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學(xué)校安全工作創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書

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學(xué)校安全工作責(zé)任書的簽訂有助于增強教師的安全防范意識,堅決杜絕意外事故的發(fā)生。以下是小編給大家整理的學(xué)校安全工作創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書,希望對大家有所幫助,歡迎閱讀與借鑒。感興趣的朋友可以了解一下。

學(xué)校安全工作創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書1

學(xué)生是家庭的希望,祖國的未來,與學(xué)校共同教育好自己的孩子是每個家長應(yīng)盡的責(zé)任義務(wù);讓每一個學(xué)生都健康成長,早日成為國家棟梁,也是學(xué)校和家長共同的愿望。 安全重于泰山,是學(xué)校工作的重中之重,為進(jìn)一步加強學(xué)生安全管理工作,建立健全安全管理制度,使安全防范措施落到實處,切實保障廣大師生的生命安全和學(xué)校財產(chǎn)安全,為青少年健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境,學(xué)校特與家長簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書。

一、學(xué)校方面

1、學(xué)校要經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育, 組織學(xué)生觀看有關(guān)安全教育錄像帶,學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施,并進(jìn)行安全演練,使其具有一定的安全意識和安全防范能力,做到警鐘長鳴。

2、學(xué)校應(yīng)經(jīng)常對校舍和教育教學(xué)設(shè)施進(jìn)行檢查,及時采取措施,排除安全隱患。 3、學(xué)校對在校生病及發(fā)生意外或者不按學(xué)校要求私自回家的學(xué)生,及時通知家長。

二、家長方面

1、做好與學(xué)校的聯(lián)系和溝通,請將聯(lián)系電話準(zhǔn)確無誤的告訴班主任,以便和您及時取得聯(lián)系,以形成學(xué)校、社會、家庭相結(jié)合的教育網(wǎng)絡(luò)。

2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》, 父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

3、對父母外出打工的留守兒童,家長更應(yīng)妥善安排,委托監(jiān)護(hù)人做好學(xué)生的安全、學(xué)習(xí)、生活等工作。

4、父母或其它監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常對子女進(jìn)行法律知識教育、安全知識教育、防交通事故、防人身傷害。禁止學(xué)生騎車上學(xué),禁止讓學(xué)生操作機(jī)械化電氣化農(nóng)具,禁止讓學(xué)生駕駛機(jī)動車輛。乘坐農(nóng)用三輪車或無證照車輛。教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食,不吃三無食品)、禁止在野外燒荒,林區(qū)生火。禁止私拆家用電器,拆解電源開關(guān)。禁止雷雨天在野外逗留,在溝渠塘壩崖畔玩耍,禁止采食不了解的花草。

5、夏天將至,教育學(xué)生不到溝渠、塘壩、水井、崖畔等有危險的地方玩耍,以防事故的發(fā)生;教育學(xué)生放學(xué)、上學(xué)途中不繞道,放學(xué)后要及時回家,不到建筑工地或路上玩耍,不單獨外出遠(yuǎn)行。

6、父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì),不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學(xué)生帶管制刀具上學(xué),如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī),打架斗毆,或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的,一切經(jīng)濟(jì)損失由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

7、父母或其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時上課、活動,有事要請假,事畢要消假,學(xué)生不能請假的由家長代請,如果無履行請假手續(xù)學(xué)生未到校上課,在外游蕩所發(fā)生的一切事故,學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任,責(zé)任由父母或其它監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

8、放學(xué)和上學(xué)父母及其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)按時接送,否則,在學(xué)校護(hù)送路段之外放學(xué)途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故,由家長或其它監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé),學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

9、要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系,對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校,密切與學(xué)校配合,確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。 建議家長要支持學(xué)生參加人身平安保險。

學(xué)生簽名: 監(jiān)護(hù)人簽名: ____X小學(xué) 班主任簽名: 20__年8月25日

學(xué)校安全工作創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書2

為強化各部門主管的安全意識,責(zé)任到人、工作到位,更有效地做好我校的安全工作,確保正常的教學(xué)和生活秩序,為全體師生創(chuàng)造安全。和諧的工作、學(xué)習(xí)環(huán)境。校長特與各部門簽定安全責(zé)任書。

政教主任是政教處安全責(zé)任第一人。

一、政教處對學(xué)生的安全教育及管理的任務(wù)是,宣傳、貫徹上級有關(guān)安全管理工作的方針、政策、法律、法規(guī)、對學(xué)生實施安全教育及管理,引導(dǎo)學(xué)生健康成長。

二、對學(xué)生的安全教育及管理,要預(yù)防為主,本著保護(hù)學(xué)生、教育先行、明確責(zé)任、教管結(jié)合、實事求是、妥善處理的原則,做好教育管理工作。

三、對學(xué)生安全教育及管理作為一項經(jīng)常性工作,列入政教處工作的重要議事日程,加強領(lǐng)導(dǎo),開展安全教育及安全知識普及的活動,增強學(xué)生的安全意識和法制觀念,提高學(xué)生自我防范能力。

四、學(xué)生安全教育應(yīng)根據(jù)不同時期及學(xué)生的特點,在各種教學(xué)活動和日常生活中特別是節(jié)假日前適時進(jìn)行,并善于利用已發(fā)生的安全事故教育學(xué)生,防患于未然。根據(jù)環(huán)境、季節(jié)及有關(guān)規(guī)律進(jìn)行防盜、防火、防病、防事故等方面的教育,并使之經(jīng)?;⒅贫然?。

五、對學(xué)生進(jìn)行安全教育還需注重心理疏導(dǎo),加強思想政治工作,教育學(xué)生注意保持健康的心理狀態(tài),幫助學(xué)生克服各種原因造成的心理障礙,把事故消除在萌芽狀態(tài)。

六、組織學(xué)生大型活動,須經(jīng)學(xué)校同意。組織大型活動時要事先定出活動方案及應(yīng)急預(yù)案并報學(xué)校進(jìn)行審查。

七、學(xué)生在校內(nèi)發(fā)生任何事故政教處要及時報告學(xué)校或相關(guān)部門,并迅速采取措施控制事態(tài)發(fā)展,把事故傷害減少到最小程度。

八、如遇緊急情況,要迅速、冷靜、有序、組織學(xué)生按緊急疏散預(yù)案中規(guī)定的路線疏散到安全地方。

九、對因忽視安全工作,管理不善,工作不負(fù)責(zé)任,玩忽職守,造成學(xué)生受到傷害、學(xué)校的財物受到損失的責(zé)任人視情節(jié)分別給以責(zé)令書面檢查、賠償損失、行政處分等處理。對當(dāng)事人同樣依據(jù)責(zé)任的大小給予相應(yīng)的處理。

十、由于不能避免的原因或自然災(zāi)害而發(fā)生的事故,由學(xué)校酌情處理。

校長 :__ 政教處主任:__

學(xué)校安全工作創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書3

為了落實“安全第一,預(yù)防為主”方針,認(rèn)真貫徹《學(xué)校安全條例》,切實保障學(xué)生安全,防止各類事故的發(fā)生,學(xué)校與政教處簽定以下安全工作綜合管理目標(biāo)。

一、政教處職責(zé):

1、具體領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生安全教育工作,經(jīng)常檢查總結(jié)安全教育工作,及時消除各類事故隱患,不發(fā)生任何重大事故。

2、認(rèn)真執(zhí)行學(xué)校安全教育有關(guān)規(guī)定,堅決落實學(xué)生安全保障措施,學(xué)生參加社會實踐活動,堅決貫徹“安全、就近、徒步”六字原則。必須精心組織外出活動,考察活動場地,落實安全措施,嚴(yán)格執(zhí)行外出活動審批制度、點名制度等。嚴(yán)禁學(xué)生參加商業(yè)性禮儀活動。

3、指導(dǎo)班主任開展安全教育工作。定期召開班主任工作會議,把安全工作作為德育工作的重要組成部分,搞試點、樹典型、促進(jìn)安全教育工作規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

4、組織教師、學(xué)生學(xué)習(xí)安全(法規(guī))知識,提高教師、學(xué)生的安全意識,增強教師、學(xué)生的自救、自護(hù)能力。

5、領(lǐng)導(dǎo)好貫徹執(zhí)行《小學(xué)生日常行為規(guī)范》的檢查、評比工作,規(guī)范四項評比操作程序,促進(jìn)校園安全、文明。

6、絕其他非正常傷亡事故的發(fā)生。

7、不斷完善安全教育檔案資料。

二、學(xué)校職責(zé):

1、及時傳達(dá)上級有關(guān)安全工作文件、會議精神,加強對師生的安全教育,增強安全意識,督促班級嚴(yán)格執(zhí)行安全教育規(guī)章制度,定期組織安全檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時整改,做好防范工作。

2、及時采納、吸收班級安全工作的信息,處置隱患,防微杜漸,把不安全因素降低到最低限度。

3、投入必要經(jīng)費,解決安全必須設(shè)施。

4、建立安全教育領(lǐng)導(dǎo)小組,加強安全管理。

三、考核:

1、考核期為每學(xué)年開學(xué)的第一天到學(xué)年末的最后一天。

2、政教處每學(xué)年結(jié)束前,以書面形式向?qū)W校作安全報告。

3、本著誰主管誰負(fù)責(zé),誰組織誰負(fù)責(zé)的原則,簽字人變動,繼任人為自然簽字人。

四、獎罰

1、未達(dá)管理目標(biāo)任意一條,政教處相關(guān)人員不得評先進(jìn)個人。

2、每學(xué)年未發(fā)生重大事故或經(jīng)濟(jì)損失的,獎勵100元;發(fā)生任意一起損失在20__元以上的安全事故,與政教處直接有關(guān)的罰責(zé)任人50元,并根據(jù)學(xué)校相關(guān)規(guī)定和國家法規(guī)處理。

3、隱瞞事故不報,弄虛作假的,取消獎勵,并根據(jù)事故情節(jié)輕重按學(xué)校相關(guān)規(guī)定處理。嚴(yán)重的按國家法規(guī)處理。

象山縣外國語學(xué)校 政教處

簽字: 簽字:

20__年 9月 日 20__年 9月

學(xué)校安全工作創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書4

為繼續(xù)開展學(xué)校安全文明建設(shè)工作,進(jìn)一步落實“安全第一,預(yù)防為主”的方針,保護(hù)廣大師生的人身安全和學(xué)校財產(chǎn)安全,維護(hù)學(xué)校正常的教育教學(xué)秩序和社會穩(wěn)定,增強全體教師的責(zé)任感,確保我校安全的各項工作落實到實處,打造平安校園,簽訂學(xué)校安全工作責(zé)任書。

第一條:簽訂對象:崗位責(zé)任人。

第二條:責(zé)任期限:半年(20__年9月-20__年7月)

第三條:責(zé)任目標(biāo):在責(zé)任期內(nèi),杜絕因管理不善而發(fā)生安全責(zé)任事故。建立崗位安全工作規(guī)章制度,實行責(zé)任追究制度,完善安全工作崗位職責(zé)

二、工作目標(biāo)

1、學(xué)校校長是本校安全工作第一責(zé)任人。各分管領(lǐng)導(dǎo)及全體教師要經(jīng)常檢查校舍、校具(門、窗、樓梯扶手、旗桿、電教器材、電教設(shè)備、體育設(shè)施、照明線路,電源插座等)。學(xué)校教育活動場地設(shè)施設(shè)備無安全事故隱患,各種內(nèi)部保衛(wèi)制度健全,保安設(shè)施齊全。特別是惡劣天氣更要重視對校舍的檢查,防止不安全因素的產(chǎn)生。如發(fā)現(xiàn)危險隱患應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施。加強師生的安全教育、法制教育和心理健康教育,開展有效的活動,增強師生的安全意識,提高自護(hù)自救能力。

2、各班班主任每天必須強調(diào)安全工作,每周工作安排要有安全教育,重點教育學(xué)生掌握交通法規(guī)知識,初步了解消防知識和重大災(zāi)難預(yù)防知識,使學(xué)生在遇險、遇火、遇難時能及時自救,及時報警,有安全教育工作記載(資料齊全,按時上交校長室存檔)。

3、各值日教師要切實做好護(hù)導(dǎo)工作,課間,午間,學(xué)校集體活動,班主任和值日教師應(yīng)及時到位,保證秩序正常。

4、加強對學(xué)生活動安全的管理。嚴(yán)禁在校園內(nèi)亂接電源,違章使用電器。嚴(yán)禁以任何名義自行組織學(xué)生集體服用藥品和飲品,嚴(yán)禁組織學(xué)生參與非教育性的社會活動,嚴(yán)禁未經(jīng)學(xué)校審批同意而帶學(xué)生外出活動,嚴(yán)禁學(xué)生攀高、玩火等不安全行為。由各部門組織的一切活動要嚴(yán)密計劃、精心組織、嚴(yán)格管理,做到誰主管誰負(fù)責(zé)。

5、嚴(yán)格教育教學(xué)管理,體育課、活動課以及大掃除(沒有教師在場嚴(yán)禁學(xué)生上教室后窗涼臺)等各項活動,必須有教師組織和參加,在教育教學(xué)中由于班主任和任科教師組織和管理不妥導(dǎo)致發(fā)生事故的將追究直接責(zé)任人和直接組織者的責(zé)任。

6、班主任應(yīng)嚴(yán)格教育學(xué)生不得乘坐非載客的車輛,嚴(yán)禁不滿法定年齡的學(xué)生騎車上學(xué);要經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行交通安全的教育。

7、路隊護(hù)送教師必須準(zhǔn)時到崗,認(rèn)真履行職責(zé)將學(xué)生安全護(hù)送出校門。做好每天的清校工作,教師不經(jīng)學(xué)校同意推遲教學(xué)時間,發(fā)生安全事故由教師本人擔(dān)承相應(yīng)責(zé)任。

8、嚴(yán)格執(zhí)行重大事故報告制度,凡本班學(xué)生發(fā)生重大事件、突發(fā)事件、傷亡事件,必須立即向?qū)W校、當(dāng)?shù)卣敖逃姓块T報告。

二、工作職責(zé)

(一)班主任職責(zé) 1、堅持對學(xué)生進(jìn)行思想教育,教育學(xué)生遵守《小學(xué)生守則》、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》、國家政策法令和學(xué)校的一切規(guī)章制度;

2、及時檢查發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和身邊的各種安全隱患,扎實地開展安全教育和防范工作;

3、加強早自學(xué)、晨間談話、讀寫課、課外活動、課間活動、兩操等班級日常管理,建立班級常規(guī)和各種記載簿;

4、經(jīng)常與科任教師聯(lián)系,協(xié)調(diào)各項活動和學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān);

5、關(guān)心學(xué)生的生活和健康,加強生活管理;

6、經(jīng)常與家長保持聯(lián)系,取得家長的支持和配合,指導(dǎo)家長正確教育子女。

(二)任課教師職責(zé)

1、做好一切課前準(zhǔn)備工作,按時進(jìn)教室上課,做好課堂教學(xué)的組織工作,保證學(xué)生作息時間,按時下課;

2、無特殊情況,不坐著上課,不隨便離開教室,不與無關(guān)人員拉呱攀談家常;

3、杜絕諷刺、挖苦、體罰及變相體罰學(xué)生;

4、因事、因公外出需調(diào)課的,必須提前報教導(dǎo)處安排;因故要變動授課時間的需經(jīng)教導(dǎo)處批準(zhǔn)。

5、因教學(xué)要求需帶學(xué)生外出的,必須經(jīng)校長室批準(zhǔn),認(rèn)真、周全考慮可能發(fā)生的意外情況以及解決補救的辦法;

6、學(xué)生休息時間不得強制進(jìn)行集體補課(學(xué)生個人自愿除外);

三、考核與獎懲

1、將學(xué)校安全工作目標(biāo)責(zé)任制列入學(xué)校教師考核的重要內(nèi)容。凡發(fā)生重大安全事故的直接責(zé)任人,—律取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格。對安全意識淡薄,玩忽職守造成重大安全事故的,依法追究有關(guān)人員的行政、刑事責(zé)任,對因體罰、變相體罰、違反教育法規(guī)造成的學(xué)生致死、致傷殘等嚴(yán)重后果的要追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。

2、對制度不嚴(yán),管理不善,措施不力,責(zé)任心不強,方法不當(dāng),造成學(xué)生傷害事故發(fā)生或逃學(xué)出走等事件的,直接責(zé)任人除參照上級指示精神處理外,扣除并直至取消全年崗位獎勵和工資津貼。

3、對上級領(lǐng)導(dǎo)部門布置的學(xué)校安全工作的任務(wù)、要求執(zhí)行不力,造成不良后果的,扣除學(xué)期工作所有獎勵。

4、學(xué)校對各責(zé)任人的安全工作目標(biāo)責(zé)任制,實行學(xué)期考核,凡達(dá)標(biāo)的責(zé)任人,方能認(rèn)可完成任務(wù)獲得工作獎勵。

第四條:附則。

1、本責(zé)任書供本校使用。各班主任及各崗位負(fù)責(zé)人為安全工作直接責(zé)任人。

2、責(zé)任書各崗位責(zé)任人、學(xué)校雙方簽字(蓋章)后在責(zé)任期內(nèi)生效。

3、在責(zé)任期內(nèi),責(zé)任書各條款不因負(fù)責(zé)人變化而變更或解除,接任負(fù)責(zé)人應(yīng)相應(yīng)履行職責(zé) 。

4、責(zé)任書共一頁一份(個人部分參閱本校網(wǎng)站內(nèi)容),學(xué)校保存一份存檔,從簽字之日起生效。

學(xué)校簽字(蓋章) 崗位責(zé)任人(簽名)

20__年9月 9 日

學(xué)校安全工作創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書5

為了進(jìn)一步貫徹落實《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》以及《中華人民共和國校園傷害處理辦法》,為了確保中學(xué)部正常的教育教學(xué)秩序,切實保障師生的生命和財產(chǎn)安全,杜絕各種事故的發(fā)生,每位教師都有義務(wù)維護(hù)校園安全,都應(yīng)當(dāng)自覺遵守“學(xué)校安全管理制度”:

1、教師必須上好課表中所排列的屬于自己的課(包括早、晚自習(xí)、班會及活動課),因特殊原因(包括請假)需要調(diào)課者,必須報教導(dǎo)處審批,等批準(zhǔn)備案后,調(diào)課才能生效。凡因未按時上課,缺課或調(diào)課后,被調(diào)者未履行職責(zé),造成的學(xué)生違紀(jì)、違法或者傷害事件均由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

任課教師都要確保上課學(xué)生的安全?!罢l的課堂誰負(fù)責(zé)”,教師進(jìn)入課堂首先清點學(xué)生人數(shù),對于缺勤的學(xué)生要及時了解情況,及時通知班主任。凡因?qū)W生曠課沒有及時匯報所造成的不良后果,學(xué)校要追究當(dāng)事教師責(zé)任。

凡遇突發(fā)性事故(如火災(zāi)、地震等),上課教師為當(dāng)事責(zé)任人,應(yīng)及時處理并上報學(xué)校,如未妥善處理而造成不良后果,學(xué)校要追究當(dāng)事教師責(zé)任。

2、體育教師上體育課要將學(xué)生限定在操場上、在自己的視力范圍內(nèi)活動,教育學(xué)生按老師規(guī)定的項目進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練。物理、化學(xué)、生物任課教師要教育學(xué)生按實驗操作規(guī)程做實驗,告訴學(xué)生不按操作規(guī)程去做,容易出危險,如果不聽勸告,取消做實驗的資格。理、化、生教師原則上不允許讓學(xué)生幫忙拿實驗用品(尤其是化學(xué)藥品),如果確實需要學(xué)生幫忙,要和學(xué)生一起拿。

3、每位教師都有詢問、阻止外來人員進(jìn)入教學(xué)區(qū)的權(quán)力。每位教師都有義務(wù)向?qū)W校治安領(lǐng)導(dǎo)小組反映校園內(nèi)存在的安全隱患,如能排除應(yīng)當(dāng)盡力排除。

4、教師同學(xué)生進(jìn)行個別談話,一般情況下不要鎖門,對于女學(xué)生的教育要注意時間、地點、方式和方法,盡量避免不必要的麻煩。

5、對校園內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)事故,第一見證人要采取相應(yīng)措施,并及時報告相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)。

6、教師辦公室要保持潔凈,物品擺放要整齊。

注意:(1)不要將貴重物品放在辦公室,辦公室無人時要注意鎖門,以防丟失物品。(2)注意節(jié)約用電。天氣晴朗,室內(nèi)光線好,請不要開燈。長時間離開辦公室要關(guān)閉飲水機(jī)電源。(3)辦公室嚴(yán)禁私拉電線,嚴(yán)禁使用學(xué)校規(guī)定以外的電器。

7、嚴(yán)禁任課教師擅自將學(xué)生趕出教室。凡教學(xué)需要帶學(xué)生外出實踐,實習(xí)者,須提前報主管校長審批后,經(jīng)核實確有安全保障的前提下,方可進(jìn)行,當(dāng)萬一發(fā)生不安全事故時,承擔(dān)組織者的教師要負(fù)主要責(zé)任。

8、教師要努力學(xué)習(xí),提高認(rèn)識,轉(zhuǎn)變觀念,要尊重、關(guān)心、愛護(hù)學(xué)生,特別是要對“問題學(xué)生”給予更多的關(guān)愛,加強溝通,注意引導(dǎo),耐心說服,循循善誘,禁止簡單急燥,野蠻粗暴的進(jìn)行有辱學(xué)生人格的體罰和變相體罰學(xué)生的行為。對有令不行,有禁不止的要根據(jù)情節(jié)和造成的影響進(jìn)行查處。要做到依法、有據(jù)、合情、入理,造成傷殘、致死等嚴(yán)重后果的,要依法追究當(dāng)事人的刑事責(zé)任。

9、負(fù)責(zé)晚自習(xí)的教師要增強責(zé)任心,上自習(xí)要認(rèn)真核對人數(shù),如有出入要及時和班主任取得聯(lián)系,要關(guān)注學(xué)生的動態(tài),確保上課的效率。下課后,督促學(xué)生盡快回宿舍。值班教師要在各樓道口值班護(hù)送學(xué)生下樓。確保學(xué)生安全上下樓梯。

10、凡不按上述要求去做、造成事故的,要追究當(dāng)事人的責(zé)任。

11、此責(zé)任書資簽定之日起,有效期一年。

任課教師簽字:

學(xué)校負(fù)責(zé)人簽字:

年月日


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