靜脈溶栓治療
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在經(jīng)過(guò)篩選的急性缺血性腦卒中患者中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3小時(shí)之內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是非常有效的治療方法(A級(jí)證據(jù))?，F(xiàn)在就跟著學(xué)習(xí)啦小編一起來(lái)了解一下靜脈溶栓的治療吧。
靜脈溶栓的治療
靜脈溶栓治療的重要性
時(shí)間就是大腦: 急性缺血性腦卒中(AIS以下簡(jiǎn)稱卒中)是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病，是當(dāng)今世界危害人類生命健康、導(dǎo)致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)。卒中在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元、140億個(gè)神經(jīng)突觸，所以說(shuō)必須爭(zhēng)分奪秒，樹立時(shí)間就是大腦的觀念。
溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認(rèn)的對(duì)于急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。
rtPA靜脈溶栓
從1995年第一個(gè)國(guó)際試驗(yàn)開始，直到2012年完成的最新國(guó)際試驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)都證實(shí)，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)NNT(有效治療例數(shù))來(lái)看，接受rtPA治療的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110，即給110名患者服用阿司匹林，僅有1到2人可獲益。由此可見，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。
三個(gè)“9”使用方法：
0.9mg/kg：按0.9mg/kg來(lái)計(jì)算，按同等劑量化藥，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推，余下藥液用微泵1小時(shí)內(nèi)注入。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg+NS50ml，前5分鐘靜推5ml，以后在1小時(shí)內(nèi)微泵注入。
最大劑量90 mg：按照體重計(jì)算超過(guò)90 mg的，仍然使用90 mg。
剩余總量的90%：在1小時(shí)內(nèi)微泵注入。
靜脈溶栓的適應(yīng)癥1. 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)(最好3小時(shí)內(nèi))。
2. 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。
3. 年齡在18歲以上，80歲以下。
4. 血壓在180/100mmHg以下。
5. 病人本人及家屬理解與合作
靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及護(hù)理
1.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù);
2.2小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘觀察意識(shí)、瞳孔、血壓等，以后每小時(shí)1次，直至24h。如血壓≥180 /100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物;
3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;
4.鼻飼管、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置;
5.按囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血凝分析結(jié)果。
美國(guó)指南推薦溶栓
在美國(guó)2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關(guān)注。
一、時(shí)間窗延長(zhǎng)。指南把標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。
指南建議，給發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)。對(duì)于發(fā)病3至4.5小時(shí)的缺血性卒中患者，指南采納了ECASS—III的研究結(jié)論，盡管僅有一項(xiàng)研究證據(jù)，指南還是給了最高級(jí)別的推薦。指南指出，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3至4.5小時(shí)內(nèi)用藥的患者以靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)，治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)內(nèi)相似(3小時(shí)內(nèi)溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損;確定發(fā)病時(shí)間在3小時(shí)以內(nèi);年齡18歲以上)。目前靜脈rtPA(愛通立)是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物，并獲得了國(guó)際治療指南的推薦，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。
二、適應(yīng)證放寬對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。
對(duì)于以往認(rèn)為是相對(duì)禁忌證的情況，如既往3個(gè)月有大手術(shù)和心肌梗死病史，指南采用了更為積極的態(tài)度。
指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死、既往有卒中同時(shí)合并糖尿病。
其中最有意義的是，對(duì)于輕型卒中患者(NIHSS評(píng)分在4分以下)也應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，這是一個(gè)很大的改變。其原因是研究證實(shí)，這些輕型患者有很大幾率會(huì)惡化為嚴(yán)重的卒中，盡早溶栓是為了遏制疾病的發(fā)展。
三、引入DNT時(shí)間概念。為了避免患者抵達(dá)醫(yī)院后被無(wú)謂耽擱，而錯(cuò)失溶栓的時(shí)機(jī)，新指南首次引入急診流程時(shí)間控制概念，把患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內(nèi)容。
DNT是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予rtPA的時(shí)間。新指南指出，對(duì)于適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始，DNT應(yīng)在60分鐘以內(nèi)。將這一時(shí)間控制在60分鐘，目前已獲得大量循證證據(jù)支持，嚴(yán)格控制時(shí)間可使溶栓患者的死亡率降低22%。
靜脈溶栓治療現(xiàn)狀的原因
一、除CT檢查以外，在進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時(shí)延誤了時(shí)間，如凝血項(xiàng)目的檢查等。
二、醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意時(shí)耗費(fèi)了時(shí)間。由于使用rtPA存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此治療前必須由家屬簽署知情同意，如果家屬拒絕，那么治療就無(wú)法進(jìn)行。這一方面耽誤了治療時(shí)間，另一方面也會(huì)讓一部分患者因?yàn)榧覍俚脑蚨チ酥委煓C(jī)會(huì)。
但在美國(guó)確恰恰相反，不做溶栓治療才需簽署知情同意書，醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行溶栓治療根本不需要征求患者和家屬的意見，這大大節(jié)約了急性缺血性卒中患者溶 栓治療的時(shí)間。
為此，為提高我國(guó)對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治的整體水平，2012年在王擁軍教授牽頭的國(guó)家“十二五”科技計(jì)劃下面設(shè)立了一個(gè)子項(xiàng)目，即急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治(MOST)項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)兩年的實(shí)施，已有越來(lái)越多的醫(yī)院加入到這個(gè)項(xiàng)目中。很多醫(yī)院已經(jīng)可以在60分鐘左右開展溶栓治療，這是目前取得的最顯著的成果。
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