股骨頸骨折的中醫(yī)藥方用法

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　　股骨頸骨折的中醫(yī)藥方用法

　　中醫(yī)辯證分型

　　1.氣滯血瘀型

　　多為骨折早期，筋脈骨骼受損，血逸脈外，離經(jīng)之血失去濡養(yǎng)作用而成為瘀血，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀之癥。

　　早期是指骨折1~2周內(nèi)，相當(dāng)于炎癥期和修復(fù)期的第一階段，以瘀血腫痛為主要病理表現(xiàn)，辨證屬氣滯血瘀之證，治擬活血祛瘀、消腫止痛，具體方藥如下：

　　桃仁10g 紅花10g 當(dāng)歸15g 川芎15g

　　赤芍15g 生地20g 乳香10g 沒(méi)藥10g

　　血竭10g 白芨10g 三七(沖服)10g 甘草10g

　　2.氣血虧虛,肝腎不足型

　　多見(jiàn)于骨折中后期，凡外傷筋骨、內(nèi)傷氣血以及長(zhǎng)期臥床等耗傷氣血中醫(yī)辨證屬氣血虧虛、肝腎不足之證。

　　中、后期指骨折損傷3周后(相當(dāng)于修復(fù)期中、后期)，原始骨痂已開始形成，由于骨折早、中期調(diào)動(dòng)了整體的臟腑氣血功能，為使臟腑氣血趨于平和，促進(jìn)骨折部骨痂的不斷生長(zhǎng)改建，故本期治療以補(bǔ)為主。本期辨證屬氣血虧虛，肝腎不足，治擬益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，具體方藥如下：

　　黃芪40g 當(dāng)歸20g 熟地30g 川芎15g

　　白芍20g 鹿膠30g 血竭15g 續(xù)斷15g

　　補(bǔ)骨脂10g 骨碎補(bǔ)30g 杜仲20g 枸杞20g

　　2.傳統(tǒng)中醫(yī)操作：

　?、?推拿：以促進(jìn)癥狀的緩解和功能的恢復(fù)。在關(guān)節(jié)部位推拿，能增強(qiáng)肌腱、韌帶的彈性，方法有：髖部推揉法、髖關(guān)節(jié)痛點(diǎn)揉壓彈拔法。 ②薰洗：中后期，為促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)可行關(guān)節(jié)熏洗，具體方如下 海桐皮湯：

　　組成：海桐皮，透骨草，乳香，沒(méi)藥，當(dāng)歸，川椒，川芎，紅花，威靈仙，甘草，防風(fēng)，白芷。

　　功能：活血舒筋，通瘀止痛

　　股骨頸骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

　　一、閉合復(fù)位內(nèi)固定 閉合復(fù)位的適應(yīng)證原則上適合于所有各種類型骨折,包括無(wú)移位或者有移位。自1930年Smith2petersen首創(chuàng)應(yīng)用三刃釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折后,股骨頸骨折治療方法不斷改進(jìn),

　　內(nèi)固定治療股骨頸骨折已成為常規(guī)方法之一。目前,關(guān)于初次治療采用內(nèi)固定還是全髖置換術(shù)仍有爭(zhēng)議,Bhandari等綜合298位骨科醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),大部分骨科醫(yī)師主張對(duì)較年輕患者( < 50歲)采用內(nèi)固定,對(duì)老年患者( > 70 歲) 采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。> 70歲的老年患者如果骨折無(wú)移位,松質(zhì)骨螺釘固定也不失是一種可行的方法。

　　1、單釘類 三刃釘是最早應(yīng)用于股骨頸骨折治療的內(nèi)固定方法,方法簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,為單軸植入股骨頸中心,其釘較短,以沖擊力固定,但其可能破壞股骨頭血運(yùn)、缺乏對(duì)抗剪力的作用,難以控制股骨頭的旋轉(zhuǎn), 對(duì)有移位的股骨頸骨折失敗率幾乎達(dá)到50% ,不愈合率達(dá)30%左右,股骨頭壞死率為21%以上,另外,此釘對(duì)高位頭下型骨折固定不牢,也不適于青少年及頸粉碎性骨折者,因有可能損傷股骨頭殘存血供。

　　2、多釘類 多釘或針(空心針、Knowtes釘、Moore釘、Neufeld釘、斯氏釘、三角針、多根螺紋釘或多根帶鉤螺紋釘?shù)? 。Moore釘及多枚克氏針內(nèi)固定在強(qiáng)度上或抗扭力作用較單釘強(qiáng),但也有對(duì)骨折斷端無(wú)把持作用,有松動(dòng)、退釘?shù)娜秉c(diǎn)。Hansson鉤釘在歐洲應(yīng)用較多,操作簡(jiǎn)單,對(duì)股骨頭血運(yùn)的破壞少。Mjorud等研究臨床采用

　　Hansson鉤釘治療各型股骨頸骨折,經(jīng)2 年隨訪77%例無(wú)需再手術(shù),故Hansson鉤釘與AO拉力螺釘相近,明顯優(yōu)于可折斷式螺釘,對(duì)無(wú)移位骨折有良好的固定作用;但對(duì)于青壯年患者造成骨折的外力較強(qiáng),骨折端錯(cuò)位的程度重,常規(guī)內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合、晚期股骨頭缺血壞死

　　的發(fā)生率高(國(guó)內(nèi)報(bào)道達(dá)42%～86% ) ,而老年患者僅為10%～40% 。所以認(rèn)為,股骨頸囊內(nèi)骨折手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者條件進(jìn)行選擇。

　　3、滑移式釘板類 滑動(dòng)式內(nèi)固定釘以髖螺釘應(yīng)用較廣,此類內(nèi)固定由固定釘和一帶柄的套筒兩部分組成。固定釘可在套筒內(nèi)活動(dòng),當(dāng)骨折面有吸收時(shí),釘則向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短,以保持骨折端的密切接觸,有利于骨折的愈合。釘板系統(tǒng)中的動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)中的Richard釘二者均可提供缺乏支撐的股骨頸后外側(cè)粉碎性骨折患者可靠的固定。但是Richard釘較動(dòng)力髖螺釘缺乏軸向加壓作用。另有學(xué)者研究認(rèn)為,單用釘板系統(tǒng)抗扭轉(zhuǎn)力差,建議再擰入1枚松質(zhì)骨螺釘。除Richard釘外,此外拉力螺釘(主要包括Push釘)內(nèi)固定時(shí),易引起股骨頭、股骨頸內(nèi)骨小梁的破壞而加重骨缺血,還有可能使股骨頭表面軟骨破裂,且比髖螺釘更易發(fā)生退釘現(xiàn)象,故現(xiàn)在使用髖螺釘,主要適用于新鮮股骨頸骨折,張韌等應(yīng)用髖螺釘治療27例新鮮股骨頸骨折,骨折愈合率達(dá)88. 9% ,但遠(yuǎn)期股骨頭壞死率偏高,為25. 9% ,故有逐漸被其他材料取代的趨勢(shì)。

　　4、加壓內(nèi)固定類 最常用的加壓裝置為加壓螺紋釘,此外還有AO松質(zhì)骨螺釘,主要特點(diǎn)是所用的內(nèi)固定釘都帶螺紋,優(yōu)點(diǎn)是可以經(jīng)皮穿刺,創(chuàng)傷小,對(duì)股骨頭的血運(yùn)破壞少,可以使骨折面產(chǎn)生壓縮應(yīng)力,可以加速骨折愈合。多枚加壓螺釘對(duì)骨折端能起到良好的加壓作用,更有利于骨折愈合。大多適合新鮮股骨頸骨折GardenⅡ型及Ⅲ型患者,能獲得滿意的治療效果。黃士中等設(shè)計(jì)中空雙頭防旋加壓螺釘,

　　具有抗壓、承載能力強(qiáng)、抗扭、抗彎特性加壓的作用。Parker等隨訪90例內(nèi)固定治療的老年患者,內(nèi)固定術(shù)后的再手術(shù)率非常高,作者認(rèn)為對(duì)于老年有移位的股骨頸骨折應(yīng)以關(guān)節(jié)置換為首選,內(nèi)固定僅適用于身體狀況很差的患者。

　　二、切開復(fù)位內(nèi)固定加肌骨瓣移植 適用于< 50歲尤其青壯年的股骨頸頭下型或頭頸型骨折、骨折不易愈合并有股骨頭壞死的可能者,或陳舊性股骨頸骨折不愈合者,采用開放性多根針或空心釘固定加股骨頸植骨術(shù)。植骨術(shù)多采用帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣,如股方肌骨瓣或旋髂深血管的髂骨瓣移植較為常用。對(duì)于移位明顯的股骨頸頭下型和頭頸型骨折, 2 /3的病例股骨頭處于缺血狀態(tài),因而單靠骨折復(fù)位和內(nèi)固定往往很難避免股骨頭缺血壞死和塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生。20世紀(jì)80年代以來(lái),隨著顯微外科及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)利用帶血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨塊修復(fù)股骨頸骨折,現(xiàn)將常用的方法分述如下。

　　1、股方肌骨瓣移植 1962年, Judet最早采用股方肌骨瓣加內(nèi)固定治療股骨頸骨折不連接。Meyers報(bào)道,在施行帶蒂骨移植內(nèi)固定術(shù)后8 ～10 周可見(jiàn)骨連接, 4個(gè)月內(nèi)骨折可愈合,股方肌骨瓣填補(bǔ)了股骨頸后方的骨缺損,為缺血的股骨頭、頸提供了充足的血液供應(yīng),尤其適合于老年人或陳舊性股骨頸骨折的患者。

　　2、旋髂深血管蒂髂骨移植 其血運(yùn)豐富,能有效增加股骨頭血運(yùn),降低股骨頭壞死及塌陷的發(fā)生。1979 年,Taylor首次報(bào)道吻合旋髂深血管的髂骨瓣移植術(shù)治療股骨頸骨折,收到了非常滿意的效果,此

　　術(shù)適合于治療青壯年陳舊性骨折、頭下型骨折,以及Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折。

　　3、縫匠肌蒂骨瓣和闊筋膜張肌骨瓣移植 ①縫匠肌近端動(dòng)脈由旋髂淺動(dòng)脈和旋股外動(dòng)脈的縫匠肌支組合,并分出3～6支外徑0. 3～0. 8 mm的肌支相互吻合形成血管網(wǎng); ②闊肌膜張肌的血供來(lái)自旋股外動(dòng)脈,血運(yùn)豐富,其上支通過(guò)肌肉起點(diǎn)進(jìn)入髂嵴。溫曉陽(yáng)等應(yīng)用縫匠肌蒂骨瓣移植術(shù)治療兒童、青壯年股骨頸骨折28例,術(shù)后3個(gè)月均能達(dá)到骨性愈合, 5個(gè)月后棄拐行走。趙東升等根據(jù)股骨大轉(zhuǎn)子的血液供應(yīng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)了帶闊筋膜張肌蒂骨瓣,應(yīng)用臨床34例,取得良好效果,骨折愈合率達(dá)97% ,股骨頭壞死率達(dá)8. 8%。該術(shù)式適用于不穩(wěn)定性、年齡偏小的股骨頸骨折患者。

　　4、帶血管蒂的腓骨移植 將帶血管蒂的腓骨瓣植骨于股骨頸骨折部位及股骨頭內(nèi),使骨折部位及股骨頭獲得完整的血供,能促進(jìn)骨折愈合。Zhang等報(bào)道,應(yīng)用帶血管蒂游離腓骨植骨治療9例病理性陳舊性股骨頸骨折,植骨治療平均5個(gè)月后所有骨折均愈合, X線片提示股骨頭骨密度較前明顯增加,平均髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分增加到89. 2分,無(wú)嚴(yán)重靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

　　三、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 20世紀(jì)60年代以來(lái),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為假體置換術(shù)是老年股骨頸骨折的首選方法。由于患者早期下床活動(dòng),減少了臥床時(shí)間長(zhǎng)引起的多種并發(fā)癥,可盡快恢復(fù)正常生活自理能力,提高生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)置換也有相關(guān)的并發(fā)癥,如感染、殘留疼痛、脫位假

　　體松動(dòng)下沉等。關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換或半髖關(guān)節(jié)置換在美國(guó)和部分歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)老年移位的股骨頸骨折常規(guī)采用全髖置換術(shù),認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最具成本2效益比的治療手段。

　　1、半髖置換術(shù) 半髖置換包括單極人工股骨頭和雙極人工股骨頭置換兩種,雙極人工股骨頭由于其小范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)是以內(nèi)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主,大范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)則發(fā)生外關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而明顯降低對(duì)髖臼的磨損,故為人們所常用。半髖置換較全髖置換易出現(xiàn)髖臼的軟骨磨損及股骨頭向髖臼中心突出移位的現(xiàn)象,主張?zhí)蕴塍y置換。但對(duì)于高齡患者( > 70歲)身體條件差、運(yùn)動(dòng)量相對(duì)小,可選用雙極人工股骨頭置換同時(shí)應(yīng)在術(shù)前選擇合適型號(hào)的假體,術(shù)中仔細(xì)正規(guī)操作,術(shù)后正確指導(dǎo)患者康復(fù),以預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉,髖臼軟骨磨損,股骨頭中心性脫位等并發(fā)癥。Hasan等認(rèn)為,雙極人工股骨頭置換在平均6. 1年的隨訪中雖無(wú)髖臼破壞,但遠(yuǎn)期效果仍不如全髖置換。在半髖置換中選用單極還是雙極, Ong等對(duì)149 例患者進(jìn)行為期3年的隨訪,結(jié)果顯示二者無(wú)明顯差異。

　　2、全髖置換術(shù) 全髖置換主要分為有骨水泥型與無(wú)骨水泥型(生物型)兩種。Tidemark等[ 26 ]認(rèn)為,全髖置換適用于身體相對(duì)健康、有移位的高齡股骨頸骨折患者。李佛保等過(guò)臨床比較后認(rèn)為,全髖置換術(shù)適宜人群為55歲以上有移位的股骨頸頭下型骨折患者,而高齡或全身情況差者宜采用人工股骨頭置換術(shù)。在全髖置換術(shù)中,手術(shù)入路以髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路為最佳;應(yīng)用骨水泥可明顯減輕疼痛,翻修率低,髖關(guān)節(jié)功能好,并可提高患者行走功能和日常生活自理能力。通常的磷酸鈣(如骨骼修復(fù)系統(tǒng)骨水泥) ,主要增加低密度骨的把持力,而對(duì)于高密度骨來(lái)說(shuō),由于鉆孔的原因,它甚至可能降低骨的最大扭力,此時(shí)宜采用可吸收聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥好。此外,為降低骨水泥反應(yīng),Leidinger等證實(shí),采用真空攪拌技術(shù)可明顯降低骨水泥引起的循環(huán)功能衰竭的發(fā)生,對(duì)于較年輕、無(wú)明顯骨質(zhì)疏松的患者,則宜采用生物型假體。