醫(yī)院授權(quán)委托書模板10篇

鑒于我們對(duì)你的信任和你所具備的能力，我們希望你能夠?yàn)槲衣男幸韵氯蝿?wù)，并代表我們進(jìn)行相應(yīng)的行動(dòng)。下面是小編為大家整理的醫(yī)院授權(quán)委托書模板，如果大家喜歡可以分享給身邊的朋友。

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇1）

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號(hào)：

戶籍地：

受委托人： 身份證號(hào)：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇2）

____醫(yī)院

授 權(quán) 委 托 書

篇三：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號(hào)：

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇3）

患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號(hào)：_____

委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

有效證件號(hào)碼：_______________住址：______

受托人：_____________________性別：______年齡：_________

聯(lián)系電話：___________________

有效證件號(hào)碼：_______________住址：_____________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：_________(手印)______年______月______日

受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇4）

茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫(yī)院

戶籍地：__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

受委托人：____________身份證號(hào)：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇5）

姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______

委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

有效證件號(hào)碼：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性別：______年齡：_____

聯(lián)系電話：___________________________

有效證件號(hào)碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)師簽名：________

談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇6）

茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：____________

身份證號(hào)：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號(hào)：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇7）

茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：

身份證號(hào)：

電話：

委托人：身份證號(hào)：電話：

年 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇8）

委托書

茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：

身份證號(hào)：

電話：

委托人：身份證號(hào)：電話：

年 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇9）

患者姓名：__X；

性別：X；

年齡：X；

病歷號(hào)：____X

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號(hào)碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手印）

年月日

受托人簽名：（手?。?/p>

年月日

醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇10）

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供之用。

此致醫(yī)院

委托人：（簽章）身份證號(hào)：

戶籍地：

受委托人：

身份證號(hào)：

戶籍地：

年月日