協(xié)議書是社會生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合法權(quán)益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達(dá)成一致意見后，簽訂的書面材料。下面是小編給大家?guī)淼慕ㄔO(shè)工程施工協(xié)議書，歡迎大家閱讀參考，我們一起來看看吧!

　　簡單工程協(xié)議范本(一)

　　發(fā)包方(甲方)：_______________

　　承包方(已方)：_______________

　　經(jīng)公開招標(biāo)，甲方將_________綠化工程確定給乙方施工，為確保如期保質(zhì)完成本工程，雙方本著互相支持、緊密配合的原則，結(jié)合本工程具體情況，明確雙方職責(zé)，特簽訂本協(xié)議，條款如下：

　　一、工程地點(diǎn)：_________。

　　二、工程總造價(jià)：_________萬元(大寫)。

　　三、工期

　　乙方確保在_________年_________月_________日開工，于_________月_________日完工，工程標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到合格_________級。

　　四、開工準(zhǔn)備

　　甲方前期使施工現(xiàn)場具備施工條件，并在開工后繼續(xù)負(fù)責(zé)解決該工程遺留問題;甲方在施工前準(zhǔn)備好施工圖紙、技術(shù)交底等工作;乙方接到圖紙后，盡快做出材料計(jì)劃、施工組織設(shè)計(jì)及工程進(jìn)度計(jì)劃報(bào)給甲方。

　　五、工程款支付

　　苗木栽植完畢，經(jīng)初驗(yàn)合格后，付協(xié)議價(jià)的1/3;半年后經(jīng)復(fù)驗(yàn)合格，再付協(xié)議價(jià)的1/3;工程初驗(yàn)后15個(gè)月經(jīng)驗(yàn)收合格，按審計(jì)決算付清余款。

　　六、工程質(zhì)量

　　(1)所栽苗木質(zhì)量必須符合工程要求，不得擅自改變苗木品種、規(guī)格及質(zhì)量，所有苗木必須經(jīng)過甲方驗(yàn)收合格后方可栽植;

　　(2)施工過程中，乙方必須服從甲方的監(jiān)督檢查和質(zhì)量管理，如因質(zhì)量問題造成返工，其費(fèi)用由乙方全部負(fù)責(zé);

　　(3)乙方在施工中要精心組織，確保安全，如有事故發(fā)生，后果自負(fù);

　　(4)乙方要確保施工現(xiàn)場清潔，及時(shí)清理廢棄物。

　　七、養(yǎng)護(hù)管理和質(zhì)量要求

　　(1)大樹及時(shí)支撐，支柱與樹干相接部分應(yīng)墊上防護(hù)物，以免磨傷樹皮;

　　(2)栽植后及時(shí)封堰澆透水;

　　(3)及時(shí)中耕除草、施肥、修剪，確保苗木正常生長;

　　(4)苗木要及時(shí)防治病蟲害;

　　(5)苗木管理期間，必須經(jīng)常清理各種廢棄物;

　　(6)乙方包栽包活，在栽植完工后，要養(yǎng)護(hù)苗木_________個(gè)月，養(yǎng)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到_________，其間發(fā)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。

　　八、違約責(zé)任

　　甲方責(zé)任：

　　(1)甲方接到乙方的驗(yàn)收通知書后，及時(shí)按期組織驗(yàn)收，甲方推遲驗(yàn)收，其間每推遲一天償付給乙方逾期違約金_________元。

　　(2)甲方如未按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間和數(shù)額支付工程款，其間每推遲一天按工程價(jià)款的千分之一償付給乙方逾期違約金。

　　乙方責(zé)任：

　　(1)工程質(zhì)量不符合協(xié)議的規(guī)定，負(fù)責(zé)無償修補(bǔ)或及時(shí)返工，由此造成的損失由乙方自行承擔(dān)。

　　(2)乙方必須確保在工期內(nèi)完成施工任務(wù)，除不可抗力因素經(jīng)甲方同意外不能按期完成的，每推遲一天罰款_________元。

　　九、協(xié)議的生效與終止

　　本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效?？⒐そY(jié)算，甲方支付完畢，乙方將工程交付甲方后條款終止。

　　十、協(xié)議份數(shù)

　　本協(xié)議一式_________份，具有同等效力，甲、乙雙方簽字蓋章后各執(zhí)一份。其它由甲乙雙方分送有關(guān)部門存檔。

　　十一、本協(xié)議未經(jīng)事宜，雙方協(xié)商解決

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簡單工程協(xié)議范本(二)

　　發(fā)包方：_________(以下簡稱甲方)

　　承包方：_________(以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國協(xié)議法》經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)肅履行。

　　第一條 工程項(xiàng)目

　　1.工程名稱：_________

　　2.工程地點(diǎn)：_________

　　3.工程編號：_________

　　4.工程范圍和內(nèi)容：全部工程建筑面積_________平方米。

　　5.工程造價(jià)：全部工程施工圖預(yù)算造價(jià)人民幣_________元，其中：人工費(fèi)_________元。(各單項(xiàng)工程詳見工程項(xiàng)目一覽表)

　　第二條 工程期限

　　1.開竣工日期：依照國家頒布的工期定額，經(jīng)雙方商定，本協(xié)議工程開竣工日期如下：

　　全部工程自_________年_________月_________日開工，至_________年_________月_________日竣工(各單項(xiàng)工程開、竣工日期詳見工程項(xiàng)目一覽表)

　　2.施工前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，雙方應(yīng)根據(jù)工程協(xié)議書中第三條規(guī)定，分別負(fù)責(zé)按照完成。

　　3.在施工過程中，如遇下列情況，可順延工期。順延期限，應(yīng)由雙方及時(shí)協(xié)商，簽訂協(xié)議，并報(bào)有關(guān)部門備案。

　　(1)由于人力不可抗拒的災(zāi)害，而被迫停工者;

　　(2)因甲方變更計(jì)劃或變更施工圖，而不能繼續(xù)施工者;

　　(3)因甲方不能按期供圖、供料、供設(shè)備或所需之材料、設(shè)備不合要求，而被迫停工不能順利施工者。

　　第三條 物資供應(yīng)

　　1.全部工程所需的物資按下列第(_________)項(xiàng)供應(yīng)方式辦理。

　　(1)特殊材料、統(tǒng)配、部管材料及統(tǒng)配、部管的機(jī)電產(chǎn)品，均由甲方負(fù)責(zé)采購，供應(yīng)至乙方指定地點(diǎn)。其他材料由乙方負(fù)責(zé)采購供應(yīng)。

　　(2)統(tǒng)配、部管材料，由乙方負(fù)責(zé)辦理申請、訂貨、調(diào)劑使用，特殊材料及統(tǒng)配、部管的機(jī)電產(chǎn)品，由甲方負(fù)責(zé)采購供應(yīng)至乙方指定地點(diǎn)，其他材料均由乙方負(fù)責(zé)采購供應(yīng)。

　　(3)包工不包料工程，全部材料、設(shè)備由甲方采購供應(yīng)到現(xiàn)場或指定的加工地點(diǎn)。

　　(4)其他方式：_________

　　2.由甲方負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料和設(shè)備的品種、規(guī)格、數(shù)量及進(jìn)場期限(詳見甲方供應(yīng)材料、設(shè)備一覽表)

　　3.成套設(shè)備和非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備，由甲方負(fù)責(zé)辦理申請、訂貨及加工，引進(jìn)成立設(shè)備在交付乙方前，由甲方負(fù)責(zé)檢驗(yàn)。甲方委托乙方總包承辦設(shè)備訂貨及非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備加工，應(yīng)另簽訂協(xié)議。

　　4.工程所需材料，如因供應(yīng)部門的規(guī)格、品種或材質(zhì)不能滿足工程要求，必須以其他規(guī)格、品種代替或加工處理時(shí)，應(yīng)事先取得原設(shè)計(jì)單位和甲方同意，并由三方簽訂協(xié)議后實(shí)行。由于代用或加工而發(fā)生的量差、價(jià)差及加工費(fèi)，應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定辦理結(jié)算。

　　5.凡應(yīng)附有合格證明的材料，在進(jìn)場時(shí)必須由供應(yīng)方負(fù)責(zé)驗(yàn)證;如無合格證明，必須經(jīng)供應(yīng)方試驗(yàn)合格后方準(zhǔn)使用，其試驗(yàn)費(fèi)用，應(yīng)由供應(yīng)方負(fù)擔(dān)。因建設(shè)單位或設(shè)計(jì)單位對有出廠合格證明的材料要求重新試驗(yàn)，其試驗(yàn)費(fèi)用，應(yīng)由甲方負(fù)擔(dān)。

　　6.由甲方負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料和設(shè)備，如未按時(shí)供應(yīng)、或規(guī)格、質(zhì)量不符要求，經(jīng)雙方努力仍無法解決、因此造成乙方的損失，應(yīng)由甲方負(fù)擔(dān)。

　　第四條 工程款結(jié)算

　　1.全部工程造價(jià)的結(jié)算方式按下列第(_________)項(xiàng)規(guī)定辦理。

　　(1)以審查后的施工圖預(yù)算加增減變更預(yù)算進(jìn)行結(jié)算。

　　(2)按施工圖預(yù)算加包干系數(shù)確定的包干造價(jià)結(jié)算，包干范圍以外的費(fèi)用，另按有關(guān)規(guī)定付款。

　　(3)按標(biāo)準(zhǔn)施工圖單方造價(jià)包干結(jié)算，包干范圍以外的費(fèi)用，另按有關(guān)規(guī)定付款。

　　(4)包工不包料工程，按預(yù)算定額規(guī)定的人工費(fèi)結(jié)算。

　　(5)招標(biāo)的工程，按中標(biāo)的價(jià)款結(jié)算。

　　2.工程款撥付與結(jié)算辦法，按現(xiàn)行規(guī)定辦理(詳見附件)

　　第五條 施工與設(shè)計(jì)變更

　　1.乙方要依據(jù)國家頒發(fā)的施工驗(yàn)收規(guī)范和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以及設(shè)備要求組織施工，要全部達(dá)到合格。

　　2.要堅(jiān)持按圖施工，任何一方不得隨意變更設(shè)計(jì)。如遇下列情況給對方造成窩工、返工，材料、構(gòu)件的積壓，施工力量和機(jī)構(gòu)調(diào)遷等損失，應(yīng)由責(zé)任方負(fù)擔(dān)。

　　(1)施工中如發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)有錯(cuò)誤或嚴(yán)重不合理的地方，乙方應(yīng)以書面形式通知甲方，由甲方在七天內(nèi)與原設(shè)計(jì)單位商定，提出修改或變更設(shè)計(jì)文件，經(jīng)甲乙雙方簽訂協(xié)議后，方準(zhǔn)施工。

　　(2)在施工中，如遇設(shè)計(jì)變更超出原設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)模時(shí)，應(yīng)在施工前，按審批程序重新報(bào)批，經(jīng)審查處審核工程預(yù)算，經(jīng)辦銀行審查投資后，并由甲乙雙方簽訂協(xié)議，方可施工。否則，任何一方不得強(qiáng)行施工。

　　(3)在施工中，如遇中途停建、緩建，甲乙雙方對在建工程，應(yīng)商定做到安全部位。

　　(4)在施工中，如發(fā)現(xiàn)甲方投資不足，不能按時(shí)撥付工程進(jìn)度款，而中途停建、緩建，給乙方造成的損失，應(yīng)由甲方承擔(dān)。

　　3.乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隱蔽工程驗(yàn)收制度，凡隱蔽工程完成后，必須經(jīng)過驗(yàn)收作出記錄，方能繼續(xù)進(jìn)行下一工序的施工。隱蔽工程在隱蔽以前，乙方應(yīng)當(dāng)通知甲方檢查。甲方?jīng)]有及時(shí)檢查的，乙方可以自行檢查，填寫隱蔽工程檢查記錄，并將該記錄送交甲方。事后甲方對該隱蔽工程進(jìn)行檢查，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，檢查費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān);不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，檢查費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。乙方?jīng)]有通知甲方檢查，自行隱蔽工程的，檢查費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。

　　4.甲乙雙方在施工中遇到工程生項(xiàng)，應(yīng)按定額管理辦法報(bào)批。變更工程協(xié)議所附的變更預(yù)算，應(yīng)在施工前及時(shí)送經(jīng)辦銀行，做為結(jié)算工程款之依據(jù)。

　　第六條 竣工驗(yàn)收、結(jié)算與保修

　　1.乙方在單項(xiàng)工程竣工前五日將驗(yàn)收日期以書面通知甲方屆時(shí)驗(yàn)收，如甲方不能按時(shí)參加驗(yàn)收，須提前通知乙方取得乙方同意后，另訂驗(yàn)收日期，但甲方須承認(rèn)竣工日期，如再不按時(shí)參加驗(yàn)收，其所發(fā)生的管理費(fèi)和各項(xiàng)損失均由甲方承擔(dān)。并償付給乙方按預(yù)算造價(jià)每日萬分之一的逾期違約金。

　　2.竣工工程驗(yàn)收合格，從驗(yàn)收之日起三天內(nèi)，乙方向甲方移交完畢，如甲方不能按期接管，致使驗(yàn)收后的工程發(fā)生損失，應(yīng)由甲方承擔(dān)。

　　3.某項(xiàng)工程中的單位工程，如需單獨(dú)移交甲方，在移交時(shí)，雙方應(yīng)辦理中間驗(yàn)收手續(xù)，作為該單位竣工工程驗(yàn)收之依據(jù)。

　　4.在進(jìn)行竣工工程驗(yàn)收中，如發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量不符合規(guī)定，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償修理或返工，并在雙方議定的措施和期限內(nèi)完成。經(jīng)驗(yàn)收合格后，再行移交。由此造成工程逾期交付的，乙方應(yīng)償付給甲方按預(yù)算造價(jià)每日萬分之一的逾期違約金。

　　5.工程已基本竣工，如遇某種材料或設(shè)備雙方均無法解決，致使該項(xiàng)工程不能全部按期竣工，經(jīng)雙方研究同意，可做減項(xiàng)竣工，并對已完工程進(jìn)行竣工驗(yàn)收和辦理移交手續(xù)。

　　6.竣工工程驗(yàn)收，以國家頒發(fā)的施工驗(yàn)收規(guī)范、質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及施工圖為依據(jù)。在進(jìn)行竣工驗(yàn)收時(shí)，乙方應(yīng)在驗(yàn)收前十天向甲方提供以下文件：

　　(1)增減變更文件和其他洽商記錄;

　　(2)隱蔽工程驗(yàn)收記錄和中間交工驗(yàn)收記錄;

　　(3)工程竣工后，應(yīng)繪制竣工圖，工程變更不大的由施工單位在原施工圖上加以說明，提交建設(shè)單位存檔。工程變更較大的，可以由建設(shè)單位自繪或委托設(shè)計(jì)單位、施工單位繪制竣工圖。

　　7.乙方在單項(xiàng)工程竣工驗(yàn)收后，屬于民用建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)于竣工驗(yàn)收后十五天內(nèi)，屬于工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)于竣工驗(yàn)收后三十天內(nèi)，將竣工結(jié)算件送交甲方進(jìn)行審查。甲方應(yīng)在接到竣工結(jié)算件后，民用建設(shè)十五天內(nèi)，工業(yè)建設(shè)二十天內(nèi)審查完畢，如到期未提出異議，由經(jīng)辦銀行審定撥款。

　　8.工程竣工驗(yàn)收后，乙方對施工的土建工程質(zhì)量負(fù)責(zé)保修一年(采暖工程在第一暖期內(nèi))在保修期內(nèi)，確由施工單位責(zé)任造成的屋面漏雨、管道漏水、漏氣、堵塞等質(zhì)量事故，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償修理(屬于專業(yè)性建筑安裝工程按國務(wù)院各有關(guān)主管部門的特殊規(guī)定辦理。)

　　9.工程未經(jīng)驗(yàn)收，甲方提前使用或擅自動用，由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題，由甲方承擔(dān)責(zé)任。

　　第七條 違約責(zé)任和仲裁

　　1.由于乙方責(zé)任未按本協(xié)議規(guī)定的日期竣工，(以竣工驗(yàn)收合格日期計(jì)算)每逾期一天，應(yīng)償付給甲方按預(yù)算造價(jià)萬分之一的逾期違約金;屬于包工不包料的，每逾期一天，應(yīng)償付給甲方按預(yù)算人工費(fèi)千分之_________的逾期違約金。

　　2.甲乙雙方不得借故拖欠各種應(yīng)付款項(xiàng)，如拖期不付，按銀行的短期貸款利率償付給對方逾期付款違約金。

　　3.實(shí)行合理化建議獎和提前竣工獎的，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)有關(guān)政策的規(guī)定，另訂協(xié)議。

　　4.建筑安裝工程承包發(fā)生協(xié)議糾紛時(shí)，當(dāng)事人雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商，協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可申請各級城鄉(xiāng)建設(shè)委員會或雙方上級業(yè)務(wù)主管部門，進(jìn)行調(diào)解;解決不了的，可向建筑物或者直接向人民法院起訴。

　　第八條 附則

　　1.預(yù)算審查手續(xù)，由建設(shè)單位將建筑安裝工程承包協(xié)議(附施工圖預(yù)算)送市建設(shè)工程協(xié)議預(yù)算審查處審查。要求鑒證的，可到建筑物所在地的區(qū)、縣工商行政管理局進(jìn)行鑒證。

　　2.在本協(xié)議簽訂之前，雙方簽訂的施工準(zhǔn)備協(xié)議(工程協(xié)議書)，可做為本協(xié)議之附件。雙方確認(rèn)的往來信函、傳真、電子郵件等，將作為本協(xié)議的組成部分，具有協(xié)議的效力。

　　3.招標(biāo)工程，按《_________市建設(shè)工程招標(biāo)、投標(biāo)暫行辦法》簽訂協(xié)議。

　　4.雙方商定的其他事項(xiàng)：_________

　　第九條 協(xié)議份數(shù)及有效期限

　　1.本協(xié)議一式_________份。甲乙雙方各執(zhí)正本一份，并分別報(bào)送雙方業(yè)務(wù)主管部門副本一份;其余副本，由甲方送經(jīng)辦銀行、建筑物所在地的區(qū)、縣工商行政管理局各一份備案。

　　2.本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。在全部工程竣工驗(yàn)收并結(jié)清尾款后失效。

　　甲方(承包方)：_________乙方(承包方)：_________

　　代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________

　　電話：______________電話：______________

　　日期：_________年____月____日_________年____月____日

　　簡單工程協(xié)議范本(三)

　　發(fā)包方：______________

　　承包方：______________

　　根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)協(xié)議法》和《建筑安裝工程承包協(xié)議條例》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同遵守。

　　第一條 工程概況

　　1.工程名稱________________;

　　2.工程地點(diǎn)________________;

　　3.工程計(jì)劃批準(zhǔn)單位及文號______________;

　　4.工程范圍和內(nèi)容：全部工程建筑面積______平方米。(各單項(xiàng)工程詳見工程項(xiàng)目一覽表)

　　第二條 工程期限

　　1.本工程協(xié)議總工期為___天(日歷天從開工之日算起)。

　　2.本工程開工日期___年__月__日，竣工日期___年__月__日。

　　3.如遇下列情況，經(jīng)發(fā)包方現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表簽證后，工期作相應(yīng)順延，并用書面形式確定順延期限。

　　(1)發(fā)包方在協(xié)議規(guī)定開工日期前__天，不能交承包方施工場地、進(jìn)場道路、施工用水，或電源未按規(guī)定接通，影響承包方進(jìn)場施工者。

　　(2)明確由發(fā)包方負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料、設(shè)備、成品或半成品等未能按雙方認(rèn)定的時(shí)間進(jìn)場，或進(jìn)場的材料、設(shè)備、成品或半成品等向承包方交驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)有缺陷，需要修配、改、代、換而耽誤施工進(jìn)度者。

　　(3)不屬包干系數(shù)范圍內(nèi)的重大設(shè)計(jì)變更;提供的工程地質(zhì)資料不準(zhǔn)，使基礎(chǔ)超深;施工方法與設(shè)計(jì)規(guī)定不符而增加工程量影響進(jìn)度者。

　　(4)在施工中因停水、停電連續(xù)影響8小時(shí)以上者。

　　(5)發(fā)包方現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表無故拖延辦理簽證手續(xù)而影響下一工序施工者。

　　(6)未按協(xié)議規(guī)定撥付預(yù)付款、工程進(jìn)度款、代購材料價(jià)差款而影響施工進(jìn)度者。

　　(7)因遇人力不可抗拒的自然災(zāi)害(如臺風(fēng)、水災(zāi)、自然原因發(fā)生的火災(zāi)、地震等)而影響工程進(jìn)度者。

　　第三條 工程協(xié)議總價(jià)

　　1.本工程協(xié)議總價(jià)為人民幣______元。

　　2.如遇下列情況，協(xié)議總價(jià)作相應(yīng)調(diào)整：

　　(1)協(xié)議總價(jià)內(nèi)經(jīng)雙方確認(rèn)的暫估價(jià)變化;

　　(2)在協(xié)議工期內(nèi)政策性調(diào)整所發(fā)生的材料差價(jià)、工資、費(fèi)率及其它費(fèi)用的變化;

　　(3)重大設(shè)計(jì)發(fā)生變更;

　　(4)基礎(chǔ)超過設(shè)計(jì)深度;

　　(5)在施工中新增加了工程項(xiàng)目;

　　(6)其它。

　　第四條 材料、設(shè)備供應(yīng)

　　1.本工程所需的全部建筑材料、構(gòu)配件、設(shè)備等物資的供應(yīng)方法，經(jīng)雙方協(xié)商按附件第__辦理。

　　2.材料、設(shè)備供應(yīng)范圍的劃分和檢驗(yàn)：

　　(1)進(jìn)口特殊材料、有色金屬統(tǒng)配、部管物資和二、三類電機(jī)產(chǎn)品，由發(fā)包方組織供應(yīng)到現(xiàn)場或指定地點(diǎn)。如在規(guī)定交貨地點(diǎn)之外交貨，其發(fā)生的超運(yùn)距運(yùn)費(fèi)和其他費(fèi)用由發(fā)包方負(fù)責(zé)。

　　(2)成套設(shè)備和專用設(shè)備，由發(fā)包方負(fù)責(zé)招標(biāo)、定貨、供應(yīng)和商品檢驗(yàn)后交付承包方。對提前到貨的設(shè)備應(yīng)由發(fā)包方設(shè)庫保存，安裝時(shí)交付承包方妥善保管，不得挪用，丟失或損壞。

　　(3)本工程所需材料、設(shè)備除在“發(fā)包方供應(yīng)的材料、設(shè)備明細(xì)表”明確由發(fā)包方供應(yīng)外，其余材料均由承包方組織供應(yīng)。

　　(4)所有材料設(shè)備、成品、半成品均應(yīng)附有合格證，都要檢查驗(yàn)收，簽交物資驗(yàn)收合格單方可進(jìn)場，已進(jìn)場的物資未經(jīng)發(fā)包方許可簽署出場證書，不得運(yùn)出場外。

　　(5)已進(jìn)場的物資，若發(fā)現(xiàn)有不合格者，供料一方必須迅速將其運(yùn)出場外。

　　(6)具有合格證書的建筑材料、設(shè)備，任何一方如有異議要求檢驗(yàn)時(shí)，可以重新檢驗(yàn)，檢驗(yàn)后如屬合格產(chǎn)品，其檢驗(yàn)費(fèi)用由要求檢驗(yàn)的一方承擔(dān);如屬不合格產(chǎn)品，檢驗(yàn)費(fèi)用由供料一方負(fù)擔(dān)。

　　(7)沒有合格證書，且未經(jīng)試驗(yàn)鑒定或經(jīng)過試驗(yàn)鑒定為不合格的建筑材料、設(shè)備、構(gòu)配件等，雙方均不得用于本工程。若屬材料人員失職或其它原因造成不良后果，由責(zé)任一方負(fù)責(zé)。

　　(8)任何一方強(qiáng)迫對方使用不合格的建筑材料、設(shè)備和構(gòu)配件于本工程的，都要簽證記錄在案，由此引起的一切后果由強(qiáng)迫一方負(fù)責(zé)。

　　3.材料價(jià)差及實(shí)物價(jià)格的結(jié)算。

　　(1)發(fā)包方提交的主要材料指標(biāo)，由承包方采購供貨的，應(yīng)根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)、發(fā)生的政策性調(diào)價(jià)等，以建筑安裝材料預(yù)算價(jià)格為依據(jù)，逐項(xiàng)計(jì)算出原價(jià)價(jià)差或預(yù)算價(jià)差，均由發(fā)包方負(fù)責(zé)補(bǔ)差。此價(jià)差未包括在本協(xié)議承包造價(jià)之內(nèi)的，不得列入工程直接費(fèi)。

　　(2)發(fā)包方提供的主要材料實(shí)物，按發(fā)包方提供實(shí)物時(shí)建筑安裝材料價(jià)格結(jié)算價(jià)款。

　　(3)除發(fā)包方供應(yīng)的材料、設(shè)備外，發(fā)包方指定廠家、品種讓承包方購買和供應(yīng)其所指定的材料、設(shè)備的，其價(jià)款按實(shí)結(jié)算。

　　(4)發(fā)包方委托承包方代購的材料、設(shè)備，按雙方商定的價(jià)格，由承包方收取代購款包干使用，發(fā)包方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后一天內(nèi)一次付清。

　　(5)發(fā)包方提供的材料、設(shè)備的指標(biāo)或?qū)嵨?，必須是本協(xié)議工程用的材料和設(shè)備，規(guī)格品種與實(shí)際需要不相符時(shí)，由承包方協(xié)助進(jìn)行調(diào)劑串換使用，由發(fā)包方給付承包方勞務(wù)費(fèi)___元(或承包方不收取勞務(wù)費(fèi))。

　　(6)發(fā)包方供應(yīng)的木材、成材指標(biāo)或?qū)嵨铩⒂搽s木均按有關(guān)規(guī)定辦理，其量差、價(jià)差由發(fā)包方承擔(dān)。

　　第五條 工程質(zhì)量和檢查驗(yàn)收

　　1.承包方必須嚴(yán)格按施工圖紙、說明文件和國家頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范、規(guī)程進(jìn)行施工，并接受發(fā)包方現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表的監(jiān)督檢查。

　　2.發(fā)包方聘用的現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表，必須以書面通知承包方其姓名、身份、所承擔(dān)的任務(wù)。

　　3.承包方確定的施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及技術(shù)負(fù)責(zé)人、專門技術(shù)人員及管理人員，必須以書面形式將其姓名、身份、所分擔(dān)的工作通知監(jiān)理工程師或工程師代表。

　　4.承包方應(yīng)按工程進(jìn)度，及時(shí)提供關(guān)于工程質(zhì)量的技術(shù)資料，如材料、設(shè)備合格證、試驗(yàn)、試壓、測試、報(bào)告等的影印件。材料代用必須經(jīng)過設(shè)計(jì)單位和發(fā)包方同意并簽證后，方可使用。

　　5.隱蔽工程由承包方自檢后，填寫《隱蔽工程驗(yàn)收單》通知現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表檢查驗(yàn)收，監(jiān)理工程師接到通知后__小時(shí)內(nèi)應(yīng)到現(xiàn)場檢驗(yàn)，認(rèn)可簽證后，方可進(jìn)行下一工序施工。監(jiān)理工程師未接的檢查驗(yàn)收，承包方經(jīng)質(zhì)量檢查部門檢驗(yàn)確認(rèn)合格后，即可隱蔽繼續(xù)施工，發(fā)包方應(yīng)予承認(rèn)并辦理檢驗(yàn)合格手續(xù)。如提出異議，經(jīng)復(fù)查合格者，其費(fèi)用由發(fā)包方負(fù)責(zé);不合格者，由承包方負(fù)責(zé)，因此而造成工期損失由責(zé)任方負(fù)責(zé)。

　　6.電氣照明、通風(fēng)、水暖、衛(wèi)生工程和機(jī)電安裝工程竣工后，必須按照

　　(1)______;(2)______;(3)______

　　等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行技術(shù)檢驗(yàn)。屬于單體試車，由承包方負(fù)責(zé)進(jìn)行。無論由誰負(fù)責(zé)試車，雙方均應(yīng)相互配合，共同進(jìn)行?！　≡囓囍行枰膭恿?、燃料、油料、材料、儀器、專用工具、技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用等，由發(fā)包方提供。其費(fèi)用包括在定額內(nèi)的，由承包方負(fù)擔(dān);定額中未包括的，由發(fā)包方負(fù)擔(dān)。

　　7.設(shè)備安裝工程，由承包方會同發(fā)包方將已完工程(設(shè)備基礎(chǔ))向安裝單位辦理中間交工手續(xù)，并作為竣工驗(yàn)收的依據(jù)。

　　8.工程竣工驗(yàn)收，應(yīng)以施工圖紙、圖說、技術(shù)交底紀(jì)要、設(shè)計(jì)更改通知、國家頒發(fā)的施工驗(yàn)收規(guī)范和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

　　9.工程竣工后，承包方按規(guī)定整理提供完整的技術(shù)檔案資料，并發(fā)出竣工通知書，經(jīng)雙方協(xié)商確定驗(yàn)收時(shí)間，由發(fā)包方組織有關(guān)單位進(jìn)行竣工驗(yàn)收。

　　第六條 雙方負(fù)責(zé)事項(xiàng)

　　1.發(fā)包方

　　(1)辦理土地征用、青苗、樹木的賠償，墳地遷移、房屋拆遷、障礙物的拆除(包括架空及隱蔽的)，并提供有關(guān)隱蔽、障礙物資料;

　　(2)在開工前做好建筑紅線以外的“三通”和紅線以內(nèi)的場地平整;按審定的施工組織設(shè)計(jì)或施工方案，提供在紅線圖以內(nèi)距建筑物不大于___米的水、電源聯(lián)結(jié)點(diǎn)，并裝好水、電表，以便承包方按表計(jì)費(fèi);負(fù)責(zé)紅線以外進(jìn)場道路的維修;

　　(3)根據(jù)施工地區(qū)供水、供電、水壓、電壓情況，采取措施滿足施工用水、用電的需要;

　　(4)按規(guī)定提供不少于承包協(xié)議建筑面積___%的施工用地，辦理紅線外的臨時(shí)用地及臨時(shí)占用道路、爆破及臨時(shí)鐵道專用線接岔許可證，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用;

　　(5)協(xié)議簽訂后__天內(nèi)(以收簽最后一張圖紙為準(zhǔn))向承包方提供完整的建筑安裝施工技術(shù)資料__套;

　　(6)確定建筑物(或構(gòu)筑物)道路、線路、上下水道的定位標(biāo)樁、水準(zhǔn)點(diǎn)和坐標(biāo)控制點(diǎn);

　　(7)組織承發(fā)包雙方和設(shè)計(jì)單位參加的施工圖紙交底，并做好三方簽署的交底紀(jì)要，并在__天內(nèi)分送有關(guān)單位;

　　(8)審核承包方工程進(jìn)度月報(bào)，及時(shí)向承包方支付工程進(jìn)度款;

　　(9)按《發(fā)包方供應(yīng)的材料、設(shè)備明細(xì)表》確定的供應(yīng)時(shí)間及時(shí)組織供應(yīng)，應(yīng)由發(fā)包方提供材料、設(shè)備以滿足工程進(jìn)度的需要;

　　(10)派駐施工現(xiàn)場的監(jiān)理工程師或工程師代表，對工程進(jìn)度、工程質(zhì)量、隱蔽工程和協(xié)議執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)圖紙問題的處理，設(shè)計(jì)變更的簽證，工程中間驗(yàn)收、工程進(jìn)度撥款簽證和其它必須的簽證;

　　(11)組織對工程的竣工驗(yàn)收，并按協(xié)議規(guī)定日期配合承包方辦好決算工作，及時(shí)了結(jié)工程財(cái)務(wù)和工程尾款。

　　第七條 爭議的解決方式

　　協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，如雙方屬于同一部門時(shí)，由上級主管部門調(diào)解;調(diào)解不成，或雙方不屬于同一個(gè)部門的，任何一方均可向工商局經(jīng)濟(jì)協(xié)議仲裁委員會申請仲裁，也可直接向人民法院起訴。

　　第八條 特殊條款

　　本協(xié)議條款如對特殊情況有未盡事宜，雙方可根據(jù)具體情況結(jié)合有關(guān)規(guī)定議定特殊條款。

　　第九條 附則

　　其它本協(xié)議未言明事項(xiàng)，一律按《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)協(xié)議法》和《建筑安裝工程承包協(xié)議條例》規(guī)定執(zhí)行。

　　本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，至協(xié)議工程竣工交驗(yàn)，結(jié)清工程尾款，保修期滿后自然失效。

　　本協(xié)議正本__份，其中發(fā)包方執(zhí)__份，承包方執(zhí)__份，副本__份，分別報(bào)送業(yè)務(wù)主管部門、工商行政管理局和建設(shè)銀行備案。

　　甲方(承包方)：_________乙方(承包方)：_________

　　代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________

　　電話：______________電話：______________

　　日期：_______年____月____日_______年____月____日

　　簡單工程協(xié)議范本(四)

　　發(fā)包方：______________

　　承包方：______________

　　依照《中華人民共和國協(xié)議法》及其它有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就本工程承包事項(xiàng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

　　第一條：工程概況

　　湖畔護(hù)坡工程承包項(xiàng)目發(fā)包給乙方，包工包料施工，湖畔護(hù)坡全長按 米計(jì)算。

　　第二條：施工方案

　　1、護(hù)坡

　　(1)、基底寬 米，厚 米，自下而上慢慢收至高度為 米，受力部分需冷拉絲磚帶，外墻做磋沙(水泥標(biāo)號為42.5，磚要好質(zhì)量的青磚或紅磚)。

　　(2)、拆除廁所旁房屋三間，作進(jìn)出路。

　　(3)、完工后做圍墻10米左右。

　　(4)、墻與岸間的空隙用泥土夯實(shí)，并在墻上加適量的漏水管。

　　第三條：協(xié)議工期

　　1、經(jīng)雙方協(xié)商確定，工程期為_____日，暫定于自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，具體開工時(shí)間由甲方下達(dá)開工令后方可開始施工。

　　2、若施工過程中發(fā)生人力不可抗拒的情形，或甲方要求乙方暫停工作，工期相應(yīng)順延。

　　第四條：價(jià)格及付款方式

　　1、工程總承包價(jià)為_____元。

　　2、上述總承包價(jià)為包干價(jià)，包含本協(xié)議所有工作內(nèi)容，包工包料及其它一切費(fèi)用(包括拆房，打圍墻)，甲方無需再向乙方支付任何費(fèi)用。

　　3、付款方式：竣工驗(yàn)收后付_____元，除總金額的百分之五質(zhì)保金外，剩余部分_____付，質(zhì)保金一年滿后付清(時(shí)間按驗(yàn)收合格之日起計(jì)算)。

　　第五條：甲方義務(wù)

　　1、按協(xié)議向乙方撥付工程款。

　　2、幫助協(xié)調(diào)施工現(xiàn)場的臨時(shí)用水、用電等事宜。

　　第六條：乙方義務(wù)

　　1、承包人負(fù)責(zé)對工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全等進(jìn)行監(jiān)督檢查，處理日常相關(guān)事宜，確保本工程施工的安全穩(wěn)定。

　　2、承包人必須自行完全本協(xié)議工程，不得轉(zhuǎn)包他人。

　　第七條：施工安全

　　承包人應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患。凡在施工過程中造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費(fèi)用，均由乙方承擔(dān)。

　　第八條：驗(yàn)收

　　工程竣工驗(yàn)收應(yīng)以《施工方案》和《質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。如驗(yàn)收不合格，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償返工。

　　第九條：違約責(zé)任

　　1、甲方應(yīng)按本協(xié)議約定及時(shí)支付工程款，若有逾期，甲方應(yīng)向乙方支付違約金(按應(yīng)付金額的銀行同期貸款利率計(jì)算支付利息)。

　　2、因非甲方原因、人力不可抗拒的原因，乙方未按期完成工程內(nèi)容，每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付本工程總金額百分之一的違約金;逾期超過十天，甲方有權(quán)單方面解除協(xié)議。

　　第十條：其它

　　本協(xié)議于_____年_____月_____日由雙方在 簽訂，自雙方簽字或蓋章后生效，一式 份，上方各執(zhí)一份，上交 份。

　　甲方(承包方)：_________乙方(承包方)：_________

　　代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________

　　電話：______________電話：______________

　　日期：_______年____月____日_______年____月____日

　　簡單工程協(xié)議范本(五)

　　甲方(發(fā)包方)：__________

　　乙方(承包方)：__________

　　根據(jù)《中華人民共和國協(xié)議法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，結(jié)合工程的實(shí)際情況，為確保各方利益，經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、工程內(nèi)容：____________________

　　二、工程地點(diǎn)：____________________

　　三、工程期限：____________________

　　1、本協(xié)議總工期為_____年_____月_____日開工，至_____年_____月_____日結(jié)束。

　　2、如遇下列情況，工期作相應(yīng)順延。

　　(1)施工現(xiàn)場不符合安全施工;

　　(2)設(shè)計(jì)范圍內(nèi)重大設(shè)計(jì)變更;

　　(3)人力不可抗拒的自然災(zāi)害(如臺風(fēng)、地震及戰(zhàn)爭)而影響工程進(jìn)度;

　　(4)甲方不能按協(xié)議規(guī)定支付工程款。

　　乙方在以上情況發(fā)生的十天內(nèi)，就延誤的內(nèi)容和因此發(fā)生的經(jīng)濟(jì)支出向甲方提出報(bào)告。甲方代表在收到報(bào)告后，在十天內(nèi)予以確認(rèn)和答復(fù)，逾期不予答中國教育總網(wǎng)文檔頻道復(fù)，乙方可視為要求已被確認(rèn)。

　　四、工程價(jià)款工程總價(jià)：人民幣元整(_____￥元)。

　　五、付款方式

　　1、協(xié)議生效后，甲方在一周內(nèi)向乙方支付工程總價(jià)_____%作為預(yù)付款，即人民幣_____元整(￥元);

　　2、工程施工結(jié)束后，甲方在一周內(nèi)向乙方支付工程總價(jià)_____%的款項(xiàng)，即人民幣_____元整(￥元);

　　3、工程驗(yàn)收結(jié)束后，甲方在一周內(nèi)向乙方付清全部余款，即人民幣_____元整(￥元)。

　　六、工程驗(yàn)收

　　1、當(dāng)該工程完工后，由乙方向甲方提出書面竣工驗(yàn)收申請。甲方應(yīng)在7天內(nèi)安排驗(yàn)收工作，并告知乙方參加驗(yàn)收。乙方自提出申請驗(yàn)收報(bào)告7天后，因甲方原因未安排驗(yàn)收的，則視為該工程符合設(shè)計(jì)和施工方案要求，運(yùn)行正常，通過驗(yàn)收。

　　2、工程未經(jīng)驗(yàn)收，甲方若需啟用，須與乙方協(xié)商，經(jīng)同意方可使用。若未經(jīng)乙方同意啟用，將視為通過驗(yàn)收。

　　3、整個(gè)工程驗(yàn)收合格，則通過竣工驗(yàn)收的當(dāng)天即為竣工日期。

　　4、工程未通過驗(yàn)收，引起爭議時(shí)，請求第三方驗(yàn)收。

　　七、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

　　本工程以相關(guān)設(shè)計(jì)方案、圖紙為依據(jù)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收;沒有國家標(biāo)準(zhǔn)的，則按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。

　　八、雙方權(quán)利和義務(wù)

　　1、甲方權(quán)利和義務(wù)指派為工地代表，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方的相關(guān)事宜。在工程履行過程中此指派人員的所有簽名視為甲方行為。

　　(1)負(fù)責(zé)本工程的監(jiān)督，積極協(xié)調(diào)施工配合關(guān)系。

　　(2)負(fù)責(zé)對乙方進(jìn)度、安裝質(zhì)量、安全保護(hù)、綜合管理的監(jiān)督。

　　(3)提供有利施工的現(xiàn)場條件。

　　(4)審核工程計(jì)劃進(jìn)度表。

　　(5)負(fù)責(zé)對圖紙、方案的審核、確認(rèn)，負(fù)責(zé)對工程進(jìn)度、工程質(zhì)量、隱蔽工程、配套工程和協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查及設(shè)計(jì)圖紙變更簽證，工程中間驗(yàn)收和其他必要的簽證。

　　(6)負(fù)責(zé)竣工驗(yàn)收工作，在收到乙方提交所有竣工資料后一周內(nèi)組織驗(yàn)收。

　　(7)按協(xié)議向乙方支付本協(xié)議規(guī)定的價(jià)款。

　　2、乙方權(quán)利和義務(wù)

　　(1)嚴(yán)格按設(shè)計(jì)圖施工，質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)符合工程的各類標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。

　　(2)施工中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向甲方報(bào)告并提出解決方案。

　　(3)編制施工組織方案，施工總進(jìn)度計(jì)劃，材料進(jìn)場計(jì)劃，開竣工通知書等，及時(shí)送甲方。

　　(4)提供竣工驗(yàn)收技術(shù)資料，并準(zhǔn)備竣工技術(shù)圖紙，辦理工程竣工結(jié)算，參加竣工驗(yàn)收?？⒐べY料應(yīng)滿足甲方要求。

　　(5)組織有技術(shù)水平的施工隊(duì)伍，明確現(xiàn)場技術(shù)及施工負(fù)責(zé)人、主要管理人員，技術(shù)人員不得隨意變動。

　　九、違約責(zé)任

　　1、由于甲方原因，使工程延期完成，則視甲方違約，甲方向乙方支付違約金。違約金按協(xié)議總價(jià)×0.5%延期天數(shù)計(jì)算，違約金總數(shù)不超過協(xié)議總價(jià)的10%。

　　2、由于乙方原因，使工程延期完成，則視中國教育總網(wǎng)文檔頻道乙方違約，乙方向甲方支付違約金。違約金按協(xié)議總價(jià)×0.5%延期天數(shù)計(jì)算，違約金總數(shù)不超過協(xié)議總價(jià)的10%。

　　3、由于甲方未按協(xié)議約定向乙方付款，則視甲方違約，甲方向乙方支付違約金。違約金按協(xié)議總價(jià)×0.5%×延期天數(shù)計(jì)算，違約金總數(shù)不超過協(xié)議總價(jià)的10%。

　　4、執(zhí)行過程中，任何一方無故單方面終止協(xié)議，則視為違約，違約方需向守約方支付協(xié)議總價(jià)10%的違約金。

　　十、協(xié)議的變更及解除

　　1、協(xié)議簽訂生效后，除不可抗力外(指戰(zhàn)爭、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、臺風(fēng)和地震以及經(jīng)雙方同意屬不可抗力的事故)，甲乙雙方不得無故變更或解除。

　　2、在履行協(xié)議過程中，因遇不可抗力事故，甲乙雙方均應(yīng)采取有效措施盡力減少損失并阻止損失的擴(kuò)大。若確需變更或解除協(xié)議時(shí)，要求變更一方應(yīng)及時(shí)通知對方，對方在接到通知3天內(nèi)給予答復(fù)，逾期未答復(fù)視為同意。

　　3、如果甲方未按協(xié)議付款，且延期支付任何一筆款項(xiàng)的期限達(dá)到60日的，乙方有權(quán)中止本協(xié)議項(xiàng)下義務(wù)的履行;甲方延期付款期限達(dá)到120日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并且有權(quán)請求甲方給予相應(yīng)的賠償。

　　4、如果乙方未能如期完成工程，且延期的期限達(dá)到60日的，甲方有權(quán)中止本協(xié)議項(xiàng)下義務(wù)的履行;整個(gè)工程延期的期限達(dá)到120日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并且有權(quán)請求乙方給予相應(yīng)的賠償。

　　5、變更或解除協(xié)議，所造成的損失由雙方協(xié)商解決。

　　十一、爭議解決方式

　　凡因本協(xié)議的簽訂、履行、解除、終止引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲、乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)雙方同意向協(xié)議簽定地人民法院訴訟解決。

　　十二、其他條款

　　在協(xié)議履行過程中，雙方可以根據(jù)實(shí)際情況，對協(xié)議未盡事宜協(xié)商確定。

　　十三、協(xié)議文本和效力

　　本協(xié)議壹式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方代表簽字蓋章后生效。附件為本協(xié)議不可分割的組成部分，與協(xié)議正文具有同等法律效力。

　　甲方(承包方)：_________乙方(承包方)：_________

　　代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________

　　電話：______________電話：______________

　　日期：_______年____月____日_______年____月____日