關(guān)于醫(yī)院委托書模板
如果被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益,委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在日常生活中,越來越多的事務(wù)需要用到委托書,來參考自己需要的委托書吧!以下是小編為大家推薦的關(guān)于一些醫(yī)院委托書模板,希望能幫助到大家!
醫(yī)院委托書模板篇1
患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____
委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________
有效證件號碼:_______________住址:______
受托人:_____________________性別:______年齡:_________
聯(lián)系電話:___________________
有效證件號碼:_______________住址:_____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:_________(手印)______年______月______日
受托人簽名:_______(手印)______年______月______日
醫(yī)院委托書模板篇2
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地:__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人:____________身份證號:__________________
戶籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書模板篇3
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委托人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______性別:______年齡:_____
聯(lián)系電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的`代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名:________
談話地點:______年______月______日______時______分
醫(yī)院委托書模板篇4
茲患者_(dá)_____因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:____________
身份證號:______________________
電話:___________________________
委托人:_________________________
身份證號:______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書模板篇5
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:
身份證號:
電話:
委托人:身份證號:電話:
年 月 日
醫(yī)院委托書模板篇6
委托書
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:
身份證號:
電話:
委托人:身份證號:電話:
年 月 日
醫(yī)院委托書模板篇7
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人: (簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人: 身份證號:
戶籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院委托書模板篇8
____醫(yī)院
授 權(quán) 委 托 書
篇三:醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書
請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院:
現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名:
委托人身份證號:
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