2022房屋裝修協(xié)議書
2022房屋裝修協(xié)議書5篇
隨著法律法規(guī)不斷完善，人們越發(fā)重視合同，能夠利用到合同的場合越來越多，合同能夠促使雙方正確行使權(quán)力，嚴(yán)格履行義務(wù)。你所見過的合同是什么樣的呢?以下是小編為大家收集的2022房屋裝修協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
2022房屋裝修協(xié)議書1
發(fā)包方(簡稱甲方)：_________________________
承包方(簡稱乙方)：_________________________
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，甲方?jīng)Q定委托乙方進行住房裝修，為保護雙方的合法權(quán)益，結(jié)合本工程的具體情況，雙方達成如下協(xié)議，共同遵守。
一、工程概況
1. 裝飾施工地點：
2. 住房結(jié)構(gòu)：
房型 房 廳 套，施工面積 平方米。
3. 裝飾施工內(nèi)容：詳見附件一《裝飾施工內(nèi)容表》。
4. 承包方式：________(包工包料、清包工、部分承包)。
5. 工期：
自________年________ 月________日開工，至________年________月________日竣工，________工期________天。
二、工程價款及結(jié)算的約定
1.工程總價款：￥_________元，大寫(人民幣)：________________詳見本合同裝修工程報價單。
2.工程款付款方式按下列方式支付：
(1)第一次，對預(yù)算設(shè)計認(rèn)可簽訂合同之日。支付10000元訂金，第二次付款時扣除
(2) 第二次 合同簽定后開工前支付工程總造價50% 合計_________元
(3)第三次 施工過程中 工期進度過半 支付工程總造價40% 合計_________元
(4)第四次 竣工驗收當(dāng)天 支付工程總造價10% 合計_________元
(5)工程保修期兩年。工程款全部結(jié)清后，甲、乙雙方簽訂《工程保修單》，保修期從竣工驗收簽章之日起算。
三、關(guān)于材料供應(yīng)的約定
1.甲方提供的材料：詳見合同裝修工程報價單。本工程甲方負責(zé)采購供應(yīng)的材料、設(shè)備，應(yīng)為符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時供應(yīng)到 現(xiàn)場，乙方應(yīng)辦理驗收手續(xù)。
如甲方供應(yīng)的材料、設(shè)備發(fā)生質(zhì)量問題或規(guī)格差異，乙方應(yīng)及時向甲方書面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責(zé)任由甲方承擔(dān)。甲方供應(yīng)的材料抵現(xiàn)場后，經(jīng)乙方驗收，由乙方負責(zé)保管，乙方可收取甲方提供材料價款保管費，費率由雙方約定，由于保管不當(dāng)造成的損失，由乙方負責(zé)賠償。
2.乙方對甲方采購的裝飾材料、設(shè)備，均應(yīng)用于本合同規(guī)定的住宅裝飾，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定，應(yīng)按挪用材料、設(shè)備價款的雙倍補償給甲方。
3.乙方供應(yīng)的材料、設(shè)備，如不符合質(zhì)量要求或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責(zé)。如乙方提供的材料、設(shè)備系為偽劣商品，應(yīng)按材料、設(shè)備價款的雙倍補償給甲方。
四、關(guān)于工程質(zhì)量及驗收的約定
1.本工程執(zhí)行dbj08–62–97《住宅建筑裝飾工程技術(shù)規(guī)程》、db31/t30–1999《住宅裝飾裝修驗收標(biāo)準(zhǔn)》和市建設(shè)行政主管部門制定的其它地方標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評定驗收標(biāo)準(zhǔn)。
2.本工程由________方設(shè)計施工方案。
3.甲方提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量，其返工費由甲方承擔(dān)，工期順延。
由于乙方原因造成質(zhì)量事故，其返工費用由乙方承擔(dān)，工期不變。
4.在施工過程中，甲方提出設(shè)計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯(lián)系，雙方同意后，方能進行該項目的施工.由此影響竣工日期，甲、乙雙方商定。
5.工程驗收甲、乙雙方應(yīng)及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù)，甲方不能按預(yù)約規(guī)定日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應(yīng)予承認(rèn)。事后，若甲方要求復(fù)驗，乙方應(yīng)按要求辦理復(fù)驗。若復(fù)驗合格，其復(fù)驗及返工費用由甲方承擔(dān)，工期也予順延。
6.工程竣工：乙方應(yīng)提前三天通知甲方驗收，甲方應(yīng)自接到通知三日內(nèi)組織驗收。
如甲方在規(guī)定時間內(nèi)不能組織驗收須及時通知乙方，另定驗收日期。
五、有關(guān)安全生產(chǎn)和防火的約定
甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應(yīng)符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發(fā)生。如遇上述情況發(fā)生，屬甲方責(zé)任，甲方負責(zé)和賠償;屬于乙方責(zé)任的，乙方負責(zé)修復(fù)和賠償。
六、其它事項
1、甲方應(yīng)在開工前，向乙方提供經(jīng)物業(yè)管理部門認(rèn)可的施工圖紙，并向乙方進行現(xiàn)場交底。并向乙方提供施工需用的水、電等必備條件，并說明使用注意事項。做好施工中臨時性使用公用部位操作以及產(chǎn)生鄰里關(guān)系等的協(xié)調(diào)工作。
2、乙方參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現(xiàn)場交底。按要求組織施工，保質(zhì)保量、按期完成施工任務(wù)，解決由乙方負責(zé)的各項事宜，對其行為乙方應(yīng)予認(rèn)可。未經(jīng)甲方同意和所在地房管或物業(yè)管理部門批準(zhǔn)，不得隨意拆改原有建筑承重結(jié)構(gòu)及各種共用設(shè)備管線。
七、違約責(zé)任
1.由于甲方原因?qū)е卵悠陂_工或中途停工，甲方應(yīng)補償乙方因停工、窩工所造成的損失，每停工一天，甲方付乙方________元;
甲方未按合同的約定付款的，每逾期一天，支付_______元違約金。
2.由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的________ %向甲方支付違約金。
八、糾紛處理方式
雙方如對合同執(zhí)行發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決，如協(xié)商無效的，可以提交人民法院訴訟。
九、合同的變更和解除
合同經(jīng)雙方簽字生效后，雙方必須嚴(yán)格遵守。
本合同一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
合同附件為本合同的組成部分。
甲方(簽章)：
電話：
乙方(簽章)：
電話：
簽訂地點：
簽訂日期：
__年__月__日
2022房屋裝修協(xié)議書2
甲方：_________________
住所地址：________________________
手機號：_________________
乙方：
單位名稱：
地址：
服務(wù)電話：
設(shè)計負責(zé)人：________
手機：
根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》，以及裝飾行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本合同，并共同履行。
第一條工程項目
甲方委托乙方承擔(dān)以下家裝設(shè)計任務(wù)：
工程地址：_______________
第二條設(shè)計收費及支付方法
(一)本工程設(shè)計收費按照國家和現(xiàn)行市場收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
經(jīng)甲乙雙方商定設(shè)計收費為_______元/平方米(套內(nèi)使用面積，不含電腦效果圖)，估算總收費____元，金額大寫____元。
(二)付款方式
甲乙雙方采用以下付款方式
1、量房前付預(yù)付款1000元(其中200元上門測量費和800元方案費);
2、方案通過后，出全套施工圖，客戶付清余款并可帶走全套圖紙;
3、出電腦效果圖，價格：800元/張(a4);
第三條設(shè)計內(nèi)容及完成日期的約定
(一)乙方提供的設(shè)計圖中應(yīng)有詳細的設(shè)計說明。
(二)平立面圖
1、原房型圖
2、墻體改造圖
3、平面家具布置圖
4、地面圖
5、天花圖
6、現(xiàn)場制作的家具立面圖(根據(jù)實際情況出或者不出)
7、門立面圖(根據(jù)實際情況出或者不出)
6、廚房、衛(wèi)生間局部立面圖(定做的廚房除外)
7、電視背景墻立面圖
8、其它現(xiàn)場需施工墻面的立面圖
(三)剖面圖
1、應(yīng)標(biāo)明材質(zhì)、用料、顏色等
2、門窗套剖面圖
3、玄關(guān)剖面圖
4、天花剖面圖
5、電視背景墻剖面圖
6、其它需施工處剖面圖
(四)水電施工圖
(五)甲乙雙方約定，從合同生效之日起，7天內(nèi)完成平面方案圖;
平面方案甲方通過后，乙方在7天內(nèi)完成全套施工圖。
甲方： 乙方：
委托代理人： 委托代理人：
日期： ____年___月___日
2022房屋裝修協(xié)議書3
委托方(甲方)：_________
承接方(乙方)：_________
工程項目：_________
甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商，甲方?jīng)Q定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行，根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定，特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同)，以便共同遵守。
第一條、工程概況
1.工程地址：_________
2.居室規(guī)格：房型_________層(式)_________室_________廳_________廚_________衛(wèi)，總計：施工面積_________平方米。
第二條、工程價款
工程價款(金額大寫)_________元，詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。
(1)材料款_________元;
(2)人工費_________元;
(3)設(shè)計費_________元;
(4)施工清運費_________元;
(5)搬卸費_________元;
(6)管理費_________元;
(7)稅金_________元;
(8)其他費用(注明內(nèi)容)_________元。
第三條、質(zhì)量要求
1.工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱，經(jīng)雙方認(rèn)可。詳見本合同附件(三)《家庭裝潢工程材料決算清單》。
2.工程驗收標(biāo)準(zhǔn)，雙方同意參照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)DB31/T30—1999《住宅裝飾裝修驗收標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。
3.施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求，雙方應(yīng)確認(rèn)，增加的費用，應(yīng)另簽訂補充合同。
4.質(zhì)量檢查監(jiān)督部門：_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會家庭裝潢專業(yè)委員會。
5.凡由甲方自行采購的材料、設(shè)備，產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負;施工質(zhì)量由乙方負責(zé)。
6.甲方如自聘工程監(jiān)理，須在工程開工前通知乙方，以便于工作銜接。
第四條、材料供應(yīng)
1.乙方須嚴(yán)格按照國家有關(guān)價格條例規(guī)定，對本合同中所用材料一律實行明碼標(biāo)價。詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，應(yīng)按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。
2.乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求，或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對工程造成的損失均由乙方負責(zé)。
3.甲方負責(zé)采購供應(yīng)的材料、設(shè)備，詳見本合同附件(四)《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容，應(yīng)該是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場。如延期到達，施工期順延，并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗收后，由乙方負責(zé)保管，由于保管不當(dāng)而造成損失，由乙方負責(zé)賠償。
第五條、付款方式
1.合同一經(jīng)簽訂，甲方即應(yīng)付100%工程材料款和施工工費的50%;當(dāng)工期進度過半，甲方即第二次付施工工費的40%。剩余10%尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算。(注：施工工費包括人工費)
甲方付清工程價款，詳見本合同附件(七)《家庭裝潢工程工程結(jié)算表》，乙方開具統(tǒng)一發(fā)票，向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡，詳見本合同附件(八)《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。
甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為，乙方有權(quán)停止施工。驗收合格未結(jié)清工程價款時，不得交付使用。
2.工程施工中如有項目增減或需要變動，詳見本合同附件(五)《家庭裝潢工程工程項目變更表》，雙方應(yīng)簽訂補充合同，并由乙方負責(zé)開具施工變更令，通知施工工地負責(zé)人。增減項目的價款，當(dāng)場結(jié)清。
3.甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價款的，每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。
4.甲方在居室裝潢中，如向銀行按揭，須將按揭的憑證及相關(guān)文件(復(fù)印件)交給乙方。
第六條、工程工期
1.如果因乙方原因而延遲完工，每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方，直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工，每延遲一日，以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方_________元。
2.由甲方自行挑選的材料、設(shè)備，因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期，其返工費由甲方承擔(dān)，由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故，其返工費用由乙方承擔(dān)，工期不變。
3.在施工中，因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應(yīng)主動要求有關(guān)部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理，盡快解決糾紛，以繼續(xù)施工。
4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的，均需簽證，甲方須承擔(dān)全部施工費用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承擔(dān)責(zé)任，工期不變。
5.施工中，甲方未經(jīng)乙方同意，私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問題和延誤工期，甲方自負責(zé)任。
發(fā)包人(蓋章)： 承包人(蓋章、)：
電話： 電話：
日期：日期：
2022房屋裝修協(xié)議書4
發(fā)包人：
身份證號：
電話：
承包人：
身份證號：
電話：
依照《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。給賓館裝修工程施工的特點，雙方在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就發(fā)包人的賓館裝修工程(以下簡稱工程)有關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：
第一條工程簡介
1.1工程地點：
1.2工程承包方式：承包人包工包料。發(fā)包人提供部分材料。
1.3工程期限100天。
1.4合同價款：本合同工程造價為(大寫)伍拾叁萬元(小寫)530000元整。
第二條承包范圍
2.1承包范圍;包房間：(走廊、客房)裝修。
2.2承包內(nèi)容：整體裝修，按圖施工。按每個房間實際情況隨圖紙改變。其中。不包電視、電腦、床上用品、其它外裝飾物、熱水器、空調(diào)、衣柜、監(jiān)控系統(tǒng)、消防設(shè)備、沙發(fā)、桌椅|、LED屏幕。
第三條發(fā)包人義務(wù)
3.1開工前天為承包人入場施工創(chuàng)造條件。其中包括搬清宅內(nèi)家具、陳設(shè)或?qū)⒄瑑?nèi)不易搬動的家具、陳設(shè)歸堆或遮蓋以不影響施工原則;
3.2提供施工期間的水源、電源及水費、電費;
3.3負責(zé)協(xié)調(diào)施工隊與鄰居之間的關(guān)系;
3.4不拆宅內(nèi)承重結(jié)構(gòu)，如需拆改原建筑的非承重結(jié)構(gòu)
或設(shè)備管線，負責(zé)到有關(guān)部門辦理相應(yīng)的審批手續(xù);
3.5參與工程質(zhì)量和施工進度的監(jiān)督、竣工驗收;
第四條承包人義務(wù)
4.1施工中嚴(yán)格執(zhí)行安全施工操作規(guī)范、防火規(guī)定、施工規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按期保質(zhì)完成工程;
4.2嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)施工現(xiàn)場管理規(guī)定，不得擾民及污染環(huán)境;
4.3保護好原有的設(shè)施及陳設(shè);
4.4保證施工現(xiàn)場的整潔，工程完工后負責(zé)清掃施工現(xiàn)場;
第五條工程變更
工程項目及施工方式如需變更雙方應(yīng)協(xié)商一致，簽訂書面變更協(xié)議，同時調(diào)整相關(guān)工程費用及工期。
第六條工程延誤
6.1對以下原因造成竣工日期延誤，經(jīng)發(fā)包人確認(rèn)，工期相應(yīng)延長。
①工程量變化設(shè)計變更;
②不可抗力
③發(fā)包人同意工期順延及其他情況。
6.2因承包人未按約定完成其應(yīng)負責(zé)的工作而影響工程的工期順延，因承包人、設(shè)備質(zhì)理不合格而影響工程質(zhì)量由承包人全權(quán)負責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的返工費。
6.3發(fā)包人未按期支付工程款，工期相應(yīng)順延;
第七條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
雙方約定的工程施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(賓館裝飾裝修工程施工規(guī)范)施工過程中雙方工程質(zhì)量發(fā)生爭議，由相關(guān)部門對工程質(zhì)量予以認(rèn)證，經(jīng)認(rèn)證工程質(zhì)量不符合合同約定的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)證過程支出的相關(guān)費用由承包方承擔(dān)，經(jīng)認(rèn)證工程質(zhì)量符合合同約定的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)證過程支出的相關(guān)費用由發(fā)包人承擔(dān);
第八條工程驗收的保修
8.1雙方約定在施工過程中分下列幾個階段對工程質(zhì)量進行驗收
①水電施工改造完工，開關(guān)插座定位驗收防水層經(jīng)48小時試水不漏
②地磚鋪設(shè)完工
③木工吊頂，木制品完成
④油漆工程完工
⑤全部工程完工，承包人應(yīng)提前兩天通知發(fā)包人進行驗收，階段驗收合格后應(yīng)填寫工程驗收單;
8.2工程竣工后，承包人應(yīng)通知發(fā)包人驗收。發(fā)包人應(yīng)在接到驗收通后兩天內(nèi)驗收。填寫驗收單，在工程款結(jié)清后辦理移交手續(xù);
8.3在工程質(zhì)檢合格雙方簽字日起保修期為12個月，12個月后人為造成裝修破損的發(fā)包人承擔(dān)，因質(zhì)量造成的裝修承包人承擔(dān)維修責(zé)任。
第九條工程程款支付方式
合同簽訂當(dāng)日包發(fā)人支付裝修款貳拾萬元，水、電暖安裝好以后，裝修到位，支付款30%，油漆工進工地支付款27%，剩余款驗收合格一次性付清。
工程驗收合格后，承包人應(yīng)向發(fā)包人提出工程結(jié)算，并將有關(guān)資料發(fā)包人。發(fā)包人接到資料后三日內(nèi)如未有異議即視為同意。雙方填寫工程驗收單并簽字，發(fā)包人應(yīng)在簽字后三天內(nèi)承包人結(jié)清每期工程進度款。
第十條
10.1合同雙方當(dāng)中任何一方因未履行合同約定或違反國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策規(guī)定受到罰款或給對方造成損失的均由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任，并賠償對方造成的經(jīng)濟損失;
10.2未辦理驗收手續(xù)，發(fā)包人提前使用或擅自動用工程成品而造成的損失由發(fā)包人負責(zé);
10.3因一方原因造成合同無法繼續(xù)旅行時，該方應(yīng)及時通知另一方。辦理合同終止手續(xù)，并由責(zé)任方賠償對方相應(yīng)經(jīng)濟損失;、
10.4發(fā)包人未按期支付每次工程進度款，承包人有權(quán)停止施工。
第十一條合責(zé)罵爭議的解決方式
本合同在履行過程事發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解，協(xié)議或調(diào)解不成，提交當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ褐俨谩?/p>
第十二條其他約定事項
拋光瓷磚(80_80)價格35~45元，燈飾價格，客房燈100~150元，水管，日豐管，墻紙35~45元。
第十三條附則
13.1本合同經(jīng)雙方簽字(蓋章)后生效，合同履行完畢后終止。
13.2本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包;
13.3本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
13.4合同附件為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力;
發(fā)包人(蓋章)： 承包人(蓋章)：
電話： 電話：
日期：日期：
2022房屋裝修協(xié)議書5
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商， 賓館客房、大堂裝修達成協(xié)議如下：
1、 甲方責(zé)任：甲方負責(zé)清理必用品保證乙方能夠順利進行施工，報建手續(xù)，外界關(guān)系由甲方負責(zé)，水電到施工場地費用由甲方負責(zé)。
2、 乙方責(zé)任：乙方開工之日起負責(zé)場地干凈按甲方要求施工，單價按每間客房、廁所計算，客房、廁所按報價單附件為準(zhǔn)，所有材料必須由甲方認(rèn)可后乙方方可施工，甲乙雙方協(xié)商認(rèn)可大堂報價后方可施工。
3、 承包單價每間客房、廁所_/間計算。(另外1—4樓電梯井道土建工程包工包料為_______元，本報價不含稅)
4、 安全責(zé)任：在施工期間，此項裝修施工過程中，現(xiàn)場由乙方管理，甲方協(xié)助，所有大小安全事故一切責(zé)任由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方不承擔(dān)任何經(jīng)濟責(zé)任。
5、 付款方式：在簽合同之日起，甲方付給乙方啟動資金，其余工程款按工程量付款，工期在 日期：開工至 日期：完工，如甲方原因不能施工，工期順延，沒其它原因，乙方?jīng)]按期完工每天罰款_______元，在工程完工驗收后工程余款一次性付給乙方，在工程款內(nèi)預(yù)留5%作為保證金，如沒有質(zhì)量問題，余款5%的保證金在乙方，在保修期間，如有質(zhì)量問題，甲方提前一天通知乙方來人維修，如甲方原因費用由甲方負責(zé)。如不是甲方原因一切維修費用由乙方負責(zé)。
6、 承包協(xié)議書甲乙雙方各式一份簽字生效。
甲方簽字： 乙方簽字：
身份證號碼： 身份證號碼：
電話： 電話：
日期： 日期：