腸梗阻是怎么回事

任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。它是常見的外科急腹癥之一。

　　有時(shí)急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般為5%～10%，有絞窄性腸梗阻者為10%～20%。水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。

　　1. 病因及發(fā)病機(jī)制

　　按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類:

　　機(jī)械性腸梗阻(mechanical intestinal obstruction)最常見。是由于各種原因弓}起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過發(fā)生障礙?？梢颍?/p>

　　腸腔堵塞，如糞塊、大膽石、異物等;

　　腸管受壓，如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疵或受腫瘤壓迫等;

　　腸壁病變，如腫瘤、先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄等。

　　動(dòng)力性腸梗阻是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見的如急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染引起的麻痹性腸梗阻(paralytic ileus) o痙攣性腸梗阻甚少見，可見于如腸道功能紊亂和慢性鉛中毒引起的腸痙攣。

　　血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)已不屬少見。

　　腸梗阻又可按腸壁有無血運(yùn)障礙，分為單純性和絞窄性二類:

　　單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙。

　　絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction)：系指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。

　　腸梗阻還可按梗阻的部位分為高位(如空腸上段)和低位(如回腸末段和結(jié)腸)兩種;根據(jù)梗阻的程度，又可分為完全性和不完全性腸梗阻;此外，按發(fā)展過程的快慢還可分為急性和慢性腸梗阻。倘若一段腸拌兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等，則稱閉拌性腸梗阻。、結(jié)腸腫瘤引起腸梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致閉拌性腸梗阻。

　　腸梗阻在不斷變化的病理過程中，上述有的類型在一定件下是可以互相轉(zhuǎn)化的。

　　2. 分類

　　對(duì)腸梗阻的分類是為了便于對(duì)病情的認(rèn)識(shí)、指導(dǎo)治療和對(duì)預(yù)后的估計(jì)，通常有下列幾種分類方法。

　　按病因分類

　　機(jī)械性腸梗阻：臨床上最常見，是由于腸內(nèi)、腸壁和腸外各種不同機(jī)械性因素引起的腸內(nèi)容通過障礙。

　　動(dòng)力性腸梗阻：是由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)所致，并無腸腔狹窄，又可分為麻痹性和痙攣性兩種。前者是因交感神經(jīng)反射性興奮或毒素刺激腸管而失去蠕動(dòng)能力，以致腸內(nèi)容物不能運(yùn)行;后者系腸管副交感神經(jīng)過度興奮，腸壁肌肉過度收縮所致。有時(shí)麻痹性和痙攣性可在同一患者不同腸段中并存，稱為混合型動(dòng)力性腸梗阻。

　　血運(yùn)性腸梗阻：是由于腸系膜血管內(nèi)血栓形成，血管栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能喪失，使腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。

　　按腸壁血循環(huán)分類

　　單純性腸梗阻：有腸梗阻存在而無腸管血循環(huán)障礙。

　　絞窄性腸梗阻：有腸梗阻存在同時(shí)發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。

　　按腸梗阻程度分類

　　可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。

　　按梗阻部位分類

　　可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。

　　按發(fā)病輕重緩急分類

　　可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。

　　閉襻型腸梗阻

　　是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最容易發(fā)生腸壁壞死和穿孔。

　　腸梗阻的分類是從不同角度來考慮的，但并不是絕對(duì)孤立的。如腸扭轉(zhuǎn)可既是機(jī)械性、完全性，也是絞窄性、閉襻性。不同類型的腸梗阻在一定條件下可以轉(zhuǎn)化，如單純性腸梗阻治療不及時(shí)，可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻近端腸管擴(kuò)張，最后也可發(fā)展為麻痹性腸梗阻。不完全性腸梗阻時(shí)，由于炎癥、水腫或治療不及時(shí)，也可發(fā)展成完全性腸梗阻。

　　3. 臨床表現(xiàn)

　　盡管由于腸梗阻的原因、部位、病變程度、發(fā)病急慢的不同，可有不同的臨床表現(xiàn)，但腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔則是一致具有的，其共同表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便。

　　腹痛：機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)，由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。腹痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴，自覺有“氣塊”在腹中竄動(dòng)，并受阻于某一部位。有時(shí)能見到腸型和腸蠕動(dòng)波。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以至成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)該警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

　　嘔吐：在腸梗阻早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位高低而有所不同，一般是梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早、愈頻繁。高位腸梗阻時(shí)嘔吐頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容;低位腸梗阻時(shí)，AK吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)，嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物如呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性。

　　腹脹：一般梗阻發(fā)生一段時(shí)間后出現(xiàn)，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。結(jié)腸梗阻時(shí)，如果回盲瓣關(guān)閉良好，梗阻以上結(jié)腸可成閉拌，則腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。

　　停止自肛門排氣排便：完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便;但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，則可排出血性粘液樣糞便。

　　檢查

　　單純性腸梗阻早期，病人全身情況多無明顯改變。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人，可表現(xiàn)唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征。或脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒和休克征象。

　　腹部視診：機(jī)械性腸梗阻常可見腸型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱。麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。

　　觸診：單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻時(shí)，可有固定壓痛和腹膜刺激征。壓痛的包塊，常為受絞窄的腸拌。腫瘤或蛔蟲J睦腸梗阻時(shí)、有時(shí)可在腹部觸及包塊或條索狀團(tuán)塊。

　　叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽性。

　　聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。

　　直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤;極度發(fā)展的腸套疊的套頭;或低位腸腔外腫瘤。

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　　4. 檢查

　　單純性腸梗阻早期，病人全身情況多無明顯改變。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人，可表現(xiàn)唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征?；蛎}搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒和休克征象。

　　腹部視診：機(jī)械性腸梗阻常可見腸型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱。麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。

　　觸診：單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻時(shí)，可有固定壓痛和腹膜刺激征。壓痛的包塊，常為受絞窄的腸拌。腫瘤或蛔蟲J睦腸梗阻時(shí)、有時(shí)可在腹部觸及包塊或條索狀團(tuán)塊。

　　叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽性。

　　聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。

　　直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤;極度發(fā)展的腸套疊的套頭;或低位腸腔外腫瘤。

　　化驗(yàn)檢查：單純性腸梗阻的早期，變化不明顯。隨著病情發(fā)展，血紅蛋白值及血細(xì)胞比容可因缺水、血液濃縮而升高。尿比重也增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增加，多見于絞窄性腸梗阻。查血?dú)夥治龊脱錘a+ , K+ , Cl-、尿素氮、肌酐的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細(xì)胞或隱血陽性，應(yīng)考慮腸管有血運(yùn)障礙。

　　X線檢查：一般在腸梗阻發(fā)生4-6小時(shí)，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)氣體;立位或側(cè)臥位透視或拍片，可見多數(shù)液平面及氣脹腸拌。但無上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。由于腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有其特點(diǎn):如空腸粘膜環(huán)狀皺璧可顯示“魚肋骨刺”狀;回腸粘膜則無此表現(xiàn);結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。當(dāng)懷疑腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)，可作鋇劑灌腸或CT檢查以助診斷。

　　5. 診斷

　　診斷在腸梗阻診斷過程中，必須辨明下列問題：

　　是否腸梗阻：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。X線檢查對(duì)確定有否腸梗阻幫助較大。但需注意，有時(shí)可不完全具備這些典型表現(xiàn)，特別是某些絞窄性腸梗阻的早期，可能與輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性壞死性胰腺炎等混淆，甚至誤診為一般腸痙攣，尤應(yīng)警惕。

　　是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻機(jī)械性腸梗阻：具有上述典型臨床表現(xiàn)，早期腹脹可不顯著。麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反為腸蠕動(dòng)減弱或消失，腹脹顯著。X線檢查可顯示大、小腸全部充氣擴(kuò)張;而機(jī)械性腸梗阻脹氣限于梗阻以上的部分腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會(huì)全部脹氣。

　　是單純性還是絞窄性梗阻：這點(diǎn)極為重要，因?yàn)榻g窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:

　　腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。

　　病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。

　　有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

　　腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)。

　　嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。

　　經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。

　　腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸拌、不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

　　是高位還是低位梗阻：高位小腸梗阻的特點(diǎn)是嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯。低位小腸梗阻的特點(diǎn)是腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐糞樣物。結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻的臨床表現(xiàn)很相似，鑒別較困難，X線檢查有很大幫助。低位小腸梗阻，擴(kuò)張的腸拌在腹中部，呈“階梯狀”排列，而結(jié)腸內(nèi)無積氣。結(jié)腸梗阻時(shí)擴(kuò)大的腸拌分布在腹部周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣可不明顯。

　　是完全性還是不完全性梗阻：完全性梗阻嘔吐頻繁，如為低位梗阻腹脹明顯，完全停止排便排氣。X線腹部檢查見梗阻以上腸拌明顯充氣和擴(kuò)張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體。不完全梗阻嘔吐與腹脹都較輕或無嘔吐，X線所見腸拌充氣擴(kuò)張都較不明顯，而結(jié)腸內(nèi)仍有氣體存在。

　　是什么原因引起梗阻：應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線、CT等影像學(xué)檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機(jī)械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細(xì)檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多見。蛔蟲團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。

　　6. 治療

　　腸梗阻的治療原則是矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據(jù)腸梗阻的類型、部位和病人的全身情況而定。

　　基礎(chǔ)療法即不論采用非手術(shù)或手術(shù)治療，均需應(yīng)用的基本處理。

　　胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。

　　矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果而定。單純性腸梗阻，特別是早期，上述生理紊亂較易糾正。而在單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液。

　　防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌，包括抗厭氧菌的抗生素。一般單純性腸梗阻可不應(yīng)用，但對(duì)單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)該使用。

　　此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對(duì)癥治療，止痛劑的應(yīng)用則應(yīng)遵循急腹癥治療的原則。

　　解除梗阻可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。

　　手術(shù)治療

　　各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人，適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是:在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及病人全身情況而定。

　　手術(shù)大體可歸納為下述四種:

　　解決引起梗阻的原因：如粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。

　　腸切除腸吻合術(shù)：如腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸拌已經(jīng)失活壞死，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)。

　　對(duì)于絞窄性腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)，正確判斷腸管的生機(jī)十分重要。如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)，則說明腸管已無生機(jī):

　　腸壁已呈黑色并塌陷;

　　腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管皇麻痹、擴(kuò)大、對(duì)刺激無收縮反應(yīng);

　　相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5%普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。倘若觀察10-30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。若腸管生機(jī)一時(shí)實(shí)難肯定，特別當(dāng)病變腸管過長，切除后會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征的危險(xiǎn)，則可將其回納人腹腔，縫合腹壁，于18-24小時(shí)后再次行剖腹探查術(shù)("secondlook" laparotomy)。但在此期間內(nèi)必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，即應(yīng)隨時(shí)行再次剖腹探查，加以處理。

　　短路手術(shù):當(dāng)引起梗阻的原因既不能簡單解除，又不能切除時(shí)，如晚期腫瘤已浸潤固定，或腸粘連成團(tuán)與周圍組織愈著，則可作梗阻近端與遠(yuǎn)端腸拌的短路吻合術(shù)。

　　腸造口或腸外置術(shù):如病人情況極嚴(yán)重，或局部病變所限，不能耐受和進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，可用這類術(shù)式解除梗阻;但主要適用于低位腸梗阻如急性結(jié)腸梗阻，對(duì)單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)(盲腸或橫結(jié)腸)造口，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將兩斷端外置作造口術(shù)，待以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。

　　非手術(shù)治療

　　主要適用于單純性粘連性(特別是不完全性)腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。在治療期間，必須嚴(yán)密觀察，如癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或反有加重，即應(yīng)手術(shù)治療。非手術(shù)治療除前述基礎(chǔ)療法外，還包括：口服或胃腸道灌注生植物油、針刺療法，以及根據(jù)不同病因采用低壓空氣或鋇灌腸，經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管，腹部按摩等各種復(fù)位法。

　　7. 預(yù)防

　　依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對(duì)性采取某些預(yù)防措施，可有效地防止、減少腸梗阻的發(fā)生。

　　對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。

　　加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲病。

　　腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應(yīng)很好地胃腸減壓，手術(shù)操作要輕柔，盡力減輕或避免腹腔感染。

　　早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。

　　腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。