在被委托人做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益時(shí)，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在現(xiàn)在社會(huì)，用到委托書的事務(wù)越來(lái)越多，那么問(wèn)題來(lái)了，到底應(yīng)如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝?？下面是小編為大家收集的醫(yī)院授權(quán)委托書，歡迎大家分享。

醫(yī)院授權(quán)委托書1

因病人因__________________________________________________

此致醫(yī)院

注冊(cè)地點(diǎn)：__________________________

我承認(rèn)代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的所有相關(guān)文件，由此產(chǎn)生的法律權(quán)利義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。

受托人：____________________________________________

注冊(cè)地點(diǎn)：________________________________________

電話:______________________________________________

___________________________________

醫(yī)院授權(quán)委托書2

__藥業(yè)有限公司：

現(xiàn)委托我院__，身份證號(hào)：__，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

有效期：__年__月__日起至__年__月__日止。

法人身份證復(fù)印件：

代理人身份證復(fù)印件：

企業(yè)簽章：

法人簽章：

簽發(fā)日期：__年__月__日

醫(yī)院授權(quán)委托書3

姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號(hào)____床

委托人（患者本人）_____性別年齡

有效證件號(hào)碼住址

受托人性別年齡聯(lián)系電話_

有效證件號(hào)碼住址

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名（手?。┠暝氯誣___時(shí)____分

受托人簽名（手?。┠暝氯誣___時(shí)____分

醫(yī)師簽名__________________

談話地點(diǎn)__________________年月日____時(shí)____分

醫(yī)院授權(quán)委托書4

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

委托人(患者本人)：性別：年齡：

有效證件號(hào)碼：

住址：

委托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址：

與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：(或手印)年月日時(shí)分

受托人簽名：(或手印)年月日時(shí)分

醫(yī)師簽名：

談話地點(diǎn)：年月日時(shí)分

醫(yī)院授權(quán)委托書5

委托人(患者本人)：性別年齡

有效證件號(hào)碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：(手印)

20xx年xx月xx日

受托人簽名：(手印)

20xx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書6

1.委托書

2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出 國(guó)

3.確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

4.以供----之用。

5.此 致醫(yī)院

6.委托人： (簽章)身份證號(hào)：

7.戶籍地：

8.受委托人：身份證號(hào)：

9.戶籍地：

10.電 話：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人證件影印本受托人證件影印本

13.法律委托書

14.委托人：

15.受托人：

16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

二、董事會(huì)授權(quán)委托書

公司名稱股份有限公司董事會(huì)：

本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開(kāi)的第××屆董事會(huì)第××次會(huì)議，并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。

特此委托

委托人：

二○××年××月××日

醫(yī)院授權(quán)委托書7

xxx藥業(yè)有限公司：

現(xiàn)委托我院，身份證號(hào)xxxxxx：，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。

法人身份證復(fù)印件代理人身份證復(fù)印件

企業(yè)簽章：

法人簽章：

簽發(fā)日期：xxx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書8

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

委托人： ;

性別：女;

民族：漢族

職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng)：

在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

委托人：

____年____月____日

醫(yī)院授權(quán)委托書9

病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號(hào)：______

委托人(患者本人)：_______________

有效證件號(hào)：_____________________________

受托人：______________________________________________

聯(lián)系電話：_____________________

有效證件號(hào)：________________________________________________

與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

我在________________________________________________________________________________________________

客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔(dān)。

病人簽名：________________________________________

受托人簽名：___________________________________________

醫(yī)院授權(quán)委托書10

委托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址：

與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫(yī)師簽名：xxxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書11

現(xiàn)委托我院_________，身份證號(hào)：___________________________，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________醫(yī)院

20____年____月____日

醫(yī)院授權(quán)委托書12

委托人（簽名及手印）： 性別 年齡

身份證號(hào)： 住址： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

受托人（簽名及手?。?性別 年齡 聯(lián)系電話：

身份證號(hào)： 住址： 聯(lián)系電話：

與病人關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由 作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用；可代為行使醫(yī)療知情同意及選擇決定權(quán)利，并履行相關(guān)手續(xù)，可全權(quán)代表本人簽字，受托人的簽字視同本人的簽字。

受托人行使權(quán)利或簽字后所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)。

在本次住院期間，本人有權(quán)撤銷或變更授權(quán)委托，但必須以書面形式告知主管醫(yī)護(hù)人員。

本授權(quán)委托書簽字完畢即時(shí)生效，此前簽署的授權(quán)委托書效力即告終止。

醫(yī)務(wù)人員簽字 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院授權(quán)委托書13

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）： 性別年齡

有效證件號(hào)碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

簽字地點(diǎn)：

醫(yī)院授權(quán)委托書14

近日，陜西一孕婦跳樓事件引發(fā)社會(huì)各界關(guān)注，同時(shí)也掀起一股討論手術(shù)簽字規(guī)定的熱潮，專家表示，該案例中手術(shù)“委托授權(quán)”是有悖法理倫理的。

報(bào)道稱，目前法律用了越來(lái)越嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提出新的要求，但是很遺憾的是臨床并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權(quán)書》，通過(guò)書面約定繞開(kāi)患者本人，由患者簽署《委托授權(quán)書》授權(quán)家屬來(lái)替代患者作出臨床決策，是有悖法理和倫理原則。

按照傳統(tǒng)民法理論，人身權(quán)有別于財(cái)產(chǎn)權(quán)，具有不宜委托授權(quán)的特質(zhì)，特別是重大人身權(quán)，因?yàn)槠渚哂懈叨热松硪栏叫裕灰擞伤舜硗瓿?，只有?dāng)患者本人意識(shí)不清或失去作出意思表示能力時(shí)，該《委托授權(quán)書》方生效。

如果患者本人意識(shí)清醒，就不應(yīng)憑借《委托授權(quán)書》只征求家屬意見(jiàn)，《委托授權(quán)書》不能成為繞開(kāi)患者，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的文書，此外《委托授權(quán)書》不能采取默示授權(quán)方式，而應(yīng)當(dāng)采取明示授權(quán)方式列舉出具體授權(quán)事項(xiàng)，具體明確程度應(yīng)當(dāng)以患者是否作出不同選擇為判斷原則。

希望這些不符合規(guī)定的制度可以早日被廢除！

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權(quán)書》，通過(guò)書面約定繞開(kāi)患者本人，由患者簽署《委托授權(quán)書》授權(quán)家屬來(lái)替代患者作出臨床決策，這顯然有悖法理。

1.手術(shù)同意書簡(jiǎn)介：在不同的醫(yī)院使用的名稱不一樣，有手術(shù)告知書、手術(shù)協(xié)議書、手術(shù)知情同意書、手術(shù)自愿書，術(shù)前談話記錄等等，但其內(nèi)容、性質(zhì)和作用是一致的。20xx年8月衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范》將名稱確定為手術(shù)同意書。

2.內(nèi)容：衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。衛(wèi)生部的規(guī)范把并發(fā)癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并列不妥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包含難以避免的并發(fā)癥。

3.意義：患者身體的自主性、手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)性。

4.特征：

（1）手術(shù)同意書不僅有患者的同意，還包含著醫(yī)師的告知，是雙方法律行為。

（2）是否手術(shù)取決于患者的自愿，雙方的法律地位平等。

（3）在醫(yī)患之間設(shè)定了權(quán)利義務(wù)。

醫(yī)院授權(quán)委托書15

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

委托人：______；性別：______；民族：______職務(wù)：______

受托人：

1、______

2、______

授權(quán)事項(xiàng)：

在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限：______

委托人：______年______月______日

附：受托人名單：

______、______、______、______