缺血性卒中發(fā)病時伴隨溶栓

時間：2017-05-08 16:12:20 曉瓊996由分享

缺血性卒中發(fā)病時伴隨溶栓

　　納入在2013年2月至2014年2月期間接受阿替普酶靜脈溶栓治療的20例急性輕型卒中患者(治療組)。下面學習啦小編和大家一起學習缺血性卒中發(fā)病時伴隨溶栓。

　　缺血性卒中發(fā)病時伴隨溶栓

　　1、缺血性卒中發(fā)病時伴有高血糖高血糖是靜脈溶栓后出血轉化的危險因素。卒中后合并血糖升高是常見的臨床現(xiàn)象，對于卒中后高血糖的定義尚缺乏統(tǒng)一標準，一般采用隨機血糖≥140mg/dl為限。與正常血糖組比較，高血糖組患者早期再灌注風險增加，從靜脈溶栓治療中獲益較少，且預后不佳。Alvarez-Sabin等發(fā)現(xiàn)缺血性卒中發(fā)病時合并高血糖患者溶栓后出血風險增加，血清血糖濃度>140 mg/dl時，顱內(nèi)出血風險增加，當血糖濃度>150 mg/dl時，其癥狀性出血風險增加。動物實驗研究提示，高血糖使缺血腦組織代謝紊亂，酸中毒，自由基生成增多，加重破壞缺血區(qū)腦組織損傷，破壞血管內(nèi)皮，損傷缺血區(qū)的血管，與發(fā)生出血轉化相關，從而影響預后。

　　2、缺血性卒中發(fā)病時伴有高血壓高血壓也是靜脈溶栓后出血轉化的危險因素。2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南規(guī)定，溶栓前收縮壓(SBP)>185mmHg，舒張壓(DBP)>110mmHg 為排除溶栓的標準。歐洲急性卒中協(xié)作

　　研究(EuropeanCooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECAS S-Ⅱ)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SBP基線高，可增加溶栓后7天內(nèi)腦實質(zhì)血腫風險(OR 1.27，95%CI 1.07～1.51)及3個月后預后不良(OR 0.84，95%CI0.74～0.94)。可見，溶栓前不同高血壓水平對溶栓療效是有影響的。

　　3、缺血性卒中發(fā)病時伴有意識障礙伴有意識障礙的缺血性卒中患者一般卒中程度較重，預后差。目前單獨關于這類患者的溶栓研究很少。我國江蘇省8家醫(yī)院一項回顧性研究，分析了伴有意識障礙缺血性卒中患者溶栓的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)3個月后，溶栓組神經(jīng)功能轉歸優(yōu)于對照組，而死亡率和出血率并未增加。提示伴有意識障礙患者溶栓治療也獲益。

　　4、溶栓前接受抗血小板或抗凝治療抗凝或抗血小板治療會導致出血風險增加，若發(fā)病前曾接受抗凝或抗血小板治療，可能會增加溶栓后出血風險。中國急性缺血性卒中診治指南2010年版規(guī)定：“已口服抗凝劑，且國際標準化比值(internationalnormalized ratio，INR)>1.5，最近48 h內(nèi)接受肝素治療(APTT高于正常范圍的上限)”為禁忌。而2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南關于這點的INR值為1.7，且3h為禁忌(抗凝劑為普通肝素或低分子肝素或達那肝素)，并新增發(fā)病3～4.5 h靜脈溶栓治療的相對排除標準：若口服抗凝劑，無論IN R數(shù)值為何均為相對排除標準。2012年美國 Get With The Guidelines-Stroke GWTG-Stroke 研究和2011年加拿大卒中網(wǎng)(Reg istr y of the CanadianStroke Network，RCSN)兩個大樣本登記研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時口服抗凝劑，INR<1.7的患者在發(fā)病3 h內(nèi)行靜脈溶栓治療可增加良好預后，且并未增加出血轉化風險。

　　5、缺血性卒中發(fā)病時伴有癇性發(fā)作有研究分析發(fā)現(xiàn)，伴有癇性發(fā)作的缺血性卒中溶栓治療較未溶栓者3個月預后良好，未增加致死率。中國急性缺血性卒中診治指南2010年版未將該類患者視為禁忌證，2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南也是延續(xù)以往的標準認為，伴有癇性發(fā)作的患者靜脈rt-PA溶栓是可行的，但需證明其遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中(Ⅱa級推薦，C級證據(jù))。

　　腦梗死最有效的靜脈溶栓治療方法

　　1、什么是靜脈溶栓治療?

　　溶栓治療簡單來說就是通過藥物把堵住腦血管的血栓溶解掉，使血管恢復通血，從而拯救未死亡的腦細胞。

　　2、靜脈溶栓的效果和風險?

　　時間就是大腦，越早溶栓，獲益越大。總體來說，腦梗死溶栓獲益是風險的10倍，每溶栓100個患者，有32個患者獲益，3個轉歸較差(2個惡化，1個嚴重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)。

　　3、腦梗死的病人都可以溶栓嗎?

　　不是的。我們要趕在腦組織發(fā)生壞死之前溶栓，因此是有時間窗的，一般要求在4.5小時之內(nèi)，特殊情況需由醫(yī)生綜合考慮。

　　靜脈溶栓治療

　　靜脈溶栓治療的重要性

　　時間就是大腦: 急性缺血性腦卒中(AIS以下簡稱卒中)是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病，是當今世界危害人類生命健康、導致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點。卒中在恢復腦灌注之前，每一分鐘將會死亡190萬個神經(jīng)元、140億個神經(jīng)突觸，所以說必須爭分奪秒，樹立時間就是大腦的觀念。

　　溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認的對于急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。

　　rtPA靜脈溶栓

　　從1995年第一個國際試驗開始，直到2012年完成的最新國際試驗，所有數(shù)據(jù)都證實，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益。按照統(tǒng)計學數(shù)據(jù)NNT(有效治療例數(shù))來看，接受rtPA治療的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110，即給110名患者服用阿司匹林，僅有1到2人可獲益。由此可見，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。

　　三個“9”使用方法：

　　0.9mg/kg：按0.9mg/kg來計算，按同等劑量化藥，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推，余下藥液用微泵1小時內(nèi)注入。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg+NS50ml，前5分鐘靜推5ml，以后在1小時內(nèi)微泵注入。

　　最大劑量90 mg：按照體重計算超過90 mg的，仍然使用90 mg。

　　剩余總量的90%：在1小時內(nèi)微泵注入。

　　靜脈溶栓的適應癥

　　1. 發(fā)病6小時內(nèi)(最好3小時內(nèi))。

　　2. 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。

　　3. 年齡在18歲以上，80歲以下。

　　4. 血壓在180/100mmHg以下。

　　5. 病人本人及家屬理解與合作。

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