和解申請(qǐng)書范本(2)
和解申請(qǐng)書范本
和解申請(qǐng)書范本篇四
申請(qǐng)人：魯xxx，男，1966年3月22日生，漢族，采煤工，地址：xxx省xxx縣xx山村9組，現(xiàn)?。簒xw市xx區(qū)xxx配站，身份證號(hào)，聯(lián)系電話:。
被申請(qǐng)人：xxx煤礦有限公司山丘煤礦，法定代表人：林向?qū)W校、，地址：xxx省xxx區(qū)xxx鎮(zhèn)xx村，電話：。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求法院主持調(diào)解申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雇員損害賠償糾紛。
2、被申請(qǐng)人應(yīng)賠償申請(qǐng)人的：誤工、護(hù)理、住院伙食補(bǔ)助、殘疾賠償金、假肢、被扶養(yǎng)人生活、營養(yǎng)、傷殘?jiān)u定、交通、精神損失費(fèi)用，計(jì)：656813.32元，扣除被申請(qǐng)人已付15800元，還應(yīng)支付641013.32元。
3、調(diào)解費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20XX年5月份，與幾位同鄉(xiāng)被被申請(qǐng)人招聘到該煤礦南采區(qū)任采掘工作。20XX年6月28日，申請(qǐng)人在采掘面工作時(shí)，因采掘面塌方，申請(qǐng)人被塌方石塊砸傷左腿。受傷后我被送到龍巖市二院住院保肢治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為‘1、左小腿下段不完全離斷傷術(shù)后感染并骨髓炎;2、左外踝骨質(zhì)缺損、皮瓣壞死缺損、感染;3、右側(cè)第9肋骨骨折’。被申請(qǐng)人為節(jié)省開支，于20XX年1月2日要求申請(qǐng)人出院回家休息治療。
由于受傷的下肢血液循環(huán)不通，左外踝骨質(zhì)缺損、皮瓣壞死缺損、感染，左脛骨下段骨折支架外固定后骨不連，逐漸壞死。為保生命逐于20XX年5月20日被送往xx省紅炭山礦業(yè)公司龍巖礦區(qū)醫(yī)院進(jìn)行截肢手術(shù)，住院費(fèi)用都由被申請(qǐng)人支付。20XX年6月27日出院，轉(zhuǎn)入龍巖市康達(dá)假肢裝配站安裝假肢病康復(fù)訓(xùn)練至今。
20XX年9月23日，經(jīng)xxxx司法鑒定中心(xx司鑒【20XX】臨鑒字第952號(hào))《xxxx司法鑒定中心法醫(yī)臨床司法鑒定意見書》鑒定申請(qǐng)人為：1、相當(dāng)于交通事故六級(jí)傷殘;2、屬大部分勞動(dòng)能力喪失;3、屬部分護(hù)理依賴。
鑒于申請(qǐng)人在為被申請(qǐng)人創(chuàng)造財(cái)富時(shí)遭受人身損害，在多次與被申請(qǐng)人協(xié)商賠償事宜，被申請(qǐng)人至今也未予以賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”格局，構(gòu)建和諧社會(huì)，申請(qǐng)人懇請(qǐng)貴院幫助主持調(diào)解，對(duì)本案的相關(guān)賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
敬禮!
xuexila
20xx年x月x日
和解申請(qǐng)書范本篇五
申請(qǐng)人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址 職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向××法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
(申請(qǐng)人簽名或蓋章)
年月日
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