2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書5篇
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2021手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書1
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于180/100mmhg
4.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
二、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進(jìn)入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。
三、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求
1.所咬棉卷在30分鐘后取出。
2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。
3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱， 并且避免用患側(cè)咀嚼。
4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。
5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。
7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________________________。
四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的.麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。
我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人(簽字)：_________ 證人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_____________
2021手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書2
人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全;
2、子宮穿孔、出血;
3、空吸、漏吸;
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕;
5、人工流產(chǎn)綜合癥;
6、羊水栓塞、氣體栓塞;
7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠;
8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等;
9、其他意外。
對(duì)上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。
受術(shù)者姓名： 病人或家屬(請(qǐng)注明關(guān)系)：
手術(shù)醫(yī)師：
年 月 日
2021手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書3
患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過程中可能會(huì)出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等)。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機(jī)化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。
5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會(huì)引起不孕。
7、醫(yī)囑：
(1)注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)。
(2)避孕、禁房事一個(gè)月。
(3)禁盆浴、游泳一個(gè)月。
(4)口服抗生素預(yù)防感染。
(5)在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。
________上述情況，_______手術(shù)，請(qǐng)病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
年 月 日
2021手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書4
1.麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克;
2.術(shù)中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件，需截指;
3.術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植;
4.術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合;
5.術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查;
6.術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除;
7.術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合;
8.術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎;
9.術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良;
10.術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良;
11.術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合;
12.術(shù)后再植指外觀差;
13.止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn);
14.其他難以預(yù)測(cè)非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。
2021手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書5
科別：_____________
床號(hào)：_____________
住院號(hào)：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
(1)術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。
(2)誤傷病變部位周圍臟器(實(shí)、空腔臟器)。
(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
(1)戳孔感染。
(2)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
(3)膽漏、腸瘺等。
(4)粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請(qǐng)簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
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