隨著法律法規(guī)不斷完善，協(xié)議書(shū)的使用頻率呈上升趨勢(shì)。那怎么樣把協(xié)議書(shū)寫(xiě)好呢?以下是小編整理的離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)，希望可以提供給大家進(jìn)行參考和借鑒。

離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)篇1

協(xié)議人（男方）：______________身份證號(hào)：_________________________

協(xié)議人（女方）：______________身份證號(hào)：_________________________

協(xié)議人_______向雙方于_______年_______月_______日在_______區(qū)民政局辦理結(jié)婚登記手續(xù)，結(jié)婚證號(hào)為：_____________________?，F(xiàn)因感情不和等原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)，依我國(guó)《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下協(xié)議：

一、_______與_______自愿離婚

二、子女的撫養(yǎng)

1、雙方于_______年_______月_______日生育一女兒，取名：________，于_______年_______月_______日生育一兒子，取名：_______。離婚后兒子及女兒隨男方直接撫養(yǎng)生活。

2、男方獨(dú)自承擔(dān)兒子及女兒的全部撫養(yǎng)費(fèi)（包括生活費(fèi)、教育費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)）。

3、女方在離婚后每星期可以探望兒子及女兒兩次，可以帶兒子及女兒去玩耍，每次帶兒子及女兒去玩耍不超過(guò)一天，于當(dāng)天晚上22點(diǎn)前由男方接回或女方送回男方住處。但每年假期時(shí)女方可以連續(xù)一周與兒子及女兒一起居住及玩耍。如臨時(shí)或春節(jié)等節(jié)假日探望的，女方可提前與男方協(xié)商，雙方按協(xié)商結(jié)果另行安排探望及隨同玩耍。兒子或女兒年滿十周歲時(shí)，假期隨男方或女方一起生活由兒子或女兒決定。

4、女方每次探望小孩及要求小孩隨同玩耍時(shí)，男方必須無(wú)條件的配合，不許設(shè)置其他任何條件拒絕女方探望。如男方拒絕女方探望達(dá)三次以上（包含三次）的，小孩撫養(yǎng)權(quán)變可更為由女方直接撫養(yǎng)生活，由此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、公告費(fèi)、公證費(fèi)、差旅費(fèi)等全部費(fèi)用由男方承擔(dān)。

5、離婚后如男方有對(duì)兒子或女兒虐 待等行為的，或男方經(jīng)濟(jì)狀況惡化致使撫養(yǎng)兒子及女兒的生活困難的，小孩撫養(yǎng)權(quán)變更為由女方撫養(yǎng)。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割

1、雙方各自名下或使用的其它私人財(cái)產(chǎn)（如通迅工具、交通工具、首飾、衣服等）歸各自所有，雙方各自名下的存款歸各自所有。

2、婚姻期間所購(gòu)買(mǎi)的家具、電器全部歸男方所有，由男方全權(quán)處置。

3、債權(quán)與債務(wù)：婚姻期間，雙方?jīng)]有共同的債權(quán)。雙方婚姻期間各自產(chǎn)生的借款及其他的債務(wù)，各自獨(dú)自償還。如因各自的債務(wù)造成對(duì)方損失的，受損失方可以向?qū)Ψ阶穬敗?/p>

四、其他

本協(xié)議履行過(guò)程中，如有任何爭(zhēng)議的，交由女方所在地的人民法院依法審理。

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行。協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

男方（簽字/蓋章）：____________________女方（簽字/蓋章）：____________________

________________年________月_______日________________年________月_______日

離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)篇2

協(xié)議人：____，性別：____，____年____月____日出生，____族，住________中心_____號(hào)樓______室。

協(xié)議人：____，性別：____，____年____月____日出生，____族，住________中心_____號(hào)樓______室。

協(xié)議人________、________于________年________月________日在________區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。________年________月________日生有一女________。現(xiàn)_____感情已徹底破裂，無(wú)法繼續(xù)共同生活，故雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、________與________自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)權(quán)、撫養(yǎng)費(fèi)數(shù)額、支付方式、探視權(quán)的具體行使方式

1、女兒____________隨________生活，女兒的.撫養(yǎng)權(quán)歸________，由________每月給付撫養(yǎng)費(fèi)________元，直至女兒________完成學(xué)業(yè)止，關(guān)于贊助費(fèi)、課外培訓(xùn)費(fèi)、出國(guó)留學(xué)費(fèi)用由雙方共同承擔(dān)。

2、撫養(yǎng)費(fèi)的具體支付方式：每月的____日至____日之間支付至下列帳戶：開(kāi)戶行：____________________；戶名：____________；帳號(hào)：____________________

3、探視權(quán)的具體行使:

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，________每星期休息日可探視女兒一次或帶女兒外出游玩，________可直接與孩子聯(lián)系，但應(yīng)提前通知________，________尊重孩子的意見(jiàn)，對(duì)于________見(jiàn)孩子的時(shí)間、地點(diǎn)一切以孩子意見(jiàn)為主，________決不干涉和參與意見(jiàn)。

三、關(guān)于財(cái)產(chǎn)分割

1、雙方共同擁有的新加坡天益有限公司(股票名稱____，股票代碼__)的股票共計(jì)________萬(wàn)股(其中________萬(wàn)股系________朋友________委托鴻名購(gòu)買(mǎi)，且歸________所有。已經(jīng)拋售的________萬(wàn)股歸________所有，已用于家庭共同生活，________不再提出要求分割。)，____________分得現(xiàn)存____________萬(wàn)股中的__萬(wàn)股，其余________萬(wàn)股歸________所有。________應(yīng)于本協(xié)議生效后立即將____________分得的份額過(guò)戶到劉成名下。

2、共同擁有的兩套房產(chǎn)，其中座落在________________________的房產(chǎn)歸________所有，____________不再提出分割。座落在________萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)_____號(hào)樓_____單元___室的房產(chǎn)歸劉成所有，________不再提出分割，該處房產(chǎn)權(quán)人變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個(gè)月內(nèi)辦理，________協(xié)助________辦理變更的一切手續(xù)，過(guò)戶費(fèi)用由________負(fù)責(zé)。

3、雙方共同擁有的____________旅行車(chē)一輛(車(chē)牌號(hào)：__________)、________車(chē)一輛(車(chē)牌號(hào)：_________)歸________所有。________轎車(chē)一輛(車(chē)牌號(hào)：________)歸________所有。

4、關(guān)系存續(xù)期間以劉成名義投資的公司股權(quán)，包括：_______金屬貿(mào)易(北京)有限公司(股權(quán)占60%)_________實(shí)業(yè)有限公司(香港)(股權(quán)占49%)歸劉成所有。

5、雙方共同擁有的現(xiàn)在________名下銀行存款、人壽保險(xiǎn)均歸________所有，________不再提出分割。

四、共同債權(quán)及債務(wù)

無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰(shuí)名下則由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)，與另一方無(wú)關(guān)。

五、合同的文本及效力

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。

協(xié)議人：____________協(xié)議人：____________

____年____月____日___年______月______日

離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)篇3

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

協(xié)議人甲方乙方雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。______年______月______日生育兒子______，因協(xié)議人雙方性格嚴(yán)重不合，無(wú)法繼續(xù)共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方與乙方自愿離婚。

二、兒子______由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)______元，在每月5號(hào)前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費(fèi))。

三、雙方有夫妻共同財(cái)產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套，價(jià)值人民幣_(tái)_____萬(wàn)元，現(xiàn)協(xié)商歸女方乙方所有，由女方一次性給付男方甲方現(xiàn)金______萬(wàn)元，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房?jī)?nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰(shuí)的名下則由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)。

五、甲方可在每月的第一個(gè)星期六早上八時(shí)接兒子到其居住地，于星期日下午五時(shí)送回乙方居住地，如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與乙方協(xié)商，達(dá)成一致意見(jiàn)后方可探望。

本協(xié)議一式______份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

______年______月______日

離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)篇4

男方：_______________，_______族身份證號(hào)：________________________

男方：_______________，_______族身份證號(hào)：________________________

甲乙雙方____________年______月___日在_____________民政局登記結(jié)婚，婚后未有生育。因雙方性格不合，夫妻感情確實(shí)破裂，已無(wú)法共同生活，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)議達(dá)成離婚意愿，并對(duì)財(cái)產(chǎn)、債務(wù)等事項(xiàng)已達(dá)成一致處理意見(jiàn)：

一、甲乙雙方自愿離婚。

二、甲乙雙方確認(rèn)婚姻存續(xù)期間無(wú)公共財(cái)產(chǎn)，各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有，并無(wú)爭(zhēng)議。

三、甲乙雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)共同債權(quán)債務(wù)，個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

四、上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行，并于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)辦理離婚登記手續(xù)。協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

五、本協(xié)議一式______份，自雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。甲乙雙方各執(zhí)______份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔______份。

男方(簽名)：______________女方(簽名)：______________

____________年_____月___日____________年______月___日

離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)篇5

男方：_________，民族：漢，現(xiàn)居住______縣______鎮(zhèn)______街;身份證號(hào)：_________________________________;

女方：_________，民族：漢，現(xiàn)居住______縣______鎮(zhèn)______街;身份證號(hào)：_________________________________。

協(xié)議人雙方于____________年______月______日在______縣婚姻登記處辦理了結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方共同生活期間性格不合，加之雙方在日常生活中經(jīng)常吵架，導(dǎo)致夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能。按照《婚姻法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)雙方就解除婚姻關(guān)系一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、協(xié)議人雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

協(xié)議人雙方在共同生活期間生育一女孩，取名_________，____________年______月出生，離婚后由女方撫養(yǎng)，跟隨女方一起生活，男方承擔(dān)孩子獨(dú)立生活前的基本生活費(fèi)、教育費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)每月不低于500元，在每月的5號(hào)之前支付至女方指定的銀行帳戶;如遇到孩子在教育、醫(yī)療等方面的大額支出(一次性支出500元以上)，雙方各承擔(dān)50%;對(duì)于子女撫養(yǎng)費(fèi)，不妨礙子女在必要時(shí)向父母任何一方提出超過(guò)協(xié)議原定數(shù)額和意向的合理要求。

在不影響孩子身心健康、學(xué)習(xí)和子女監(jiān)護(hù)方正常生活的前提下，未撫養(yǎng)孩子的一方可隨時(shí)探望孩子或與孩子保持電話溝通，在孩子的雙休日，節(jié)假日期間，根據(jù)孩子的意愿，在告知另一方后，可以將孩子接到自己身邊，另一方有義務(wù)協(xié)助;雙方離婚后，為了孩子的健康成長(zhǎng)，雙方均不得在孩子面前相互詆毀對(duì)方。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)和債務(wù)的處理：協(xié)議人雙方各自名下的存款歸各自所有，位于縣城英莊的一院房產(chǎn)作價(jià)40萬(wàn)元，兩輛貨車(chē)作價(jià)6萬(wàn)元，雙方離婚后上述房產(chǎn)和車(chē)輛歸屬男方所有，男方另外補(bǔ)償給女方23萬(wàn)元，在本協(xié)議生效的當(dāng)天該補(bǔ)償款一次性支付給女方，女方收到該款后給男方出具收據(jù);雙方無(wú)其它財(cái)產(chǎn)分割糾紛;對(duì)于共同財(cái)產(chǎn)，雙方確認(rèn)沒(méi)有任何隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移。如任何一方有隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移共同財(cái)產(chǎn)的，或在簽訂本協(xié)議之前有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，離婚后不管多久，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的全部份額或大部分份額，并追究其隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，抽逃、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)或少分該財(cái)產(chǎn)。

夫妻雙方在共同生活期間，無(wú)共同債務(wù);對(duì)于在婚姻存續(xù)期間男女雙方互不知情的個(gè)人債務(wù)，則由負(fù)債方自行承擔(dān)。

四、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

協(xié)議人雙方離婚時(shí)相互之間均不要求補(bǔ)償或經(jīng)濟(jì)幫助。

五、其它事項(xiàng)：離婚后，女方由于需要一段時(shí)間找居住的'地方，男方答應(yīng)女方暫住在雙方婚姻存續(xù)期間共有的房屋內(nèi)，但不得超過(guò)一個(gè)月時(shí)間;離婚后，雙方均不得干擾對(duì)方及對(duì)方父母、親友的正常生活。

六、違約責(zé)任的約定：

離婚后，雙方保證按照協(xié)議條款嚴(yán)格遵守，履行好各自的義務(wù)，任何一方不得違約，如果一方違約給另一方造成損失或者傷害，責(zé)任完全由違約方承擔(dān);未違約一方提出的合理要求，違約方無(wú)條件予以接受。

七、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

八、爭(zhēng)議的處理

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方簽字按手?。?/p>

女方簽字按手?。?/p>

_____年____月____日

離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)篇6

男方：__________________

女方：__________________

男方與女方在______年______月______日在______民政局登記結(jié)婚，婚后于______年______月______日生育子/女，名字為_(kāi)_____，現(xiàn)因婚后性格等問(wèn)題致使夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚協(xié)議如下：

1、雙方自愿離婚

2、子女的撫養(yǎng)權(quán)、探視權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)

（1）子女的撫養(yǎng)權(quán)歸男方所有，女方在協(xié)議生效后的不得反悔，

（2）女方有每周兩次的探視權(quán)，具體時(shí)間已子女合適的時(shí)間為準(zhǔn)，男方負(fù)責(zé)通知女方。女方可帶子女出去游玩或其他，但保證外出后______點(diǎn)之前必須帶子女回到男方住處。女方保證子女的人身安全不受威脅，未盡到監(jiān)護(hù)義務(wù)導(dǎo)致子女人身?yè)p害的，由女方承擔(dān)全部損害費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。

（3）撫養(yǎng)費(fèi)由男方全部負(fù)責(zé)。

3、離婚財(cái)產(chǎn)分配

（1）婚前各自名下的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，婚后財(cái)產(chǎn)（包括但不限于現(xiàn)金、股票、期貨、房產(chǎn)等）歸男方所有，女方可取走己方的私人物品。

女方不得以其他原因?yàn)橛煞穸ㄔ搮f(xié)議的財(cái)產(chǎn)分配方式。

（2）如在女方名下的財(cái)產(chǎn)，在本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)賬，轉(zhuǎn)到男方賬戶。

（3）女方在該協(xié)議生效之前或之后對(duì)夫妻共同財(cái)產(chǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移的，女方有義務(wù)追回該財(cái)產(chǎn)，如不能追回該轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，則按該轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的價(jià)值折算成人民幣補(bǔ)償給男方，如需要鑒定費(fèi)用或其它任何費(fèi)用，由女方承擔(dān)。

（4）男方在戀愛(ài)關(guān)系期間或婚姻關(guān)系存續(xù)期間對(duì)女方的贈(zèng)與，男方可視情況決定是否要求返回。

4、離婚債務(wù)處理

夫妻共同債務(wù)由雙方共同承擔(dān)，但一方以自己名義所負(fù)債務(wù)，另一方不知情或明確表示不同意的該債務(wù)不得認(rèn)定為夫妻共同債務(wù)。如雙方所欠債務(wù)有協(xié)議按協(xié)議處理，如無(wú)則各按______%承擔(dān)。

5、違約責(zé)任

（1）女方違反離婚協(xié)議的任何一條，視為女方違約，能明確計(jì)算損失的以該損失為賠償數(shù)額，如不能確定賠償違約金人民幣_(tái)_____元

（2）如果雙方未最終到民政局辦理自愿離婚手續(xù)的，該協(xié)議第三條和第四條視為夫妻雙方對(duì)夫妻存續(xù)期間共同財(cái)產(chǎn)的約定，該約定同樣有效。

6、協(xié)議生效時(shí)間的約定

本協(xié)議一式三份，效力相同，自雙方簽字或蓋章之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

7、其他未盡事宜

雙方可再協(xié)商處理，協(xié)商不成，可就本協(xié)議及后續(xù)協(xié)議內(nèi)容任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。

男方：__________________

女方：__________________

______年______月______日

離婚起草書(shū)面協(xié)議書(shū)篇7

________，男，生于________年________月________日，漢族，住________市________區(qū)____路____弄____號(hào)____室。

________，女，生于________年________月________日，漢族，住________市________區(qū)____路____弄____號(hào)____室。

當(dāng)事人________與________于________年________月________日在________市民政局辦理結(jié)婚登記，婚后于________年____月________日生育女兒________現(xiàn)因雙方性格不合，夫妻關(guān)系難以為繼，感情完全破裂，故立此協(xié)議，請(qǐng)求民政部門(mén)批準(zhǔn)離婚。

中華人民共和國(guó)婚姻法規(guī)定，男女雙方自愿離婚的，準(zhǔn)予離婚。雙方必須到婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚?；橐龅怯洐C(jī)關(guān)查明雙方確實(shí)是自愿并對(duì)子女和財(cái)產(chǎn)問(wèn)題已有適當(dāng)處理時(shí)，發(fā)給離婚證。根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)雙方離婚事宜具體協(xié)議如下：

一、當(dāng)事人雙方自愿解除婚姻關(guān)系。

二、女兒________由母親________撫養(yǎng)，父親________每月承擔(dān)撫養(yǎng)費(fèi)________元至女兒18周歲為止，共計(jì)人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)____元），由男方于本協(xié)議生效后一次性支付給女方。

三、當(dāng)事人雙方與女兒共同所有的位于________市________區(qū)____路____號(hào)____室的住房，當(dāng)事人雙方認(rèn)可扣除未還貸款后的價(jià)值（包括裝潢價(jià)值）為人民幣_(tái)___萬(wàn)元（____拾萬(wàn)元）；雙方離婚后，該房產(chǎn)權(quán)歸女方及女兒共同所有；女方自愿補(bǔ)償男方人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)____元）該房的未還貸款由女方償還，男方應(yīng)協(xié)助女方辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)。

四、當(dāng)事人雙方及女兒共同承租的位于________市________區(qū)____路________弄____號(hào)____室的公房，離婚后由男方獨(dú)自承租使用。男方同意在女方及女兒放棄同住人的權(quán)利后，自愿補(bǔ)償女方及女兒人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)____元）

五、各人衣服歸個(gè)人所有，個(gè)人生活、學(xué)習(xí)、工作用品歸個(gè)人所有，其它夫妻共同財(cái)產(chǎn)全部歸男方所有。

六、當(dāng)事人雙方無(wú)共同債權(quán)及共同債務(wù)。

七、當(dāng)事人雙方為女兒有一個(gè)良好的成長(zhǎng)空間，從有利于女兒身心健康出發(fā)，男方可每二周探望女兒一次，具體時(shí)間為兩周當(dāng)中的星期六上午八時(shí)至下午七時(shí)；男方應(yīng)于探望時(shí)限內(nèi)及時(shí)將女兒送回。如臨時(shí)探望，應(yīng)征得女方同意；如男方的探望行為影響女兒的正常生活、學(xué)習(xí)和身心健康，女方有權(quán)請(qǐng)求人民法院依法中止探望。

八、本協(xié)議第二條、第三條、第四條相抵后，女方應(yīng)于雙方離婚后一次性支付男方人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)________元）

九、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

十、此協(xié)議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)一份。自雙方正式離婚后生效。

協(xié)議人：

________（簽名）

________（簽名）

___年____月____日