)商或移交法律部門追究法律責任。

  第七條:甲方權利和義務

  1、有權按本合同規(guī)定向乙方收取租金及其他各項費用或逾期違約金。

  2、監(jiān)督乙方正確使用房屋、并保證房屋內外各類設施在乙方進場時能正常使用。

  3、甲方不承擔乙方的經營風險及責任。

  4、在乙方有以下行為時:擅自將房屋整修轉租、轉讓或轉借;利用承租房進行違規(guī)及違章經營和非法活動時,損害公共利益或甲方利益時;拖欠租金的行為。甲方有權提前終止合同,并提出賠償。乙方租賃期間內可以部分面積招租或招商,甲方不得以任何理由干涉。

  5、與乙方另簽訂消防安全協(xié)議書此合同附件,監(jiān)督乙方安全使用房屋,針對發(fā)現(xiàn)乙方的安全有權要求限期整改。

  6、在乙方辦理工商、稅務等手續(xù)時,甲方應為乙方提供房屋的相關證明文件。

  7、在乙方沒有違反使用水、電時,甲方應保證商鋪正常用水用電。

  第八條:乙方權利和義務

  1、按照房屋的使用用途,使用租賃房屋開展正常經營活動,不受甲方干涉,但乙方不得擅自改造用途。

  2、確保消防安全,如果因乙方使用房屋或經乙方裝修房屋出現(xiàn)并造成人身財產損害時,均由乙方承擔全部賠償責任。

  3、按照交納房屋租金及其他費用。

  4、不擅自拆改房屋構造,不在租賃房屋內從事違法活動。

  5、甲乙雙方在經營過程中如因對方原因造成雙方無法正常經營,所帶來的一切損失由責任方承擔。并負責損失的賠償。

  第九條:違約責任和合同終止的賠償措施

  1、若租賃房屋因不可抗力的自然災害導致?lián)p毀和造成承租人的任何損失或無法使用房屋時,雙方互不承擔責任,合同終止。

  2、若甲乙雙方在沒有違反本合同的情況下提前解除合同或租給他人,視為單方違約、應賠償對方一切經濟損失。并有壹拾萬元的違約金。

  第十條:爭議的解決辦法

  本合同在履行中如發(fā)生其他爭議,雙方應友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可以向人民法院起訴。

  第十一條:本合同如有未盡事宜,按《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定,經甲、乙雙方共同協(xié)商,作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等效力。

  第十二條:本合同至雙方簽字蓋章后生效,本合同_____頁,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均有同等法律效力。

  出租方(蓋章)_________承租方(蓋章)__________

  電話:___________________電話:__________________

  _________年_____月_____日_________年_____月_____日

  實用店鋪租賃合同范本2

  出租方(甲方)__________身份證號:__________________

  承租方(乙方)__________身份證號:__________________

  根據(jù)國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,就乙方向甲方租賃商業(yè)房屋一事,甲、乙雙方達成如下事項:

  第一條:出租地址

  甲方將____________,建筑面積為____的房屋,出租給乙方作為________場地使用,其經營范圍在租賃期內不得擅自更改,否則視為乙方違約。乙方同意承租,租賃面積最終以產權管理機關核定的面積為準。

  第二條:租賃期限

  租賃期從____年月____日起至____年____月____日止,共計____年____個____月。

  本合同期滿后,在同等條件下,乙方有優(yōu)先承租權。如乙方需要續(xù)租,須提前______天向甲方提出續(xù)租書面申請,雙方重新議定租金后,方可簽訂續(xù)租合同。否則,視為乙方不再繼續(xù)租賃。

  第三條:租賃保證金

  甲乙雙方商定本房租賃保證金為____元(人民幣大寫:____________),在本合同簽訂之日起一次性支付。

  甲乙雙方商定在租賃期滿或合同正常終止后十五日內,若乙方無拖欠房租及其他費用時,對商鋪無損壞,并且將商鋪拆除的隔墻恢復后,不影響房屋的二次租賃,甲方將租賃保證金全額退還給乙方(保證金不計息)

  第四條:租金價格與租金交付時間

  每平方米月租金單價為____元,月租金共計(按產權建筑面積計)____元(大寫:____)支付方式為季度支付,由乙方在上一期租金到期前____日內預付下一期租金。

  第五條:租賃期間的商鋪修繕和裝修

  1、乙方應按妥善使用商鋪內的設施,保護房屋原結構和設備不受破壞(因室內裝修、裝飾需要,經業(yè)主同意拆除室內隔墻及墻內設施、設備除外)

  2、乙方因使用需要,在不影響房屋結構和外觀的前提下,可以對所承租商鋪進行裝修,裝修費用由乙方承擔,但其裝修方案應事先得到甲方同意后再向物業(yè)管理方申請施工。乙方在辦理完相關手續(xù)后,方可進場裝修并服從物業(yè)管理方的統(tǒng)一管理。租賃期滿后裝修物的權屬處理,雙方商定:

  (1)租賃期滿,甲、乙雙方未達成房商鋪續(xù)租協(xié)議時,甲方同意乙方拆除室內固定裝修物和搬離可移動設施、設備,乙方承擔隔墻及室內設施恢復責任。

  (2)租賃期滿,甲、乙雙方未達成該商鋪續(xù)租協(xié)議時,甲方同意乙方拆除室內固定裝修物時,乙方應將承租范圍內拆除的隔墻及室內設施復原。

  (3)租賃期內,若乙方整體轉讓未到期的該商鋪使用權時,需經甲方同意,并滿足甲、乙雙方原簽訂的房屋租賃合同條件,并且租金不低于當年每平方米的單價。受讓方需與業(yè)主重新簽訂房屋租租賃合同,裝修物權歸屬乙方處置。

  第六條:甲、乙雙方責任和義務

  1、甲方應對出租房屋的合法性承擔法律責任。

  2、乙方在合同期內必須嚴格遵守法律、法規(guī),在國家法律、法規(guī)允許的范圍內從事經營活動。

  3、甲方在本合同簽訂前與物業(yè)管理公司簽訂的《前期物業(yè)管理服務協(xié)議》及相關物業(yè)管理文件中所享有的權利和義務(繳納維修基金除外),在本合同期內,轉由乙方享有并履行(包括物業(yè)管理費、水電氣費、公共區(qū)域發(fā)生費用等各費用的交納),甲方與物業(yè)公司已簽訂物業(yè)管理合同、相關文件作為本合同附件。

  4、乙方知曉甲方有意出售本房產,若乙方未在本協(xié)議生效7日內書面表示愿意承購本房產,則視為本條約定;房屋產權所有人按法定程序將房產所有權轉讓給第三方時,乙方放棄優(yōu)先購買權。

  5、乙方應遵守《用戶手冊》、《裝修守則》以及本物業(yè)的其它管理制度。并與物業(yè)管理公司簽訂《房屋裝飾、裝修管理協(xié)議》、《物業(yè)管理服務協(xié)議》、《消防安全責任書》及其它物業(yè)管理文件,以上文件作為本合同附件。

  6、該房屋的質量保險費用由產權人承擔。乙方在租賃期間的人身、財產(貨品等)的安全及保險費用由乙方自行承擔。乙方在租賃期間對該房屋造成的損毀由乙方承擔相應賠償責任。

  第七條:違約責任

  1、乙方有下列情形之一的,甲方有權單方終止合同,收回本房屋,保證金不予退還,并保留追究違約責任的權利:

  (1)擅自改變租賃商鋪的經營范圍;

  (2)利用承租商鋪進行非法活動,損害公共利益和甲方利益。(3)拖欠房屋租金累計30日以上。

  2、甲方不得無故提前終止合同,若甲方需要提前終止合同,甲方應提前三個月以書面形式通知乙方,經雙方同意方可終止合同,但甲方應向乙方一次性支付兩萬元的違約金,并賠償乙方裝修損失。

  3、乙方不得無故提前終止合同,若乙方需要提前解除或終止合同,乙方應提前三個月以書面形式通知甲方,經雙方同意方可終止合同。乙方享有轉讓權。乙方轉讓,須告知并征得房屋產權所有人同意。

  4、因業(yè)主轉讓房產所發(fā)生的債權債務與乙方無關。乙方的經營權受國家相關法律法規(guī)的保護。

  第八條:免責條款

  如有不可抗力原因導致房屋損毀,造成甲、乙雙方損失,雙方互不承擔賠償責任;如因此而終止合同,租金按實際使用時間結算,多退少補,甲方退還乙方全額保證金。

  第九條:解決爭議的方式

  本合同在履行中如發(fā)生爭議,甲、乙雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成時,可向本房屋所在地人民法院訴訟解決。

  第十條:本合同未盡事宜

  1、甲、乙雙方可共同協(xié)商,簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與全合同具有同等法律效力。

  2、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字蓋章后生效,合同到期后自行作廢。

  第十一條:補充條款

  出租方(蓋章)_________承租方(蓋章)__________

  電話:___________________電話:__________________

  _________年_____月_____日_________年_____月_____日

  實用店鋪租賃合同范本3

  出租方(以下稱甲方):________身份證:____________________

  承租方(以下稱乙方):________身份證:____________________

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國民法通則》有關規(guī)定,經甲、乙雙方協(xié)商一致,簽定本合同。

  一、租賃房屋座落地點

  _______________________________________。

  二、租賃期限

  從_______年______月_____日到_______年______月_____日。

  三、租金標準

  無論市場房費高低,均由乙方承擔,甲方只在市場的房費之上每月加收__________元整;其他稅收,水電費由乙方承擔。甲方收乙方押金_______________圓整( )

  四、乙方無權將房子轉讓;乙方應在每季度初將市場房費和加收房租一次付給甲方_____年或月,逾期十天內不交,甲方有權將房子收回,不退押金。乙方不能半途終止合同,若乙方租賃期間半途解除合同,乙方負責甲方全部損失,不退押金。

  五、甲方不能半途終止合同,此合同執(zhí)行過程中,出現(xiàn)自然災害,國家及村整改、拆遷土地需要收回房子,甲方有權終止合同,甲方退還乙方押金,不負乙方其他損失,裝修不予賠償。若甲方因個人原因半途解除合同,甲方負責乙方全部經濟損失。

  六、乙方在租賃期間,不得違背商城規(guī)定及一切常例,不得和商城發(fā)生沖突,否則后果自負。

  七、租賃期滿,甲方如繼續(xù)出租,乙方優(yōu)先,若乙方不繼續(xù)租賃,應提前十五天通知甲方,并將稅收清單及水電費等費用清單交給甲方,(購電卡一張,房屋鑰匙_____把)手續(xù)辦完,甲方退還押金。

  此合同一式_____份,甲方、乙方各持_____份、雙方簽字之日起生效。

  甲方(簽章):_________乙方(簽章):_________

  電話:__________________電話:__________________

  _______年______月_____日_______年______月_____日

  實用店鋪租賃合同范本4

  出租方(以下稱甲方):________身份證:____________________

  承租方(以下稱乙方):________身份證:____________________

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》相關規(guī)定,經雙方友好協(xié)商,就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事,達成如下協(xié)議:

  一、租賃門面描述

  1、甲方將其擁有的座落于_______________門面房出租給乙方用于經營。該門面建筑面積共_____平方米。

  2、甲方必須保證對所出租的房屋享有完全的所有權,并且保證該房屋及房屋所在范圍內的土地使用權沒有用于抵押擔保。

  二、租賃房屋用途

  1、乙方租賃房屋為商業(yè)門面使用。

  2、乙方向甲方承諾:在租賃期限內,未事先征得甲方的書面同意,并按規(guī)定報經有關部門核準,乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。

  三、租賃期限

  本合同租賃期為____年,自_______年______月_____日起至_______年______月_____日止。

  四、租金及支付方式

  1、第一年租金為____________元,然后每年租金在上年的基礎上遞增____%,租金提前一個月支付,每半年支付一次,具體為:____________________________________。

  2、在租賃期內,因租賃門面所產生的水、電、衛(wèi)生費、物業(yè)管理費由乙方自行承擔。

  3、為保證合同的履行,乙方于本合同簽訂之日向甲方支付履約保證金________元。租賃期滿,若乙方無違約行為,本保證金由甲方不計利息全額退還乙方。

  五、甲方的權利與義務

  1、甲方應在乙方支付第一年上半年租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方。

  2、甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業(yè)經營。

  3、在租賃期間,甲方不得對所出租的房屋及房屋所在范圍內的土地使用權設定抵押。

  4、租賃期滿,乙方未續(xù)租的,甲方有權收回房屋。所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有,乙方應在租賃期滿后30日內搬離。

  六、乙方的權利與義務

  1、乙方按照本合同約定使用房屋,不承擔門面自然損耗的賠償責任。

  2、乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上,有權根據(jù)營業(yè)需要對上述房屋進行裝修,甲方不得干涉。

  3、乙方經營過程中所產生的費用、稅收、債務均由乙方自行承擔。

  4、乙方不得利用上述房屋從事非法經營及任何違法犯罪活動。

  5、按本協(xié)議第四條約定支付租金。

  七、續(xù)租

  租賃期滿,甲方如有意續(xù)租,則乙方在同等條件下有優(yōu)先租權,但必須在租賃期滿前的二個月向甲方提出書面申請。

  八、合同的變更和解除

  1、乙方有下列情況之一的,甲方有權解除合同;

  (1)未按約定期限交付租金,超過____天以上的。

  (2)在租賃期內,未經甲方書面認可或同意,擅自改變租賃房屋的結構或用途,經甲方書面通知,在限定的時間內仍未修復的。

  (3)在租賃期內,未經甲方書面認可或同意,擅自轉租或轉讓承租房屋的。

  (4)從事非法經營及違法犯罪活動的。

  2、甲方有下列情形之一的,乙方有權解除合同:

  (1)甲方不交付或者遲延交付租賃房屋____天以上的。

  (2)乙方承租期間,如甲方因該房屋或房屋范圍內的土地與第三方發(fā)生糾紛或甲方與第三人之間的糾紛涉及到該房屋及房屋范圍內的土地,致使乙方無法正常營業(yè)超過____天的。

  (3)甲方未經乙方書面許可,擅自將出租的房屋用于抵押或轉讓給第三方的。

  (4)租賃房屋主體結構存在缺陷,危及安全的。

  3、在租賃期限內,有下列情況之一的,雙方均可變更或解除合同:

  (1)甲、乙雙方協(xié)商一致,書面變更或解除本合同。

  (2)因不可抗力因素致使房屋及其附屬設施嚴重受損,致使本合同不能繼續(xù)履行的。

  (3)在租賃期間,乙方承租的門面被征收、征用或被拆遷的。

  (4)因地震、臺風、洪水、戰(zhàn)爭等不可抗力的因素導致該房屋及其附屬設施損壞,造成本合同在客觀上不能繼續(xù)履行的。

  九、違約責任及賠償

  1、符合本合同第八條第1、2項的約定,非違約方有權解除合同,并有權要求違約方按當年租金的日萬分之____支付違約金,違約金不足以彌補經濟損失的,還應賠償對方的經濟損失。

  2、乙方應如期交付租金,如乙方未經甲方同意逾期交付。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之____支付違約金,違約金不足以彌補經濟損失的,還應賠償經濟損失。

  3、租賃期滿,乙方應如期交還該房屋,如乙方未經甲方同意逾期交還。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之____支付違約金,違約金不足以彌補經濟損失的,還應賠償經濟損失。

  十、其他約定

  1、本合同未盡事宜,甲、乙雙方可以補充協(xié)議的方式另行約定,補充協(xié)議是本合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力;

  3、本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立。

  本合同一式____份,甲、乙雙方各執(zhí)____份

  甲方(簽章):_________乙方(簽章):_________

  電話:__________________電話:__________________

  _______年______月_____日_______年______月_____日

  實用店鋪租賃合同范本5

  出租方(以下稱甲方):________身份證:____________________

  承租方(以下稱乙方):________身份證:____________________

  根據(jù)<中華人民共和國合同法>相關規(guī)定,經雙方友好協(xié)商,就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事,達成如下協(xié)議:

  一、租賃門面描述

  1、甲方將其擁有的座落于_________街_________號門面房出租給乙方用于經營。該門面建筑面積共_________平方米。

  2、甲方必須保證對所出租的房屋享有完全的所有權,并且保證該房屋及房屋所在范圍內的土地使用權沒有用于抵押擔保。

  二、租賃房屋用途

  1、乙方租賃房屋為商業(yè)門面使用。

  2、乙方向甲方承諾:在租賃期限內,未事先征得甲方的書面同意,并按規(guī)定報經有關部門核準,乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。

  三、租賃期限

  本合同租賃期為_________年,自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

  四、租金及支付方式

  1、第一年租金為_________元,然后每年租金在上年的基礎上遞增____%,租金提前一個月支付,每半年支付一次,具體為:

  2、在租賃期內,因租賃門面所產生的水、電、衛(wèi)生費、物業(yè)管理費由乙方自行承擔。

  3、為保證合同的履行,乙方于本合同簽訂之日向甲方支付履約保證金元。租賃期滿,若乙方無違約行為,本保證金由甲方不計利息全額退還乙方。

  五、甲方的權利與義務

  1、甲方應在乙方支付第一年上半年租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方。

  2、甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業(yè)經營。

  3、在租賃期間,甲方不得對所出租的房屋及房屋所在范圍內的土地使用權設定抵押。

  4、租賃期滿,乙方未續(xù)租的,甲方有權收回房屋。所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有,乙方應在租賃期滿后30日內搬離。

  六、乙方的權利與義務

  1、乙方按照本合同約定使用房屋,不承擔門面自然損耗的賠償責任。

  2、乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上,有權根據(jù)營業(yè)需要對上述房屋進行裝修,甲方不得干涉。

  3、乙方經營過程中所產生的費用、稅收、債務均由乙方自行承擔。

  4、乙方不得利用上述房屋從事非法經營及任何違法犯罪活動。

  5、按本協(xié)議第四條約定支付租金。

  七、續(xù)租

  租賃期滿,甲方如有意續(xù)租,則乙方在同等條件下有優(yōu)先租權,但必須在租賃期滿前的二個月向甲方提出書面申請。

  八、合同的變更和解除

  1、乙方有下列情況之一的,甲方有權解除合同;

  (1)未按約定期限交付租金,超過____天以上的。

  (2)在租賃期內,未經甲方書面認可或同意,擅自改變租賃房屋的結構或用途,經甲方書面通知,在限定的時間內仍未修復的。

  (3)在租賃期內,未經甲方書面認可或同意,擅自轉租或轉讓承租房屋的。

  (4)從事非法經營及違法犯罪活動的。

  2、甲方有下列情形之一的,乙方有權解除合同:

  (1)甲方不交付或者遲延交付租賃房屋20天以上的。

  (2)乙方承租期間,如甲方因該房屋或房屋范圍內的土地與第三方發(fā)生糾紛或甲方與第三人之間的糾紛涉及到該房屋及房屋范圍內的土地,致使乙方無法正常營業(yè)超過20天的。

  (3)甲方未經乙方書面許可,擅自將出租的房屋用于抵押或轉讓給第三方的。

  (4)租賃房屋主體結構存在缺陷,危及安全的。

  3、在租賃期限內,有下列情況之一的,雙方均可變更或解除合同:

  (1)甲、乙雙方協(xié)商一致,書面變更或解除本合同。

  (2)因不可抗力因素致使房屋及其附屬設施嚴重受損,致使本合同不能繼續(xù)履行的。

  (3)在租賃期間,乙方承租的門面被征收、征用或被拆遷的。

  (4)因地震、臺風、洪水、戰(zhàn)爭等不可抗力的因素導致該房屋及其附屬設施損壞,造成本合同在客觀上不能繼續(xù)履行的。

  九、違約責任及賠償

  1、符合本合同第八條第1、2項的約定,非違約方有權解除合同,并有權要求違約方按當年租金的日萬分之五支付違約金,違約金不足以彌補經濟損失的,還應賠償對方的經濟損失。

  2、乙方應如期交付租金,如乙方未經甲方同意逾期交付。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金,違約金不足以彌補經濟損失的,還應賠償經濟損失。

  3、租賃期滿,乙方應如期交還該房屋,如乙方未經甲方同意逾期交還。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金,違約金不足以彌補經濟損失的,還應賠償經濟損失。

  十、其他約定

  1、本合同未盡事宜,甲、乙雙方可以補充協(xié)議的方式另行約定,補充協(xié)議是本合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力;

  3、本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立。

  本合同一式____份,甲、乙雙方各執(zhí)____份

  甲方(簽章):_________乙方(簽章):_________

  電話:__________________電話:__________________

  _______年______月_____日_______年______月_____日


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