慢性病防控管理方案（精選7篇）

慢性病防控管理方案怎么寫？看下吧。為了保障事情或工作順利、圓滿進行，我們需要事先制定方案，方案是在案前得出的方法計劃。那么你有了解過方案嗎?以下是小編精心整理的慢性病防控管理方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

慢性病防控管理方案篇1

為進一步完善右江區(qū)慢性病防控服務(wù)體系，有效推進慢性病防控工作規(guī)范開展，切實提高居民健康水平，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)實施方案（試行）的通知》桂衛(wèi)疾控[20_]27號和《百色市右江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)20_年右江區(qū)迎接自治區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)復(fù)審工作方案的通知》（右政辦電〔20_〕103號）文件要求，特制定本實施方案，本方案有效期暫定為5年。

一、目標(biāo)要求

通過強化政府慢性病防控服務(wù)職能，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化資源配置、理順管理體制、提升服務(wù)能力，構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工合作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的整合性慢性病綜合防控體系，推動利通區(qū)國家慢性病綜合防控示范區(qū)（以下簡稱示范區(qū)）建設(shè)規(guī)范開展。具體要求如下：

(一）完善體系

明確右江區(qū)轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控服務(wù)職能，加強村（社區(qū)）慢性病防控服務(wù)平臺建設(shè)，按照百色市衛(wèi)健委劃分的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病防控職能，建立信息共享、互聯(lián)互通的工作機制，積極打造右江區(qū)慢性病防控機制。

（二）提升效能

加強專業(yè)慢性病防控機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高人才隊伍建設(shè)水平；加強慢性病防控服務(wù)投入機制，完善慢性病防控機構(gòu)的運行體系，強化對慢性病防控機構(gòu)和防控項目的考核評價，提高慢性病防控隊伍的服務(wù)能力，推進我區(qū)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

二、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

右江區(qū)轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)要把發(fā)展和完善慢性病防控體系建設(shè)作為重要工作來抓，提供必要的支持性政策，促進慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)，保障開展慢性病防控所需的人員、經(jīng)費、業(yè)務(wù)用房和適宜設(shè)備，進一步提高慢性病防控水平，更好地滿足居民的健康保障需求。成立由局主要任組長、各醫(yī)療單位負責(zé)人為成員的右江區(qū)慢性病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)我區(qū)慢性病綜合防控工作的組織實施、協(xié)調(diào)管理等工作，定期召開會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決工作過程中存在的問題。右江區(qū)衛(wèi)生健康局慢性病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單如下：

組? 長：

副組長：

成? 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由羅丁寧區(qū)衛(wèi)生健康局副局長擔(dān)任，副主任由陸建章區(qū)疾控中心主任擔(dān)任，示范區(qū)辦公室負責(zé)我區(qū)慢性病綜合防控工作的組織實施、協(xié)調(diào)管理等工作，定期召開會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決工作過程中存在的問題。

三、健全慢性病防控服務(wù)體系

（一）合理分工

1．公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)職責(zé)。主要負責(zé)協(xié)助組織實施全區(qū)慢性病防控規(guī)劃，履行慢性病防控服務(wù)職能，開展基本慢性病防控和重點慢性疾病監(jiān)測，承擔(dān)轄區(qū)慢性病防控業(yè)務(wù)管理、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)評估等工作。?

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的慢性病防控服務(wù)職能。在保障基本人力配置和運作經(jīng)費的前提下，逐步調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)的慢性病防控職能，強化基本慢性病、重點慢性病的監(jiān)測、干預(yù)及早診早治等防控職能。

3．提高各級醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控監(jiān)測協(xié)作能力。加強慢性病防控專業(yè)機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通協(xié)作，以項目帶動防治技術(shù)合作，以信息化驅(qū)動衛(wèi)生資源共享，全面提升慢性病防控監(jiān)測效率。

4.示范區(qū)工作職責(zé)具體分工如下

右江區(qū)衛(wèi)生健康局：主要負責(zé)示范區(qū)建設(shè)組織領(lǐng)導(dǎo)，承擔(dān)示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)，協(xié)調(diào)各部門、單位開展規(guī)范開展慢性病防控工作，落實慢性病防控工作經(jīng)費；制定實施慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)的方案，明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)；負責(zé)督導(dǎo)慢性病防控服務(wù)體系的有效運行，建立完善慢性病防控服務(wù)體系的運行、質(zhì)控、績效評價機制；開展無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)工作，動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；定期組織督導(dǎo)考核各醫(yī)療衛(wèi)生單位工作運行情況，落實獎罰措施，確保各項工作落實到位；建立分級制度，依托信息平臺實現(xiàn)主分級診療，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)；每5年制定含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報告，并在政府網(wǎng)站上發(fā)布協(xié)調(diào)組織慢性病綜合防控工作與社區(qū)文化建設(shè)、健康城市建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項目有機銜接整合；組織開展健康社區(qū)、健康單位、健康企業(yè)、健康學(xué)校、健康家庭、健康餐廳、健康小屋、健康主題公園等健康支持性環(huán)境建設(shè)工作；組織開展4次健康主題日大型宣傳活動，內(nèi)容包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等；組織開展居民重點慢性病核心知識調(diào)查，確保知曉率≥60%，開展18歲以上高血壓、糖尿病知曉率調(diào)查，分別達到60%和50%以上；負責(zé)督促檢查全區(qū)慢性病患者自我管理小組活動，確保社區(qū)覆蓋率達到50%；積極爭取項目，開展心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；對全區(qū)35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作進行指導(dǎo)檢查，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區(qū)年度平均水平的5%；規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔(dān)；每5年開展一次慢性病防控社會因素調(diào)查，總結(jié)有創(chuàng)新、特色案例。

右江區(qū)疾控中心、區(qū)人民醫(yī)院：協(xié)助區(qū)衛(wèi)健局做好示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作，負責(zé)示范區(qū)建設(shè)各項工作的技術(shù)指導(dǎo)工作；負責(zé)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和對口支援，建立有效的合作關(guān)系；區(qū)疾控中心有獨立的慢性病防控科室，配備專職人員，專職人員占本機構(gòu)專業(yè)人員總數(shù)的比例≥10%。

衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健院：協(xié)助區(qū)衛(wèi)健局做好示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作，負責(zé)示范區(qū)建設(shè)各項工作的技術(shù)指導(dǎo)工作。

右江區(qū)人民醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院：設(shè)置單獨的科室負責(zé)慢性病防控工作，有專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作，每年組織對基層醫(yī)療機構(gòu)的慢病專業(yè)培訓(xùn)不少于2次；基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有單獨的科室負責(zé)慢性病防控工作；基層醫(yī)療機構(gòu)有專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作；基層醫(yī)療機構(gòu)每年接受上級培訓(xùn)不少于4次；基層醫(yī)療機構(gòu)每年組織對村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護人員的培訓(xùn)不少于2次；設(shè)置自助式健康檢測點，并提供個性化健康指導(dǎo),并要求轄區(qū)村衛(wèi)生室設(shè)置自助式健康檢測點，覆蓋率達到40%以上；組織各村開展慢病自我管理小組活動，覆蓋率達到100%；建立35歲首診測血壓制度，首診測血壓率≥90%，并開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)；開展血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等4種技術(shù)，提供服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率≥50%；提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%，高危人群納入健康管理率≥30%；開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)；落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一般人群30%、重點人群60%。簽約團隊負責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)；加強高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提供18歲以上人群知曉率，高血壓、糖尿病知曉率分別達到60%和50%；加強對全區(qū)35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區(qū)年度平均水平的5%；建設(shè)中醫(yī)服務(wù)區(qū)，開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識的宣傳及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣；嚴格按照自治區(qū)醫(yī)保藥品報銷目錄優(yōu)先配備使用基本藥物；協(xié)助疾控中心開展慢病宣傳和各項監(jiān)測工作；指導(dǎo)轄區(qū)鎮(zhèn)、街道辦、居委會開展慢病示范區(qū)建設(shè)工作。

（二）完善平臺

1.發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的基層網(wǎng)底作用。優(yōu)化慢性病防控人員結(jié)構(gòu)，使其成為落實慢性病防控的基礎(chǔ)平臺。逐步建立慢性病防控片區(qū)責(zé)任制，以網(wǎng)格化分片包干的形式將基本和重點慢性病防控工作落實到基層醫(yī)療機構(gòu)。區(qū)慢性病防控專業(yè)機構(gòu)的人員要定期到基層醫(yī)療機構(gòu)督導(dǎo)指導(dǎo)，與基層慢性病防控工作人員共同為居民提供慢性病防控服務(wù)。

2.提高基層慢性病防控機構(gòu)規(guī)范化管理水平。在市疾控中心的配合指揮下制定培訓(xùn)方案，對基層慢性病防控機構(gòu)落實慢性病綜合防控工作實施培訓(xùn)，實現(xiàn)基本和重點慢性病防控工作的規(guī)范化管理。

（三）明確功能定位

明確醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控服務(wù)職能。根據(jù)國家慢性病防控規(guī)劃要求，各醫(yī)療機構(gòu)必須規(guī)范履行慢性病防控服務(wù)職能，承擔(dān)慢性病監(jiān)測報告、慢性病健康教育與健康促進等慢性病防控服務(wù)。要合理配置慢性病防控內(nèi)設(shè)機構(gòu)，完善慢性病防控服務(wù)管理制度，落實慢性病防控工作責(zé)任，確保人員、措施到位。

四、持續(xù)提升服務(wù)能力

（一）完善慢性病防控服務(wù)投入保障機制

1．建立健全慢性病防控服務(wù)經(jīng)費保障機制，逐步增加基本和重點慢性病防控工作內(nèi)容，爭取政府資金支持，根據(jù)實際需要，合理安排重大慢性病防控項目所需資金。

2．推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室機構(gòu)慢性病防控能力標(biāo)準化建設(shè)。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室機構(gòu)慢性病監(jiān)測檢 測相關(guān)基本設(shè)備配置。

3．鼓勵社會力量參與慢性病防控服務(wù)，政府對其提供的慢性病防控服務(wù)以購買服務(wù)的方式給予補償，形成多元化的慢性病防控服務(wù)提供模式。

（二）完善慢性病防控人才隊伍保障機制

1.加強慢性病防控技術(shù)隊伍建設(shè)，科學(xué)編制我區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)慢性病專業(yè)隊伍建設(shè)標(biāo)準，保障慢性病專業(yè)人員配置比例。基層醫(yī)療機構(gòu)選派優(yōu)秀人員到市級公共衛(wèi)生指導(dǎo)單位、醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)交流的方式，建立跨學(xué)科、多學(xué)科聯(lián)合培養(yǎng)機制，促進人才在公共衛(wèi)生學(xué)科之間、慢性病防控與臨床醫(yī)學(xué)等其他相關(guān)學(xué)科之間相互磨合，培養(yǎng)造就一批復(fù)合型慢性病防控人才隊伍，進一步優(yōu)化我區(qū)慢性病防控機構(gòu)人才結(jié)構(gòu)。

2．推進機構(gòu)人事制度改革。繼續(xù)推進崗位設(shè)置和績效工資制度改革，嚴格按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理、按崗定薪，提高慢性病防控機構(gòu)人才資源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計委統(tǒng)一安排，建立互聯(lián)互通的慢性病防控服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以衛(wèi)生信息共享和交換系統(tǒng)為平臺，以數(shù)字化居民健康數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，提高全區(qū)慢性病防控服務(wù)效率。

（四）完善慢性病防控服務(wù)協(xié)作機制

建立社會參與慢性病防控的新格局。調(diào)動機關(guān)、學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)和居民參與慢性病防控的積極性，強化廣播電影電視、報刊雜志、網(wǎng)站等新聞媒體慢性病防控公益宣傳職責(zé)，完善全民健康促進和健康教育網(wǎng)絡(luò)，普及群眾性健康常識，提高市民自我保健能力。完善基層醫(yī)療機構(gòu)與轄區(qū)村（居）委會的溝通協(xié)作關(guān)系，促進慢性病防控工作的實施。

五、強化督導(dǎo)考核制度

區(qū)衛(wèi)健局將慢性病綜合防控工作納入考核項目中，明確職責(zé)分工，同督導(dǎo)、同考核，以促進慢性病防控服務(wù)體系的持續(xù)完善。

慢性病防控管理方案篇2

各村委會、鄉(xiāng)直鄉(xiāng)辦各單位：

為貫徹落實《福建省慢性病綜合防控管理辦法》要求，有效預(yù)防和控制心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病),建立政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、全社會參與的慢性病防治模式，提高人民群眾健康水平，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，在全鄉(xiāng)開展慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)和任務(wù)

(一)總體目標(biāo)

從2022年，按照省慢性病綜合防控標(biāo)準，創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)，堅持以人民健康為中心，強化政府責(zé)任，建立符合我鄉(xiāng)實際的慢性病綜合防控工作機制，促進實施慢性病危險因素預(yù)防與干預(yù)策略，落實健康促進與綜合防控措施，創(chuàng)造和維護健康的社會環(huán)境，加強高危人群及高血壓、糖尿病管理，降低因慢性病造成的過早死亡，提高慢性病防治水平，有效控制慢性病疾病負擔(dān)增長，完成各項工作任務(wù)指標(biāo)，并通過上級驗收，推進健康向陽建設(shè)。

(二)工作目標(biāo)

1.在全鄉(xiāng)建立政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。

2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防控隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

3.規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

4.堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防控管理服務(wù)，推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。

5.突出特色創(chuàng)新，探索適合我鄉(xiāng)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

(三)主要指標(biāo)

1.健康知識知曉率。全鄉(xiāng)18歲以上人群重點慢性病核心知識知曉率達到70%以上，居民健康素養(yǎng)水平達到20%以上，自我血壓水平知曉率達到70%,自我血糖水平知曉率達到50%。

2.健康行為形成率。成年男性吸煙率控制在25%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000步以上的成年人占比達到35%以上。

3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率。高血壓、糖尿病登記率不低于全國平均患病率的60%，干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。

4.慢性病管理率。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別高于全省平均水平10%。自我管理小組村居覆蓋率不低于50%。

5.慢性病控制率。人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別高于全省平均水平10%。

6.高危人群建檔率。發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%,高危人群建檔率不低于30%。

7.測血壓率。醫(yī)療機構(gòu)首診測血壓率不低于90%。

8.監(jiān)測報告率。全鄉(xiāng)死因報告率不低于6‰,腦卒中報告率不低于2‰,冠心病報告率不低于0.8‰,腫瘤報告率不低于2%。

二、工作內(nèi)容

(一)保障措施

1.組織機構(gòu)。鄉(xiāng)政府成立由主要領(lǐng)導(dǎo)同志任組長的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)全鄉(xiāng)綜合防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，負責(zé)工作規(guī)劃與計劃制定、組織實施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評估。根據(jù)工作需要，定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，協(xié)調(diào)解決創(chuàng)建過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。各部門各單位對職責(zé)履行情況做好記錄，設(shè)定專門聯(lián)絡(luò)員，建立對部門履行職責(zé)的督查機制，辦公室每年召開聯(lián)絡(luò)員會議不少于4次，成立由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成的專家指導(dǎo)小組，做好指導(dǎo)計劃和工作記錄。各有關(guān)部門要成立相應(yīng)機構(gòu)，制定工作推進方案，落實獎懲措施，確保綜合防控工作扎實有效實施。

2.經(jīng)費保障。將慢性病綜合防控工作經(jīng)費納入鄉(xiāng)財政年度預(yù)算、決算管理，鄉(xiāng)財政按規(guī)劃、計劃撥付示范區(qū)創(chuàng)建工作經(jīng)費，做到?？顚Ｓ谩Ｂ圆》揽貥I(yè)務(wù)經(jīng)費確保不少于整體業(yè)務(wù)經(jīng)費的10%。

3.政策保障。鄉(xiāng)政府將慢性病綜合防控工作納入全鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和政府有關(guān)部門考核內(nèi)容。完善煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危害因素干預(yù)、疾病管理相關(guān)的政策規(guī)章制度。

4.考核評估。鄉(xiāng)政府建立有效的績效管理及評價機制，將慢性病防控實施方案相關(guān)工作納入相關(guān)部門年度目標(biāo)管理，定期對各有關(guān)部門工作進展情況進行督導(dǎo)檢查和考核評估，并及時通報考核檢查情況。

(二)環(huán)境支持

1.開展全民健康生活方式行動，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。開展健康家庭、村居、單位、學(xué)校、食堂、餐廳、民宿建設(shè)，開展健康主題公園、步道、健康一條街等健康支持性環(huán)境建設(shè)，開展“三減三健”(減鹽減油減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼)專項行動。對已建成的健康村居、單位、學(xué)校、食堂、餐廳、民宿重新驗收。

2.為群眾提供方便可及的自助式健康檢測服務(wù)。在村居設(shè)立自助式健康檢測點1處，檢測內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓等，鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生服務(wù)所設(shè)置自助式健康檢測點1處，并提供個體化健康指導(dǎo)。

3.開展全民健身運動，提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例。村居建設(shè)15分鐘健身圈，完善居民健身設(shè)施，提高人均體育場地面積，公共體育場地及有條件的企事業(yè)單位的體育場地免費或低收費向村居居民開放，機關(guān)、企事業(yè)單位組織開展工間健身活動，策劃符合單位特點的健身和競賽活動，實施青少年體育活動促進計劃。

4.開展煙草控制，降低人群吸煙率。全鄉(xiāng)室內(nèi)公共場所、工作場所和公共交通工具設(shè)置禁止吸煙警語和標(biāo)識，禁止煙草廣告，建設(shè)無煙黨政機關(guān)、無煙醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)、無煙學(xué)校，鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)，提供簡短戒煙服務(wù)，降低全鄉(xiāng)青少年和成年人吸煙率。

(三)體系整合

1.建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的慢性病綜合防控體系。建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動工作機制，建立完善信息共享、互聯(lián)互通等的工作機制，推進慢性病防、治、管的整合。

2.加強慢性病防控隊伍建設(shè)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院按職能設(shè)置獨立的慢性病防控科室，配備1個專職人員，履行相應(yīng)的公共衛(wèi)生職責(zé)，有專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，設(shè)有單獨的科室負責(zé)慢性病防控工作，有專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)所在區(qū)域慢性病防控工作。

(四)健康教育與健康促進

1.通過多種渠道積極開展慢性病防治全民健康教育。廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識與技能，開展社會性大型健康宣傳日活動，擴大傳播慢性病防治和慢性病健康素養(yǎng)知識與技能的范圍，各村居設(shè)置健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控的知識與技能，開展幼兒園、中小學(xué)校健康行為方式教育。

2.通過我鄉(xiāng)慢性病綜合防控工作政策措施的落實，提高居民重點慢性病核心知識知曉率，提高居民健康素養(yǎng)水平。

3.發(fā)揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。在全鄉(xiāng)開展群眾性健身運動，每年至少開展1次多部門聯(lián)合組織的集體性健身活動，鼓勵村居慢性病患者積極參與村居自我健康管理活動。

(五)慢性病全程管理

1.規(guī)范健康體檢，開展高危人群篩查與干預(yù)，加強癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發(fā)現(xiàn)與管理。開展學(xué)生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導(dǎo)，推廣應(yīng)用適宜的成熟技術(shù)，提早發(fā)現(xiàn)診治患者，及時納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。

2.建立分級診療制度，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規(guī)范化管理。開展基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的慢性病分級診療服務(wù)，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約團隊負責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，提高18歲以上人群高血壓、糖尿病防控知識的知曉率，提高35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率，提高管理人群高血壓、糖尿病患病的控制率。

3.在重點人群中開展口腔疾病防治。鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村居衛(wèi)生室、學(xué)校、村居協(xié)同開展口腔健康活動，實施兒童窩溝封閉，控制適齡兒童患齲率。

4.完善區(qū)域信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間互聯(lián)互通、信息共享。建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。

5.做好基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，根據(jù)省級醫(yī)保藥品報銷目錄，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品。

6.動員社會力量參與慢性病綜合防控工作，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動、社會力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)，促進慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養(yǎng)老、村居養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)融合。

（六）監(jiān)測評估

1.開展過程質(zhì)量控制和重點慢性病監(jiān)測工作。規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病的基本狀況、影響因素和疾病負擔(dān)，使慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。(1)死因監(jiān)測。繼續(xù)開展全人群死亡網(wǎng)絡(luò)直報工作，及時準確地收集居民死亡信息，找出導(dǎo)致死亡的主要原因，統(tǒng)計我鄉(xiāng)的期望壽命，為衛(wèi)生、計生決策提供可靠依據(jù)?！端劳鲎C明》為法定死亡文書，由衛(wèi)生院負責(zé)出具，特殊情況由公安部門法醫(yī)出具，公安部門憑《死亡證明》第三聯(lián)辦理注銷戶口手續(xù)，民政部門憑《死亡證明》的第四聯(lián)，辦理殯葬手續(xù)。(2)慢性病發(fā)病監(jiān)測。開展冠心病、腦卒中和惡性腫瘤發(fā)病登記，分析疾病發(fā)病動態(tài)變化情況，評估慢性病預(yù)防與控制效果。

2.開展慢性病防控社會因素調(diào)查，定期發(fā)布調(diào)查結(jié)果。定期收集、整合并分析當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)信息和資料，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫。分析當(dāng)?shù)刂饕圆〖拔ｋU因素流行情況，確定重點目標(biāo)人群和優(yōu)先領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施，以鄉(xiāng)街區(qū)為單位出具村居診斷報告。報告內(nèi)容包括：(1)當(dāng)?shù)厝丝?、社會、?jīng)濟、政策與環(huán)境等基本情況，(2)當(dāng)?shù)鼐用衤圆』疾?、死亡及危險因素流行情況，(3)結(jié)合村居診斷結(jié)果提出符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的慢性病防控重點人群、優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動措施和評價標(biāo)準。我鄉(xiāng)每5年開展一次慢性病防控社會因素調(diào)查，由鄉(xiāng)政府發(fā)布慢性病防控有關(guān)健康信息。

(七)創(chuàng)新引領(lǐng)

倡導(dǎo)慢性病綜合防控口作備當(dāng)?shù)厣鐣?、文化等建設(shè)和公共服務(wù)、公共產(chǎn)品供給相結(jié)合，總結(jié)發(fā)展“慢病防控·健康大舞臺”和慢性病防治信息化管理兩個創(chuàng)新特色案例。

三、工作分工

(一)鄉(xiāng)政府

1.印發(fā)慢性病預(yù)防控工作規(guī)劃，以及與慢性病綜合防控和慢性病治療相關(guān)的公共政策并組織實施等，負責(zé)創(chuàng)建工作方案及相關(guān)文件審核印發(fā)。

2.設(shè)立慢性病防控領(lǐng)導(dǎo)小組督導(dǎo)組，開展多部門聯(lián)合督導(dǎo)，負責(zé)創(chuàng)建活動部門協(xié)調(diào)和部門履行職責(zé)情況督查。

3.將慢性病防控實施方案納入各部門年度目標(biāo)管理、績效考核。

4.指導(dǎo)落實無煙黨政機關(guān)工作。

5.創(chuàng)新推進慢性病防控工作融入政府各部門政策規(guī)章制度。

6.將慢性病防控工作納入政府社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，并每年提供全鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展主要指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

7.組織落實無煙醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建工作。

8.負責(zé)開展全民健身運動，普及公共體育設(shè)施，經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例達到40%。

9.組織開展轄區(qū)群眾性健身運動及多部門參與的集體性健身活動，每年至少開展多部門聯(lián)合組織的集體性健身活動1次。

10.協(xié)助在村居中建立健身場所，村居15分鐘健身圈的覆蓋率達到90%。

11.指導(dǎo)機關(guān)、企事業(yè)單位組織開展工間(前)健身、健步走、運動會等活動。

12.推動公共體育設(shè)施建設(shè)，公共體育場地設(shè)施和符合開放條件的企事業(yè)單位、學(xué)校體育場地設(shè)施向社會開放。

13.創(chuàng)新推進慢性病防控工作融入本部門政策規(guī)章制度，并負責(zé)落實。

14.規(guī)劃和建設(shè)科學(xué)合理、適宜性好的主題公園、步道、步行道。

(二)鄉(xiāng)文體站

1.結(jié)合實際情況制定媒體健康生活方式行動傳播計劃，組織督導(dǎo)實施。

2.分別設(shè)置宣傳倡導(dǎo)健康生活的宣傳欄或者宣傳片，傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識和技能，至少每月一次(新聞報道除外)。

3.宣傳平臺每周宣傳一次減鹽公益廣告片，每季度播放一次《鹽與健康》科普電影。

4.強化健康生活方式與行動促進，電子屏幕宣傳欄每周播放1次公共衛(wèi)生健康信息和公益宣傳廣告，形式主要以滾動字幕方式播放。

5.推動慢性病綜合防控工作與轄區(qū)村居文化建設(shè)、健康城鄉(xiāng)建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項目有機融合，負責(zé)建立協(xié)同工作機制并有效銜接。本年度創(chuàng)建健康村居2處、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康小屋1處、坑頭村健身步道1處、口袋公園2處。

(三)鄉(xiāng)財政所

1.將慢性病綜合防控經(jīng)費納入鄉(xiāng)財政年度預(yù)算、決算管理，安排專項經(jīng)費，建立政府主導(dǎo)、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費保障機制，并根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和財政增長情況逐年增加，保障慢病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。

2.工作經(jīng)費?？顚Ｓ?、管理規(guī)范。

3.保障鄉(xiāng)衛(wèi)生院的慢性病防控工作經(jīng)費，且每年不少于總體經(jīng)費的10%，

4.創(chuàng)新推進慢性病防控工作融入本部門政策規(guī)章制度，出臺與慢性病防控及病人治療相關(guān)公共政策，并組織實施。

(四)鄉(xiāng)經(jīng)管站

1.倡導(dǎo)全鄉(xiāng)企業(yè)創(chuàng)建促進職工身體健康活動的支持性環(huán)境，落實工作場所工間操制度。

2.負責(zé)全鄉(xiāng)企業(yè)全民健康生活方式活動的開展，創(chuàng)新推進慢性病防控工作融入本部門政策規(guī)章制度等。

3.每年至少創(chuàng)建一家健康促進企業(yè)。

(五)鄉(xiāng)衛(wèi)生院

1.負責(zé)協(xié)調(diào)組織慢性病防控工作聯(lián)席會議。

2.負責(zé)協(xié)調(diào)出臺慢性病預(yù)防控制規(guī)劃以及與慢性病防控和病人治療相關(guān)公共政策。

3.負責(zé)建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的慢性病綜合防治體系及慢性病防控隊伍。

4.負責(zé)統(tǒng)籌組織開展全民健康生活方式行動，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。

5.組織落實慢性病健康教育與健康促進。

6.統(tǒng)籌落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，指導(dǎo)推進慢性病防控工作融入各部門政策規(guī)章制度，創(chuàng)造條件積極倡導(dǎo)慢性病患者自我管理，提高管理效率等。

7.負責(zé)慢性病防控專業(yè)人員編制的核定和落實，協(xié)助落實機關(guān)、事業(yè)單位職工定期體檢。

8.負責(zé)做好基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接，推進慢性病防控工作融入部門政策規(guī)章制度。

9.每季度一次將醫(yī)療保險、新農(nóng)合中報銷的本鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)以外的腫瘤病例、心腦血管病例等資料拷貝鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

10.將健康膳食與慢性病防治知識納入衛(wèi)生院健康知識培訓(xùn)內(nèi)容。

11.開展重點人群和企事業(yè)單位職工定期體檢落實核查，將慢性病相關(guān)指標(biāo)納入必檢項目，應(yīng)用推廣成熟的技術(shù)早發(fā)現(xiàn)診治患者，加強對慢性病高危人群的管理，并及時納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

12.協(xié)助制定機關(guān)、企事業(yè)單位群眾性健身活動方案，聯(lián)合多部門組織開展群眾性健身活動。

13.開展落實分級診療制度，推薦家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規(guī)范化管理。

14.負責(zé)轄區(qū)質(zhì)量控制和重點慢性病監(jiān)測工作，每五年開展一次慢性病防控社會因素調(diào)查。

15.協(xié)助動員社會力量促進慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養(yǎng)老、村居養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老相結(jié)合工作。

16.落實中醫(yī)綜合服務(wù)建設(shè)及中醫(yī)藥保健知識的宣傳技術(shù)推廣。落實村居為群眾提供快捷的自助式健康監(jiān)測服務(wù)。

17.負責(zé)落實轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)。協(xié)助制定媒體健康生活方式行動傳播計劃，組織及配合相關(guān)單位推進全民健康生活方式行動。

18.建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通

(六)鄉(xiāng)教育管理辦公室

1.在中小學(xué)校開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課，包含營養(yǎng)均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內(nèi)容，授課時間以班級為單位每學(xué)期不少于6學(xué)時。

2.在幼兒園開設(shè)健康教育課和健康講座，利用幼兒園家長會，每學(xué)期至少舉辦1次合理膳食、口腔保健知識講座。

3.“鹽與健康”學(xué)校專項主題活動覆蓋率達到100%。

4.定期組織開展學(xué)生健康體檢及健康指導(dǎo)。

5.組織開展健康促進學(xué)校創(chuàng)建活動，創(chuàng)建健康促進學(xué)校15處。

6.協(xié)助組織學(xué)校適齡兒童為重點的口腔檢查、齲齒充填、窩溝封閉項目工作實施。以小學(xué)為單位，開展兒童口腔檢查，對齲齒兒童進行齲齒充填，12歲兒童患齲率低于25%，對符合適應(yīng)癥兒童開展窩溝封閉，窩溝封閉率達到60%。

7.組織落實無煙學(xué)校創(chuàng)建工作。

(七)鄉(xiāng)民政辦公室

1.協(xié)助推進基本公共服務(wù)均等化，創(chuàng)新推進慢性病防控工作融入本部門政策規(guī)章制度，并負責(zé)落實。

2.組織相關(guān)群體性活動，協(xié)助推廣、開展慢性病患者自我管理。

3.動員社會力量促進慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養(yǎng)老、村居養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老相結(jié)合工作。

4.發(fā)揮社會團體和群眾在慢性病防控中的積極作用。

5.落實死亡人員殯葬服務(wù)環(huán)節(jié)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的查驗管理工作，每月按照《人口死亡信息交換數(shù)據(jù)項》的項目內(nèi)容與鄉(xiāng)衛(wèi)生院交換死亡人員向陽火化信息。每季度將死者火化時使用《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的記錄提供給鄉(xiāng)衛(wèi)生院核對。

(八)鄉(xiāng)村鎮(zhèn)站

1.在職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助在公共場所設(shè)置以慢性病及示范區(qū)創(chuàng)建工作為主要內(nèi)容的警語、標(biāo)識、戶外廣告、宣傳欄等。

2、規(guī)劃建設(shè)，通過設(shè)置健康宣傳欄，戶外燈箱廣告等形式經(jīng)常進行慢性病防治知識宣傳，負責(zé)宣傳欄的維護和路燈廣告內(nèi)容的更換。

(九)、鄉(xiāng)市場監(jiān)管所

1.負責(zé)我鄉(xiāng)禁止煙草廣告工作。

2.組織開展全民健康生活方式示范餐廳、民宿的創(chuàng)建等工作，創(chuàng)建示范食堂和示范餐廳2家。

3.餐飲服務(wù)單位減鹽培訓(xùn)覆蓋率達到100%,各餐飲單位開展低鹽和減鹽膳食宣傳，建立菜品營養(yǎng)標(biāo)簽，建立食鹽和調(diào)味品使用臺賬，在對餐飲服務(wù)單位日常管理中增加對減鹽環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。

4.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策規(guī)章制度，并負責(zé)落實。

5.協(xié)助居民普及慢性病防控知識宣傳教育工作及無煙公共場所建設(shè)工作等。

(十)鄉(xiāng)派出所

1.創(chuàng)造居民健身活動安全環(huán)境，出臺有利于步行或騎行的交通政策，在全鄉(xiāng)主要交通干道、健身場所周邊道路合理設(shè)置人行道與非機動車、機動車道，提高人行道安全性。

2.每年向鄉(xiāng)衛(wèi)生院提供真實人口資料。

3.落實戶口注銷環(huán)節(jié)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的查驗管理工作，每月一次按照《人口死亡信息交換數(shù)據(jù)項》的項目內(nèi)容向鄉(xiāng)衛(wèi)生院交換一次死亡銷戶信息。每季度一次以派出所為單位將注銷戶口的人口死亡登記資料通報鄉(xiāng)衛(wèi)生院核對，每季度一次以派出所為單位將注銷戶口時使用《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的記錄提供給鄉(xiāng)衛(wèi)生院核對。

(十一)鄉(xiāng)工會

1.指導(dǎo)工會建立職工參加身體活動和鍛煉的制度，機關(guān)、企事業(yè)單位建設(shè)促進職工健身的支持性環(huán)境，落實工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘，單位工間操覆蓋率達到80%以上。

2.維護職工健康權(quán)益，鼓勵機關(guān)、企事業(yè)單位為職工提供體檢機會，建立健康檔案，每2年為職工提供1次體檢并開展健康指導(dǎo)的企事業(yè)單位覆蓋率不低于50%。

3.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策規(guī)章制度，并負責(zé)落實。（十二）鄉(xiāng)婦聯(lián)

1.將減鹽和低鹽膳食納入家政服務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容。

2.指導(dǎo)組織開展健康家庭建設(shè)工作。

(十三)各村

1.創(chuàng)造健康教育與健康促進村居支持環(huán)境，負責(zé)全民健康生活方式工作，組織開展多部門參與的集體群眾健身活動。

2.協(xié)助開展村居健康家庭服務(wù)，負責(zé)每村創(chuàng)建10個健康家庭。

3.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)各村居設(shè)置健康教育宣傳陣地，進行慢性病防控知識宣傳。

4.負責(zé)協(xié)調(diào)創(chuàng)建健康單位、健康學(xué)校、健康餐廳、健康飯店、健康食堂各1處。

5.協(xié)助衛(wèi)生院開展居民重點慢性病核心知識知曉率和健康素養(yǎng)水平調(diào)查、村居慢性病患者自我管理、村居人口慢病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病報告、腫瘤隨訪登記及慢阻肺監(jiān)測等工作。

6.組織開展多部門參與的群眾性健身活動，鼓勵廣大職工和居民參與有益的健身活動。

7.積極配合鄉(xiāng)政府有關(guān)部門做好慢性病防控各項工作。

(十四)鄉(xiāng)直其他部門

1.依據(jù)建設(shè)工作指標(biāo)需要，密切配合落實創(chuàng)建任務(wù)，確保實現(xiàn)創(chuàng)建目標(biāo)。

2.負責(zé)本單位工間操健身制度的制定和落實。

3.負責(zé)本單位職工及家庭成員健康體檢的落實和健康檔案的建立

慢性病防控管理方案篇3

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。┮殉蔀槲：θ藗兘】档臍⑹郑哂邪l(fā)病率高、病程長、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質(zhì)量和生命安全，成為社會沉重的負擔(dān)。為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《中國慢性病防治工作規(guī)劃（20_-20_年）》，預(yù)防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發(fā)癥，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以“十二五”規(guī)劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開展慢性病管理的指導(dǎo)思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對象，以控制慢病危險因素為干預(yù)重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展為載體，提高我院醫(yī)務(wù)人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區(qū)、走進家庭，促進預(yù)防、干預(yù)、治療的有機結(jié)合。

二、目標(biāo)

慢性病管理的最終目標(biāo)不是治愈疾?。ㄒ驗楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態(tài)，獨立生活，回歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立20_年“慢性病管理”實施領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：章云霞

副組長：施圣暉 陳思仙

成 員： 楊 輝 芮麗麗 彭德清

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安全月活動指揮辦公室，設(shè)在護理部，主任由施圣暉 陳思仙兼任，副主任由彭德清擔(dān)任，負責(zé)“慢性病管理”的相關(guān)活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。

五、活動內(nèi)容和安排

（一）宣傳發(fā)動階段：7月10日—7月20日

1、召開全院護理人員會議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20_年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。

2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20_年“慢性病管理”實施方案》。

3、各科室認真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會實施方案。

（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日

影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。

（三）實施階段：8月1日—9月30日

1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)護合作，制定切實可行的實施方案。

2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。

3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。

4、對基層醫(yī)療機構(gòu)進行培訓(xùn)。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。試點科室要為基層衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧?，培育健康人群?/p>

5、試點科室及時對本科室醫(yī)護人員進行慢病管理相關(guān)知識培訓(xùn)，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

6、慢性病管理試點科室，注重開展社區(qū)調(diào)查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（四）總結(jié)推廣階段：10月1日—12月30日

1、總結(jié)階段：試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開全體護士長會議，進行經(jīng)驗交流。

2、推廣階段：將試點科室好的經(jīng)驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

六、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，推進方案實施。在開展慢性病管理的過程中，領(lǐng)導(dǎo)要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵等措施，大力加強醫(yī)護人員動員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。

（二）履行部門職責(zé)，落實綜合措施。加強部門間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機制，協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。

慢性病防控管理方案篇4

為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，促進公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。

一、工作目標(biāo)

通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

（一）對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果；

（二）推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險；

（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上；

（四）開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導(dǎo)率達到90%以上。

二、工作范圍和內(nèi)容

（一）工作范圍

在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。

（二）工作內(nèi)容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點：實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、開展危險因素控制，干預(yù)及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進行效果評價。

4、根據(jù)全民健康生活方式行動總體方案（20__—20__）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、實施時間

自20__年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

四、工作評估和績效考核

按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對管理率、隨訪率等相關(guān)指標(biāo)進行評估考核。

慢性病防控管理方案篇5

為進一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》（20__版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標(biāo)：

1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；

2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；

3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

①對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；

②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

二、建檔和健康管理目標(biāo)

1、高血壓：

1）高血壓患者健康管理率≥50%

2）高血壓規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范要求：

①檔案記錄（面訪4次）

②體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

③電話復(fù)核一致率≥80%

3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

①檔案記錄（至少4次面訪）

②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）

③電話復(fù)核一致率≥80%

3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%

三、具體實施方法

1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護人員負責(zé)，統(tǒng)一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統(tǒng)一匯總和篩查；

2、截止20__年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。

3、由全科醫(yī)生團隊每日下沉社區(qū)進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態(tài)管理及維護。

慢性病防控管理方案篇6

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

一、工作目標(biāo)

1、完成20__年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓 m.huzhidao.com 患者2000名，糖尿病患者200名；

2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。

慢性病防控管理方案篇7

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責(zé)實施，責(zé)任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼剳头桨笀?zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對進入我院公共場所的人員進行控?zé)熜麄?，對吸煙人員進行勸導(dǎo)，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監(jiān)測工作目標(biāo)

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標(biāo)準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應(yīng)管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

４、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓(xùn)。

5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

五、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

六、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導(dǎo)和考核

我院醫(yī)教科負責(zé)對各臨床科室進行督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。