勞動能力鑒定是工傷保險管理的基礎(chǔ),也是解決工傷保險糾紛的關(guān)鍵。但是勞動能力鑒定是需要申請的，那么勞動能力鑒定申請書你知道要怎么寫嗎?下面學(xué)習(xí)啦小編為你整理了一些勞動能力鑒定申請書的范文，希望你喜歡。

　　勞動能力鑒定申請書范文篇一

　　深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 一 聯(lián) 社 保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時間：

　　工傷認(rèn)定書編號：

　　申請須知： 1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)

　　部 門

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、存 根

　　與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

　　勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá); ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

　　□自 行 領(lǐng) 取

　　□深圳市勞動能力鑒定申請書

　　深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 二 聯(lián) 申 請

　　性別： ：

　　年齡： 受傷時間： 工傷認(rèn)定書編號：

　　申請須知：

　　1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

　　勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。

　　申請人簽名：

　　單位蓋章：

　　注意

　　勞動能力鑒定申請書范文篇二

　　傷(患)者： 性別： 年齡：

　　身份證號碼： 受傷時間：

　　受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：

　　個人社保號： 所在單位：

　　現(xiàn)申請做： 鑒定。

　　申請人簽名：

　　(或單位蓋章)

　　年 月 日

　　勞動能力鑒定申請書范文篇三

　　具申請人：

　　工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年 59 歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心 衛(wèi)生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： 輕度腦震蕩;左側(cè)枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院 (4) 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經(jīng) 巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物 理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對 (1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動 受限; (3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸; (4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁(電話：5788784) 家 屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：13330617185)

　　二○○九年七月二十九日

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