醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定解讀
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醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定解讀如下
一、修訂背景
(一)為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)，對規(guī)范醫(yī)療機構的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權益起到了重要作用。
隨著我國社會經濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。
為進一步加強醫(yī)療機構管理，使病歷管理滿足現代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內有關司局，以及31個省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委)醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。
二、修訂原則
修訂對2002版的主要內容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，體現了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關法律法規(guī)等做好銜接。
三、主要修改內容
(一)文件整體系統性、條理性加強。
2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。
2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統、清晰的規(guī)定。
(二)內容更加詳實、具體、完善。
修訂后的《規(guī)定》完善了以下內容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機構內管理病歷質量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求，明確了化驗結果歸入或錄入門(急)診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關規(guī)定，明確了醫(yī)療機構變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門(急)診病歷的歸檔時間。
(三)增加電子病歷管理相關內容，體現新形勢下病歷管理工作特點。
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》和《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關于電子病歷系統的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構中普遍應用。
因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關管理要求。
(四)與相關法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。
近年新出臺的《侵權責任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。
本次修訂注重與相關法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現新要求。
為維護患者知情同意權，2013版《規(guī)定》中病歷內容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等，同時醫(yī)療機構可以為申請人復制的病歷內容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。
(五)符合臨床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權益維護。
2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。
2013版明確規(guī)定簽封病歷的復制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。
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