無緣無故咳血怎么回事

　　導(dǎo)語：通常我們在電視上看到咳血都會(huì)認(rèn)為那個(gè)人得了絕癥，那么事實(shí)上，咳血真的是那么嚴(yán)重的一種病嗎?讓我們來一起了解一下!

　　咳血的概述

　　聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為“咯血”(Hemoptysis)。其表現(xiàn)可以是痰中帶血或大量咯血。因此臨床上常根據(jù)病人的咯血量多少，將其分為：少量咯血、中等量咯血和大咯血。由于目前國內(nèi)外尚缺乏一

　　個(gè)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，故各家對大咯血的定義亦有所不同。通常大咯血是指：1次咯血量超過100ml，或24h內(nèi)咯血量超過600ml以上者。需要強(qiáng)調(diào)的是，對咯血病人病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過分拘泥于咯血量的多少，而

　　應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的一般情況，包括營養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發(fā)紺等，進(jìn)行綜合判斷。

　　咳血的癥狀體征

　　反復(fù)咯血可長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，程度不等，從少量血痰到大量咯血不等，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致。有些病人平素?zé)o咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)。

　　咳血的用藥治療

　　1.一般處理 對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理。咯血期間，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動(dòng)，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注。對頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d;或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要時(shí)可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。但對年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

　　2.止血治療

　　(1)藥物止血：

　　①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動(dòng)脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。具體用法：垂體后葉素5～10U 25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注(10～15min注畢);或垂體后葉素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時(shí)6～8h重復(fù)1次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。

　?、谘軘U(kuò)張劑：通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：

　　A.酚妥拉明：為α受體阻滯劑，一般用量為10～20mg 5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天。國內(nèi)外均有報(bào)道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。

　　B.普魯卡因：常用劑量為50mg 25%葡萄糖液20～40m1，靜脈注射，4～6h;或300～500mg 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。首次用此藥者，應(yīng)作皮試。

　?、郯⑼衅?、山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。

　?、芤话阒寡帲褐饕ㄟ^改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。如：

　　A. 氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。具體用法：氨基己酸(EACA) 6.0g 5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d;或氨甲苯酸(PAMBA/d。

　　咳血的飲食保健

　　1、多以清淡食物為主，注意飲食規(guī)律。

　　2、根據(jù)醫(yī)生的建議合理飲食。

　　咳血的預(yù)防護(hù)理

　　咯血病人應(yīng)避免突然躁動(dòng)、神情緊張，減少腹腔壓力避免大咯血。

　　科學(xué)的病理病因

　　肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。起于右心室動(dòng)脈圓錐的肺動(dòng)脈及其分支為低壓系統(tǒng)，提供著肺臟約95%的血供。支氣管動(dòng)脈發(fā)自于主動(dòng)脈，為高壓系統(tǒng)，一般向肺臟提供約5%的血液，主要向氣道和支撐結(jié)構(gòu)供血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在大咯血病人當(dāng)中90%的出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。

　　目前已知可引起咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同，可將其分為4大類，即：①氣管、支氣管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。

　　根據(jù)最近的內(nèi)外科系列綜合研究，在上述常見病因中，引起大咯血的常見病因依次為：①支氣管擴(kuò)張(約占30%);②肺癌(約占20%);③肺結(jié)核(約占15%～20%)。見表1。

　　檢查方法

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1.血液學(xué)檢查 炎癥時(shí)白細(xì)胞總數(shù)常增多，并有核左移。如發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細(xì)胞則應(yīng)考慮白血病的可能。嗜酸性粒細(xì)胞增多常提示有寄生蟲病的可能。有出血性疾病時(shí)，應(yīng)測定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等，必要時(shí)作骨髓檢查。

　　2.痰液檢查 通過痰涂片和培養(yǎng)，查找一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細(xì)胞等。

　　其他輔助檢查：

　　1.胸部X線檢查 胸部X線片對咯血的診斷意義重大，故應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。要求多個(gè)體位投照，必要時(shí)還應(yīng)加照前弓位、點(diǎn)片及斷層片。胸片上出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，多提示支氣管擴(kuò)張;液平多見于肺膿腫;實(shí)質(zhì)性病變多考慮肺部腫瘤。值得注意的是，在病灶大量出血時(shí)血液可被吸入鄰近氣道，此種吸入可導(dǎo)致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易與肺部實(shí)質(zhì)性病變相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周內(nèi)吸收，故再次攝片將有助于兩者鑒別。

　　2.胸部CT 是一項(xiàng)非侵襲性檢查，對肺功能障礙者較為安全。但對活動(dòng)性大咯血患者，一般應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行。與普通X線胸片相比，在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面，CT檢查有其獨(dú)特的優(yōu)勢。在評(píng)價(jià)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張病人方面，胸部CT已基本取代了支氣管造影。國外的一項(xiàng)研究報(bào)告，CT對囊狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為100%，對柱狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為94%;特異性均為100%。受價(jià)格因素影響，目前對大咯血病人，胸部CT仍只作為二線檢查項(xiàng)目。

　　3.支氣管鏡檢查 對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查。其依據(jù)是：

　　(1)早期施行支氣管鏡檢查可更加準(zhǔn)確地確定出血部位。

　　(2)可顯著提高咯血病因診斷的正確率。

　　(3)為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)(如外科手術(shù)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)等)。

　　(4)可直接對出血部位進(jìn)行局部止血。

　　支氣管鏡的種類可分為硬質(zhì)支氣管鏡和可屈支氣管鏡(即纖維支氣管鏡)。通常外科醫(yī)生多喜歡選用硬質(zhì)支氣管鏡，而肺科醫(yī)生則更偏愛纖維支氣管鏡。相比較而言，纖維支氣管鏡具有操作簡便，無需全身麻醉，可見區(qū)域廣且損傷小等優(yōu)點(diǎn)，故已被臨床廣泛采用。然而，一旦出血量超過纖維支氣管鏡的吸引能力，或反復(fù)出現(xiàn)血凝塊玷污和堵塞纖維支氣管鏡等情況時(shí)，應(yīng)改用硬質(zhì)支氣管鏡來進(jìn)行檢查?；蚪o予氣管插管，以防止出血量過大而造成窒息，同時(shí)也便于纖維支氣管鏡吸引管腔或末梢被血凝塊堵塞后的退出清洗和再入。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，咯血期間進(jìn)行支氣管鏡檢查具有一定危險(xiǎn)性。因此，檢查前應(yīng)作好必要的搶救準(zhǔn)備，尤其是對窒息的搶救準(zhǔn)備。同時(shí)應(yīng)注意檢查過程中的給氧以及心電圖、血壓、氧飽和度等的監(jiān)測，減少不良后果的發(fā)生。

　　4.支氣管造影 隨著胸部CT及纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已能夠?qū)χ睆絻H幾毫米的氣道進(jìn)行直視觀察。加上支氣管造影檢查的操作過程，具有造成病人低氧和支氣管痙攣的潛在危險(xiǎn)，大咯血病人往往難以耐受。因此，對于近期或活動(dòng)性咯血病人而言，其診斷價(jià)值相當(dāng)有限。目前，支氣管造影主要用于：①為證實(shí)局限性支氣管擴(kuò)張(包括隔離的肺葉)的存在;②為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴(kuò)張病人存在更廣泛的病變。

　　5.血管造影

　　(1)選擇性支氣管動(dòng)脈造影：近年的1組資料顯示，306例咯血病人中，出血來自支氣管動(dòng)脈者280例(占91.5%)，來自肺動(dòng)脈者26例(僅占8.5%)。另1組對72例大咯血病人的研究發(fā)現(xiàn)，出血來自肺動(dòng)脈者也僅占8.4%?？梢娍┭∪说某鲅?，絕大部分來自支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)。選擇性支氣管動(dòng)脈造影不僅可以明確出血的準(zhǔn)確部位，同時(shí)還能夠發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動(dòng)脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動(dòng)脈栓塞治療提供依據(jù)。

　　(2)肺動(dòng)脈造影：對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血;以及懷疑有侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈畸形存在者，應(yīng)在作選擇性支氣管動(dòng)脈造影的同時(shí)，加作肺動(dòng)脈造影。

　　6.同位素掃描 出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷。