工傷鑒定個人申請書怎么寫
工傷鑒定個人申請書怎么寫
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工傷鑒定個人申請書篇一
申請人: 嚴某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身 份證號碼:421081196905295634。
被申請人:
法定代表人:
職務:
地址:
電話:
請求事項: 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由: 2011 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴某死亡。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實, 并依法認定其死亡為因工死亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字):
年 月
附:相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務 工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。 2、 交通事故認定書一份
工傷鑒定個人申請書篇二
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人:
月 日
工傷鑒定個人申請書篇三
****市人民法院:
你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****
在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
此致
***市人民法院
申請人:
年 月 日
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