工程檢測(cè)委托合同最新模板3篇
工程檢測(cè)是為保障已建、在建、將建的建筑工程安全，在建設(shè)全過程中對(duì)與建筑物有關(guān)的地基、建筑材料、施工工藝、建筑結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)試的一項(xiàng)重要工作。工程檢測(cè)委托合同怎么寫呢?以下是小編為大家整理的工程檢測(cè)委托合同范文，感謝您的閱讀。
工程檢測(cè)委托合同1
甲方：
乙方：
甲方的 工程由乙方負(fù)責(zé)檢測(cè)，特訂立本合同。
第一條 工程概況
第二條 檢測(cè)內(nèi)容
1、檢測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容：按國(guó)家有關(guān)規(guī)范規(guī)定對(duì)所需項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)。
水泥、石子、砂子、鋼筋、焊件、型剛、撼砂、燒結(jié)普通磚、空心磚、多孔磚、砼空心砌塊、白灰、陶瓷磚、含水率、砼配合比、砂漿配合比、砼試塊、砂漿試塊、防水砼試塊、防水卷材、水、電、窗、錨栓拉拔、主體結(jié)構(gòu)等項(xiàng)目。
第三條 檢測(cè)程序
一、原材料檢測(cè)，由乙方每周一、四、六道甲方施工現(xiàn)場(chǎng)將受驗(yàn)樣品取回進(jìn)行檢測(cè);
二、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，甲方須提前二天通知乙方;
三、每次取樣或乙方現(xiàn)場(chǎng)抽樣，甲方需填寫檢測(cè)委托書，明確樣品的相關(guān)信息及檢測(cè)要求;
四、乙方按規(guī)定時(shí)間出具檢測(cè)報(bào)告，由甲方道乙方領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告。
第四條 檢測(cè)時(shí)間及雙方責(zé)任
1、甲方：
(1)嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行取樣送試。
(2)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)時(shí)提供必要檢測(cè)條件(如：水、電、現(xiàn)場(chǎng)等)。保證檢測(cè)過程中試送人員安全必須接待送試員證件。
2、乙方：
(1)嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工整、科學(xué)、準(zhǔn)確即使的完成檢測(cè)工作。
(2)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)過程中必須有可靠的安全措施，其事故責(zé)任自負(fù)。檢測(cè)過程如遇爭(zhēng)議，甲乙雙方協(xié)商解決。
第五條 檢測(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下
1、檢測(cè)費(fèi)用按2.60元∕米(磚混、框架);
2、出現(xiàn)重復(fù)檢測(cè)費(fèi)用另外收取(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)件附表);
3、檢測(cè)費(fèi)用收取方式：開工簽訂合同時(shí)，50000.00元∕棟;主體工程完工時(shí)，追加30000.00元;工程竣工、檢測(cè)報(bào)告出具齊全，結(jié)清全部檢測(cè)費(fèi)用。
第六條 其他
解決合同糾紛方式：雙方協(xié)商解決，訴訟管轄法院為工程所在法院。
1、 本合同雙方簽字、蓋章后生效。
2、 本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工程檢測(cè)委托合同2
委托方(甲方)：
檢測(cè)方(乙方)：
簽訂地點(diǎn)：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范之規(guī)定，本著雙方自愿、平等協(xié)商，就甲方委托乙方檢測(cè)事宜，達(dá)成以下協(xié)議，以茲共同遵守。
第一條 工程項(xiàng)目基本信息
1、工程名稱：
2、工程地址：
3、設(shè)計(jì)單位：
4、建設(shè)單位：
5、施工單位：
6、建筑內(nèi)容：
第二條 檢測(cè)事項(xiàng)
檢測(cè)內(nèi)容：該工程所涉及的檢測(cè)項(xiàng)目為：原材料、中間產(chǎn)品及工程實(shí)體質(zhì)量檢測(cè)。
第三條 檢測(cè)數(shù)量
水利檢測(cè)數(shù)量根據(jù)《水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定規(guī)程》(SL176-20_)、《水利水電建設(shè)工程驗(yàn)收規(guī)程》(SL223-20_)、《水利水電工程單元工程施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)——堤防工程》(SL634-20_)等有關(guān)規(guī)范、規(guī)程和國(guó)家法律、法規(guī)、質(zhì)量條例進(jìn)行取樣。
第四條 檢測(cè)時(shí)間
檢測(cè)時(shí)間從開工日期到完工日期。
第五條 檢測(cè)費(fèi)用及付款方式
1、檢測(cè)費(fèi)：按工程實(shí)際造價(jià) %(大寫： )作為該工程的檢測(cè)費(fèi)用(當(dāng)前合同中標(biāo)價(jià)分別為：二標(biāo)段 萬元，一標(biāo)段 萬元，檢測(cè)最終結(jié)算按照設(shè)計(jì)變更后實(shí)際金額為準(zhǔn))。
2、付款方式：合同簽訂之日起5個(gè)工程日內(nèi)支付乙方預(yù)付款：人民幣：￥ 整(大寫： 整)剩余款項(xiàng)根據(jù)工程進(jìn)度，分兩次支付，每次支付人民幣：￥ 萬元整(大寫： 整)，乙方檢測(cè)工程完成提交最后一次檢驗(yàn)報(bào)告之前，甲方須結(jié)清乙方全部檢測(cè)費(fèi)用。
第六條 甲、乙雙方的義務(wù)
1、甲方的義務(wù)：
(1)甲方應(yīng)指派專人(姓名 ，聯(lián)系電話： )協(xié)助配合乙方的檢測(cè)工作，為乙方的檢測(cè)工作提供必要的支持。
(2)甲方應(yīng)如實(shí)填寫委托登記單，提供委托單位全稱、與圖紙相符的工程名稱、建筑面積、層數(shù)、結(jié)構(gòu)類型等委托信息;依據(jù)各種材料相應(yīng)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，提供送檢試件或樣品代表的批量及數(shù)量、樣品代表的母體部位、施工時(shí)間，見證人等相關(guān)信息，信息必須準(zhǔn)確無誤，以便乙方出具相應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告。
(3)甲方委托檢測(cè)的試件或樣品應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定的檢測(cè)要求，送檢數(shù)量應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定的批量要求;應(yīng)保證送檢試件或樣品的時(shí)限性，對(duì)樣品的代表性、真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)。實(shí)際有見證這樣的，見證人對(duì)樣品的代表性、真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)。
(4)辦理委托登記時(shí)甲方應(yīng)提出明確的檢測(cè)依據(jù)和檢測(cè)項(xiàng)目。
(5)因甲方委托信息錯(cuò)誤而導(dǎo)致乙方出具錯(cuò)誤的報(bào)告，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因重復(fù)檢測(cè)發(fā)生檢測(cè)費(fèi)用。
(6)非因乙方原因產(chǎn)生的二次檢測(cè)費(fèi)用由甲方另行支付(除下雨天外)，質(zhì)量不合格工程所發(fā)生的二次檢測(cè)費(fèi)用，參照四川省物價(jià)局、財(cái)政廳文件(川價(jià)費(fèi)[20_]28號(hào)文)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照四.1條單項(xiàng)累加計(jì)取，由甲方承擔(dān)。
(7)保證按合同約定及時(shí)支付檢測(cè)費(fèi)用。
(8)甲方不得向乙方提出任何影響檢測(cè)結(jié)果公正性、準(zhǔn)確性的不合理要求。
(9)甲方送檢的項(xiàng)目，只能由乙方出具檢測(cè)報(bào)告，甲方不得另行向其他檢測(cè)機(jī)構(gòu)送檢。
2、乙方的義務(wù)：
(1)根據(jù)甲方提供的工程名稱、委托信息等，在檢測(cè)資質(zhì)許可范圍內(nèi)，對(duì)送檢的不同材料或委托的檢測(cè)項(xiàng)目，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，出具相關(guān)的檢測(cè)報(bào)告。
(2)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定有檢測(cè)時(shí)限的，乙方本著以規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的時(shí)限為原則，安排檢測(cè)。
(3)乙方獨(dú)立地實(shí)施符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)，并依據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行客觀、公正、科學(xué)、準(zhǔn)確的判定。
(4)乙方出具的檢測(cè)報(bào)告必須符合國(guó)家規(guī)范要求，各類印章齊全，檢測(cè)人、審核人、授權(quán)簽字人均應(yīng)簽字，否則報(bào)告無效。
(5)乙方保證在承諾期限內(nèi)完成檢測(cè)并出具相應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告。
(6)乙方對(duì)甲方委托的事項(xiàng)負(fù)責(zé)有保密義務(wù)。
(7)對(duì)甲方委托乙方所作的所有項(xiàng)目的檢測(cè)報(bào)告，乙方在履行完本合同義務(wù)時(shí)，向甲方簽訂所有檢測(cè)項(xiàng)目確認(rèn)表。
第七條 檢測(cè)報(bào)告數(shù)量
檢測(cè)報(bào)告一式 份。
第八條 違約責(zé)任
甲、乙雙方任何一方違反本合同上述約定，按以上方式承擔(dān)違約金：
1、甲方逾期支付檢測(cè)費(fèi)用的，應(yīng)按日向乙方支付未付檢測(cè)費(fèi)用百分之的違約金。
2、乙方提交的檢測(cè)報(bào)告經(jīng)相關(guān)主管部門認(rèn)定為不具有客觀真實(shí)性的，應(yīng)退還甲方已付的檢測(cè)費(fèi)用。
第九條 其他約定：
第十條
1、本合同在履行過程中發(fā)生糾紛時(shí)由甲、乙雙方協(xié)商解決;協(xié)商解決不成，任何一方可向成都市溫江區(qū)仲裁委員會(huì)提起仲裁。
2、本合同未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
3、本合同書一式 份，甲方 份，乙方 份，具有同等法律效力。
4、本合同經(jīng)雙方共同簽字蓋章后生效，雙方履行完合同規(guī)定的義務(wù)后，本合同即行終止。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工程檢測(cè)委托合同3
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》及其他有關(guān)規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本合同，以資共同遵守。
第一條 委托檢測(cè)內(nèi)容及價(jià)格
2.結(jié)算方式：
如非因甲方設(shè)計(jì)變更，則本工程總價(jià)按上述總價(jià)一次性包干，不作任何調(diào)整;如因甲方設(shè)計(jì)變更造成建筑面積變更的，則按上述對(duì)應(yīng)綜合單價(jià)進(jìn)行調(diào)整結(jié)算(即最終施工圖紙如與上述面積不一致，則最終結(jié)算價(jià)=最終施工圖紙標(biāo)準(zhǔn)的建筑面積_本合同綜合單價(jià))
第二條 委托檢測(cè)時(shí)間
1.委托開始時(shí)間： 年 日(具體以甲方項(xiàng)目實(shí)際開工時(shí)間為準(zhǔn));
2.委托結(jié)束時(shí)間： 年 月 日(具體以本項(xiàng)目整體竣工驗(yàn)收通過并取得本項(xiàng)目整體工程竣工驗(yàn)收備案表為準(zhǔn));
3.委托期限： 日歷天(具體以實(shí)際工期為準(zhǔn))。
第三條 質(zhì)量要求
1.乙方須在本項(xiàng)目整個(gè)工程建設(shè)過程中根據(jù)甲方以及相關(guān)規(guī)范要求要求完成本項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的各項(xiàng)檢測(cè)工作，并按時(shí)、按量提交對(duì)應(yīng)檢測(cè)報(bào)告。
2.乙方須按照相關(guān)規(guī)范要求及政府職能部門、甲方等要求提交各項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告，承諾檢測(cè)質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)范、規(guī)定的要求，并確保本項(xiàng)目建筑工程材料檢測(cè)、保溫節(jié)能監(jiān)測(cè)、門窗六性檢測(cè)、環(huán)境檢測(cè)等通過甲方驗(yàn)收以及本項(xiàng)目所在政府相關(guān)職能部門(包括但不限于質(zhì)監(jiān)站)的驗(yàn)收。
3.乙方須確保杭州市城建檔案館接受本項(xiàng)目提交的工程相關(guān)資料、驗(yàn)收整改回單等所有文件。
第四條 付款方式
1.乙方完成本項(xiàng)目整體±0.00以下相關(guān)試驗(yàn)及實(shí)體檢測(cè)，提交完整試驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲方、監(jiān)理單位及相關(guān)政府部門完成本項(xiàng)目±0.00以下結(jié)構(gòu)驗(yàn)收并確認(rèn)合格(以驗(yàn)收各方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))后 個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付合同總價(jià)的
2.乙方完成本項(xiàng)目主體工程中間結(jié)構(gòu)驗(yàn)收相關(guān)試驗(yàn)及實(shí)體檢測(cè)，提交完整試驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲方、監(jiān)理單位及相關(guān)政府部門完成中間結(jié)構(gòu)驗(yàn)收并確認(rèn)合格(以驗(yàn)收各方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))后 個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付合同總價(jià)的
3.乙方完成本項(xiàng)目整體工程竣工驗(yàn)收所需試驗(yàn)及實(shí)體檢測(cè)，提交完整試驗(yàn)報(bào)告, 經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲方、監(jiān)理單位及相關(guān)政府部門完成整體工程驗(yàn)收并確認(rèn)合格(以驗(yàn)收各方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲乙雙方完本委托檢測(cè)費(fèi)用結(jié)算后30個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付至結(jié)算總價(jià)的90%;
4.乙方完成本項(xiàng)目房屋交付驗(yàn)收之前的所有相關(guān)檢測(cè)工作，提交完整的試驗(yàn)報(bào)告,經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))后30個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付剩余款項(xiàng)(如有剩余)。
5.特別說明：上述每筆款項(xiàng)支付期限屆滿時(shí)，乙方須向甲方提供等額、合法、有效的行業(yè)發(fā)票，否則甲方有權(quán)拒付，因此造成逾期付款的責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。
6.乙方收款賬戶信息如下：
賬戶名稱：
開戶銀行：
銀行賬號(hào)：
第五條 雙方職責(zé)
(一)甲方責(zé)任
1.負(fù)責(zé)按國(guó)家或行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)、真實(shí)地進(jìn)行取樣、制樣工作，填寫檢測(cè)委托單并加蓋委托單位公章，指定專人接收乙方提交的檢測(cè)報(bào)告并與乙方聯(lián)系，如中途換人，需及時(shí)通知乙方。
2.所有送檢樣品必須由監(jiān)理單位見證，由監(jiān)理單位蓋章交由見證人簽名，并在現(xiàn)場(chǎng)抽取。
3.送檢樣品數(shù)量及規(guī)格必須符合規(guī)范要求。
4.現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)項(xiàng)目必須充分做好自檢。
5.對(duì)乙方負(fù)有管理、監(jiān)督的責(zé)任。
6.甲方負(fù)責(zé)檢測(cè)所需的電源。
7.甲方不得干涉乙方規(guī)范、公正的檢測(cè)工作。
(二)乙方責(zé)任
1.乙方負(fù)責(zé)按國(guó)家或行業(yè)相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)做好已收試件的保存、保養(yǎng)工作，并向甲方提供企業(yè)的資質(zhì)證書、計(jì)量認(rèn)證證書、對(duì)外承擔(dān)業(yè)務(wù)許可證、檢測(cè)委托單。
2.檢測(cè)人員必須嚴(yán)格按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，并及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。
3.檢測(cè)人員必須遵守職業(yè)道德，保證檢測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。
4.檢測(cè)單位應(yīng)及時(shí)出具公正、準(zhǔn)確、可靠的檢測(cè)報(bào)告并負(fù)責(zé)對(duì)甲方的檢測(cè)數(shù)據(jù)保密。
5.乙方應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家相關(guān)法律、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作程序進(jìn)行檢測(cè)，保證檢測(cè)結(jié)果的公正性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性。
6.對(duì)甲方提出的有關(guān)檢測(cè)結(jié)果的疑問，乙方及時(shí)進(jìn)行解釋、復(fù)核。
7.乙方須按國(guó)家建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例及杭州市安全生產(chǎn)、文明施工有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，本工程檢測(cè)期間發(fā)生的所有安全事故及相關(guān)行政處罰、損失賠償?shù)纫磺胸?zé)任均由乙方負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)。
第六條 違約責(zé)任
1.乙方未及時(shí)按委托方要求完成現(xiàn)場(chǎng)及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的檢測(cè)工作并提交檢測(cè)報(bào)告，每逾期一天，乙方須按照合同總價(jià)的1%標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金;逾期超過15天的，甲方有權(quán)解除本合同，乙方應(yīng)支付合同總價(jià)20%的違約金，違約金不足以償付因此造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)繼續(xù)賠償。逾期超過15天，而甲方未行使合同解除權(quán)的，每逾期一天，乙方應(yīng)按照合同總價(jià)的2%標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。合同提前解除，并不解除乙方須對(duì)已完成檢測(cè)工作質(zhì)量保證責(zé)任。
2.若由乙方檢測(cè)不到位或者乙方未按照相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢測(cè)，導(dǎo)致本項(xiàng)目工程未通過相關(guān)政府職能部門驗(yàn)收的，每出現(xiàn)一次，乙方須向甲方支付合同總價(jià)20%的違約金，并在甲方要求的時(shí)間為采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，保證對(duì)應(yīng)檢測(cè)內(nèi)容符合驗(yàn)收工作，承擔(dān)由此產(chǎn)生的費(fèi)用和造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。因此造成工期延誤的，須同時(shí)按照本條第1款約定承擔(dān)違約責(zé)任。
3.乙方未按合同要求履行其他相關(guān)義務(wù)，且經(jīng)甲方書面通知后仍未改善的，視情節(jié)嚴(yán)重程度每次應(yīng)向甲方支付 元至 元的違約金，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除合同，因此造成甲方的損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。合同提前解除，并不解除乙方對(duì)已完成工程的產(chǎn)品及施工應(yīng)負(fù)的質(zhì)量保證責(zé)任。
4.本合同約定乙方承擔(dān)的違約金或賠償款，甲方有權(quán)在履約保證金或合同價(jià)款中扣減。
5.非因甲方原因，乙方逾期支付檢測(cè)費(fèi)用的，每逾期一天，甲方需按照對(duì)應(yīng)應(yīng)付款1%標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。
第七條 解決糾紛的方式
本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，則依法向合同簽訂地人民法院起訴。
第八條 權(quán)利保證
乙方須保障其用于本工程的產(chǎn)品、技術(shù)及其任何部分不會(huì)使甲方、及本工程的相關(guān)單位受到第三方關(guān)于侵犯專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或?qū)Ｓ屑夹g(shù)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)的指控。任何第三方如果提出侵權(quán)指控，乙方須與第三方交涉并承擔(dān)可能發(fā)生的一切法律責(zé)任和費(fèi)用。
第九條 禁止商業(yè)賄賂
1.在雙方業(yè)務(wù)往來過程中，包括但不限于在談判、簽訂合同及實(shí)際履行過程中，乙方不得向甲方工作人員贈(zèng)送物品、現(xiàn)金或以其他任何方式給予甲方工作人員好處或利益。
2.若乙方違反上述承諾，乙方應(yīng)向甲方支付合同總價(jià)10%的違約金，甲方同時(shí)有權(quán)單方面解除雙方簽署的一切合同，因合同解除給甲方造成損失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)全部賠償。
第十條 合同生效
1.本合同于 年 月 日在 簽訂，本合同壹式肆份，雙方各執(zhí)貳份，自雙方蓋章之日起生效。
2. 本合同中如有未盡事宜，須經(jīng)合同雙方共同協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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