醫(yī)學(xué)哲學(xué)論文(2)
醫(yī)學(xué)哲學(xué)論文
醫(yī)學(xué)哲學(xué)論文篇二
關(guān)于中醫(yī)融入系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思考
[摘要] 中醫(yī)學(xué)作為世界醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分，在 科學(xué) 日益走向多元化和整體化的今天，融入 現(xiàn)代 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)將是必然的趨勢(shì)。隨著“全身性疾病”概念的出現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)的迅速 發(fā)展 以及系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維模式的建立，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從傾心于微觀與實(shí)體的探索，開(kāi)始走向?qū)暧^整體以及系統(tǒng)聯(lián)系的認(rèn)識(shí)。因此，中西醫(yī)結(jié)合也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，將極大地豐富現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué), 中國(guó)傳統(tǒng); 系統(tǒng)論; 哲學(xué) , 醫(yī)學(xué)
Philosophical pondering upon merging traditional Chinese medicine into systemic medicine
ABSTRACT Traditional Chinese medicine is one of the component parts of the international health care system. It has been an inevitable trend to merge traditional Chinese medicine into systemic medicine. Along with the emergence of the concept of systemic disease, the wide dissemination of evidencebased medicine and the establishment of thought pattern of systemic medicine, the exploration emphasis of modern medical science has been transferred from microcosmic or solid structure to macrocosmic unit and system relation. The mainstream development of modern medical science is to integrate different medical systems into a complete system. Therefore, the integration of traditional Chinese medicine and Western medicine is also necessary under this condition.
KEY WORDS medicine, Chinese traditional; system theory; philosophy, medicine
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)思維模式的更新，尤其是循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine, EMB)的發(fā)展，促使人們對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展 規(guī)律 有了更加深入的認(rèn)識(shí)?？v覽世界科學(xué)技術(shù)的發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)科學(xué)的發(fā)展是遵循著綜合分化綜合的軌跡而逐步前進(jìn)的，科學(xué)的主流是綜合。系統(tǒng)醫(yī)學(xué)正是在這種潮流之下應(yīng)運(yùn)而生的一種醫(yī)學(xué)思維模式，提出人體的一個(gè)基因、一種蛋白、一種細(xì)胞、一種生命現(xiàn)象乃至一種疾病都是不同層次的復(fù)雜體系，包含各種因素和組分，內(nèi)在和外在、時(shí)間和空間之間存在著復(fù)雜的相互聯(lián)系。將無(wú)數(shù)看似紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)、資源和信息加以整合，并予以充分拓展和合理 應(yīng)用 是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)。
1 “全身性疾病”觀點(diǎn)的提出
隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)和基因組學(xué)等基礎(chǔ) 研究 的發(fā)展以及臨床 治療 學(xué)的進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識(shí)到局部的病理改變與全身各個(gè)系統(tǒng)及器官之間有著密切的聯(lián)系。例如細(xì)胞的生長(zhǎng)就受到系統(tǒng)性的調(diào)控，包括控制細(xì)胞生長(zhǎng)必需的基因組、與微環(huán)境相關(guān)的基因組、宿主對(duì)細(xì)胞系統(tǒng)調(diào)控相關(guān)的基因組、各種病變相關(guān)蛋白質(zhì)、胚胎發(fā)育相關(guān)蛋白質(zhì)、DNA重復(fù)序列轉(zhuǎn)錄物及轉(zhuǎn)座子相關(guān)基因、RNA復(fù)制與RNA蛋白等;疾病的進(jìn)展亦受到各種因素的 影響 ，諸如年齡、飲食、情緒、環(huán)境、體質(zhì)、個(gè)人嗜好等。盡管疾病的本質(zhì)即內(nèi)因在疾病的發(fā)展過(guò)程中起著決定性的作用，但在特殊情況下，其他因素亦常常能影響疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。此外，人體是一個(gè)系統(tǒng)的整體，各個(gè)組織器官之間的相互影響和相互轉(zhuǎn)染通常是疾病演變的基礎(chǔ)。
個(gè)人的認(rèn)知往往受到 社會(huì) 背景、實(shí)驗(yàn)條件、思維模式等諸多方面的限制。因此，要了解事物的本質(zhì)常常須經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)而曲折的過(guò)程。對(duì)于乳腺癌和重癥急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)過(guò)程即屬于此。
一個(gè)世紀(jì)以前，Halsted首先提出“乳腺癌最初位于乳房?jī)?nèi)，其后按解剖部位順次進(jìn)行轉(zhuǎn)移”的 理論 ，認(rèn)為乳腺癌是一個(gè)局部病變，只要在早期階段清除病變?nèi)橄僖约皡^(qū)域淋巴結(jié)即可獲得治愈。1894年創(chuàng)立的Halsted根治術(shù)在此后的半個(gè)世紀(jì)里被認(rèn)為是乳腺癌的經(jīng)典療法。然而，1943年Addir等在紐約紀(jì)念 醫(yī)院 做的 總結(jié) 性 分析 證實(shí)，乳腺癌患者死于Halsted根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高達(dá)57%，由此說(shuō)明該術(shù)式存在很大的局限性。20世紀(jì)70年代，F(xiàn)isher提出“乳腺癌自開(kāi)始就是一種全身性疾病”的觀點(diǎn)，為乳腺癌全身輔助治療以及縮小手術(shù)切除范圍提供了依據(jù)。1977年，Cabanas提出前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)的概念。1993年，Krag等將其引入乳腺癌外科治療中，開(kāi)創(chuàng)了乳腺癌SLN檢測(cè)的先河，成為乳腺癌手術(shù)治療史上的一個(gè)里程碑。 目前 乳腺癌的治療重點(diǎn)將更多地從乳腺癌生物學(xué)角度考慮，樹(shù)立整體觀念，在根治腫瘤的同時(shí)強(qiáng)調(diào)提高患者的生存質(zhì)量。
對(duì)于重癥急性胰腺炎治療的探索更是生動(dòng)地反映了對(duì)全身性疾病認(rèn)識(shí)的曲折過(guò)程。1889年，F(xiàn)itz第一次系統(tǒng)描述了重癥急性胰腺炎，提出“在重癥急性胰腺炎早期施行手術(shù)會(huì)十分有害”。1896年，Chiari提出“胰腺自身消化”學(xué)說(shuō)，在這一理論的指導(dǎo)下，抑制胰腺合成和分泌消化酶成為治療的主導(dǎo)，但臨床療效卻并不明顯。1903年，F(xiàn)itz推翻了自己過(guò)去的觀點(diǎn)，提出“正像大多數(shù)腹部手術(shù)可緩解急性癥狀一樣，早期手術(shù)治療對(duì)重癥急性胰腺炎患者更有益”。1925年，Moynihan提出小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)和腹腔內(nèi)引流的經(jīng)典術(shù)式。1938年，在德國(guó)外科大會(huì)上以Nordmann的總結(jié)報(bào)告為代表，重癥急性胰腺炎開(kāi)始走向全面的保守治療。20世紀(jì)60～80年代重新確立外科手術(shù)的地位，手術(shù)方式由單純清創(chuàng)引流發(fā)展為胰腺大部分切除甚至全胰腺切除。1988年，Rindernecht提出“白細(xì)胞過(guò)度激活學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為重癥急性胰腺炎是局部病變導(dǎo)致的全身性病理生理紊亂，開(kāi)創(chuàng)了個(gè)體化治療、綜合治療的新局面。
2 系統(tǒng)論的哲學(xué)內(nèi)涵
哲學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，系統(tǒng)是一種聯(lián)系方式，在這種方式下，若干有特定屬性的要素經(jīng)特定關(guān)系而構(gòu)成具有特定功能的整體。功能本身是一種屬性，但既不是要素的屬性也不是某個(gè)部分的屬性，而是系統(tǒng)整體才具有的屬性。功能在系統(tǒng)與外部環(huán)境的相互作用中表現(xiàn)出來(lái)，并且總是存在于一定的環(huán)境之中。
整體和部分是存在于系統(tǒng)中的一對(duì)矛盾，在這對(duì)矛盾中，部分和整體可以經(jīng)由兩種方式相互過(guò)渡：加和性方式與非加和性方式。加和性是指“一個(gè)復(fù)合體能夠通過(guò)把原來(lái)分離的要素集合起來(lái)的辦法一步一步地建立;反之，復(fù)合體的特征也能夠完全分解為各個(gè)分離要素的特征。”然而，部分與整體之間的加和性并不是系統(tǒng)的特征，系統(tǒng)之所以成為系統(tǒng)，是由于其中存在著非加和性關(guān)系。這種非加和性表明新屬性的出現(xiàn)，表明系統(tǒng)與其構(gòu)成部分之間存在質(zhì)的差異。由此可見(jiàn)，加和性方式和非加和性方式實(shí)際上表示的是系統(tǒng)內(nèi)部各部分之間的耦合情況。如果一種耦合情況不會(huì)改變各方的屬性，那么在這種屬性上，部分對(duì)整體是可加和的。反之，如果耦合中各方的屬性是相干的，彼此約束、選擇、放大、協(xié)同，那么在這類屬性上，部分對(duì)整體就是非加和性的。系統(tǒng)的基本特點(diǎn)決定了其中必然存在非加和性關(guān)系。人體同樣是一個(gè)系統(tǒng)，內(nèi)部環(huán)境、外部環(huán)境、內(nèi)外環(huán)境各要素之間發(fā)生著復(fù)雜的聯(lián)系，由此要求在論治任何疾病時(shí)，都必須將其放于所處的系統(tǒng)中進(jìn)行綜合考慮。
3 循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展觀念的影響
1997年，Sackett教授在Evidencebased medicine: How to teach and practice EBM專著中提出了EBM的概念，即自覺(jué)地、公正地、正確地根據(jù)所有最好的證據(jù)來(lái)決定對(duì)每一例病人做出治療選擇。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐與EBM區(qū)別的關(guān)鍵就在于對(duì)證據(jù)的定義和定位不同。與醫(yī)學(xué)實(shí)踐和決策相關(guān)的證據(jù)是多層次的，有些證據(jù)是可靠的，有些是不可靠的，有些是直接相關(guān)的，有些是間接相關(guān)的。因此，EBM強(qiáng)調(diào)“最佳證據(jù)”。遵循最佳科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐應(yīng)該成為一種有組織、有系統(tǒng)、有意識(shí)的行為，也應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流。20世紀(jì)90年代以來(lái)，收集全世界高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review或metaanalysis)，已經(jīng)成為判斷療效的最高級(jí)別證據(jù)。
證據(jù)是 科學(xué) 研究 中產(chǎn)生的新知識(shí)。20世紀(jì)末的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)就是：知識(shí)是疾病的敵人，新的認(rèn)知是臨床取得新突破的起點(diǎn)。EBM就是將知識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)的革命，決策者根據(jù)決策 問(wèn)題 搜集相關(guān)證據(jù)，并對(duì)搜集的證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估 內(nèi)容 包括原始研究的科學(xué)質(zhì)量、干預(yù)措施效果的大小以及研究結(jié)果在相關(guān)個(gè)體或群體中的適用性和人們的價(jià)值取向，并做出合理的決定。同時(shí)，EBM消除了個(gè)體或單中心臨床研究存在的片面性，能夠跨時(shí)間、跨地域、多角度、多層次地充分發(fā)掘疾病之間和疾病內(nèi)部的系統(tǒng)聯(lián)系，對(duì)其作出充分的認(rèn)識(shí)，合理指導(dǎo)臨床，從而采取正確的干預(yù)。
就其本質(zhì)而言，EBM是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種模式，在系統(tǒng)醫(yī)學(xué)和臨床決策之間搭建了一座橋梁。系統(tǒng)醫(yī)學(xué)首先倡導(dǎo)的是一種理念、一種思維模式。EBM是 方法 論，其主要實(shí)施途徑有臨床實(shí)踐、臨床指南、統(tǒng)一式的服務(wù)流程以及為醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策提供決策的依據(jù)及提供公共衛(wèi)生的預(yù)防策略，同時(shí)也可用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入、新藥審批、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和病人對(duì)服務(wù)的選擇等諸多領(lǐng)域。
4 中西醫(yī)結(jié)合是 現(xiàn)代 醫(yī)學(xué) 發(fā)展 的必然要求
恩格斯曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“把 自然 界分解為各個(gè)部分，把自然界的各種過(guò)程和事物分成一定門類，對(duì)有機(jī)體的內(nèi)部按其多種多樣的解剖形態(tài)進(jìn)行研究，這是最近四百年來(lái)在認(rèn)識(shí)自然界方面獲得巨大進(jìn)展的基本條件。”中醫(yī)和西醫(yī)是醫(yī)學(xué)的兩大門類，都為世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了各自的貢獻(xiàn)。
中醫(yī)學(xué)在形成和發(fā)展過(guò)程中深受 中國(guó) 古代 哲學(xué) 和中國(guó) 歷史 文化的 影響 ，將醫(yī)、哲、文、史等知識(shí)融合在一起，采用宏觀定性的研究方法、直觀的觀察方法以及系統(tǒng)的思維模式，綜合考慮疾病的演變和轉(zhuǎn)歸。然而，中醫(yī)學(xué)的綜合與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的綜合有著明顯的區(qū)別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的綜合是建立在高度分化的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷了否定之否定的過(guò)程;中醫(yī)學(xué)的綜合則主要依賴人的主觀感覺(jué)，帶有很大的主觀性和隨意性。隨著醫(yī)學(xué) 理論 與臨床實(shí)踐的不斷成熟，中醫(yī)學(xué)開(kāi)始采納還原 分析 法及量化的方法，積極吸取現(xiàn)代科學(xué)的研究成果，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在微觀和實(shí)體方面的研究成果。中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合是中醫(yī)學(xué)自身獲得發(fā)展的內(nèi)在要求和取得突破的必由之路。中醫(yī)理論擁有豐富的外延，例如“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”把各種生理和病理現(xiàn)象從整體上歸納為陰、陽(yáng)這兩種類型予以綜合考慮;“天人相應(yīng)”理論把人體機(jī)能的改變與自然界外部環(huán)境的變化聯(lián)系在一起;“五行學(xué)說(shuō)”把人體的器官與自然界的五種實(shí)物進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，并通過(guò)相生、相克、相乘、相侮推演出各種各樣的變化。由此可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)從建立之始就已樹(shù)立了“整體觀”和“系統(tǒng)聯(lián)系”的思維模式，并貫穿于疾病認(rèn)識(shí)、診斷和 治療 的全過(guò)程。與此相應(yīng)的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高速發(fā)展的過(guò)程中，也從傾心于對(duì)微觀及實(shí)體的探索開(kāi)始逐步走向?qū)暧^整體以及系統(tǒng)聯(lián)系的研究。因此，中西醫(yī)結(jié)合是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，將極大地豐富現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。
近年來(lái)，系統(tǒng)醫(yī)學(xué)得到了迅猛的發(fā)展。如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health, NIH)制定了通向醫(yī)學(xué)生物學(xué)未來(lái)的NIH研究路線圖(NIH roadmap)，強(qiáng)調(diào)未來(lái)的主要目標(biāo)是進(jìn)行復(fù)雜生命系統(tǒng)的“大科學(xué)”系統(tǒng)研究[1]。被喻為臨床醫(yī)學(xué)“人類基因組計(jì)劃”的Cochrane協(xié)作組，則搜集、 總結(jié) 和傳播最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)，并將系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)Cochrane圖書(shū)館向全世界傳播[2,3]。中醫(yī)學(xué)作為世界醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分，在科學(xué)日益走向多元化和整體化的今天，融入系統(tǒng)醫(yī)學(xué)將是必然的趨勢(shì)。
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