利尿藥的正確使用方法
利尿藥是通過促進(jìn)體內(nèi)的電解質(zhì)和水分的排出，而增加尿量的一大類藥物，用于治療水腫性疾病(如肝硬化腹水、心力衰竭、腎病綜合征)、高血壓等疾病，下面小編帶你了解利尿藥的正確使用方法，希望對你有幫助!
利尿藥的正確使用方法
■應(yīng)從小劑量開始服用：
除治療急癥外，多數(shù)利尿藥首次服用通常從最小有效劑量開始，逐步加至治療量，以減少電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生。
■應(yīng)在每天早晨口服：
大多數(shù)利尿藥為每天口服一次，應(yīng)當(dāng)安排在早晨口服。一方面由于藥物口服后1-2小時(shí)發(fā)揮療效，6-12小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間約16-18小時(shí)。患者早晨服藥后白天尿量增加方便排泄，夜間藥效消失利于睡眠。另一方面與服用每日一次的降壓藥相同，因人體血壓每天的高峰期在白天，而利尿藥一般都有降壓作用，早晨服藥既利于發(fā)揮降壓療效，又可防止夜間血壓過低。
■宜在飯后服用：
多數(shù)利尿藥可引起消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等。飯后或進(jìn)食時(shí)服用不僅可減少胃腸道反應(yīng)，還利于提高藥物的生物利用度。
■長期服用不宜突然停服：
口服利尿藥治療慢性疾病有時(shí)需長期服用，小劑量的利尿藥與降壓藥合用治療高血壓病也需要長期口服?；颊咴谕Ｋ帟r(shí)應(yīng)逐漸減量，突然停服不僅可能使疾病“反跳”，還可能引起鈉、氯及水的潴留。
■長期服用需調(diào)血鉀：
由于利尿藥作用機(jī)理不同，有的為排鉀利尿藥(如氫氯噻嗪)，有的為留鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶)?；颊哐涍^低或過高，可導(dǎo)致心律失常、肝昏迷等癥。所以長期服用排鉀利尿藥需適當(dāng)補(bǔ)鉀鹽，如多吃柑橘類高鉀食品或口服氯化鉀，也可將排鉀利尿藥和留鉀利尿藥小劑量聯(lián)合用藥。
■警惕藥物不良反應(yīng)：
利尿藥的主要不良反應(yīng)是水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，也可直接損害肝臟。因此如使用不當(dāng)可出現(xiàn)血容量不足、低鈉、低鉀、低氯、低鈣、低磷、低鎂及代謝性酸中毒或堿中毒等。此外，各種利尿藥尚有各自不同的不良反應(yīng)：如聽力減退、高尿酸血癥、腎石癥、腎功能減退和滲透性腎病等。特別是老年人、孕婦、哺乳婦女、糖尿病、痛風(fēng)、肝腎功能不全的患者更應(yīng)注意觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整劑量和用法，避免藥物的不良反應(yīng)。
利尿藥的分類
高效利尿藥
也稱為髓袢利尿藥，常用藥物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。 ※ 呋塞米 ※ 【體內(nèi)過程】 呋塞米(furosemide，速尿)口服吸收迅速，生物利用度約為60%，約30 min 起效，1～2 h 達(dá)高峰，持續(xù)6～8 h。靜脈注射5～10 min 起效，30 min 達(dá)高峰，t1/2 約1 h，維持4～6 h，血漿蛋白結(jié)合率約98%。大部分以原形經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)分泌，隨尿排出，反復(fù)給藥不易蓄積。由于吲哚美辛和丙磺舒與此藥相互競爭近曲小管有機(jī)酸分泌途徑，同用時(shí)會(huì)影響后者的排泄和作用。 【藥理作用】 1.利尿 作用強(qiáng)大、迅速而短暫。能使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70%～80%。 利尿機(jī)制主要為抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收減少，腎臟稀釋功能降低，NaCl 排出量增多，同時(shí)使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能及減少集合管對水的重吸收，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。由于排Na+較多，促進(jìn)了K+-Na+交換和H+-Na+交換，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血鉀、低鹽綜合征。由于Cl-的排出大于Na+的排出，易出現(xiàn)低氯性堿中毒。呋塞米還促進(jìn)Ca2+、Mg2+排出，長期使用可使某些患者產(chǎn)生低鎂血癥。由于Ca2+在遠(yuǎn)曲小管可被主動(dòng)重吸收，所以一般不引起低鈣血癥。呋塞米可使尿酸排出減少。 2.擴(kuò)張血管 能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布;還能擴(kuò)張全身小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。擴(kuò)張血管機(jī)制尚不完全了解，可能與該藥促進(jìn)前列腺素E 合成，抑制其分解有關(guān)。 【臨床應(yīng)用】 1.嚴(yán)重水腫 對各類水腫均有效，主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。 2.急性肺水腫和腦水腫 靜脈注射呋塞米治療急性肺水腫的主要機(jī)制是：① 擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。② 強(qiáng)大的利尿作用使血容量減少，回心血量也減少，左室舒張末期壓力因而降低。治療腦水腫則是由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，利于腦水腫的消除。 3.急慢性腎功能衰竭 尿量和K+排出的增加及強(qiáng)大的利尿作用可沖洗腎小管，防止其萎縮和壞死，可用于急性腎衰竭的早期防治。大劑量可治療慢性腎衰竭，使尿量增加。但禁用于無尿患者。 4.加速毒物排出 配合輸液使尿量在1 日內(nèi)達(dá)到5 L 以上，可加速毒物排泄，主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒搶救，如苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒。 5.高血鉀癥和高血鈣癥 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血鉀和血鈣。 【不良反應(yīng)】 1.水和電解質(zhì)紊亂 長期用藥，利尿過度可引起低血容量、低血鈉、低血鉀、低血鎂及低氯性堿中毒。以低血鉀最為常見，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。加服留鉀利尿藥有一定預(yù)防作用。當(dāng)?shù)脱V同時(shí)存在時(shí)，如不糾正低血鎂，即使補(bǔ)充K+，也不易糾正低血鉀。 2.耳毒性 表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時(shí)性耳聾。腎功能減退或大劑量靜脈注射時(shí)易發(fā)生，應(yīng)避免與氨基糖苷類抗生素等有耳毒性的藥物合用。耳毒性發(fā)生的機(jī)制可能與內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變有關(guān)。 3.胃腸道反應(yīng) 可致惡心、嘔吐、上腹不適及腹瀉，大劑量可致胃腸道出血?？诜蜢o脈注射均可發(fā)生。 4.高尿酸血癥 該藥和尿酸均通過腎臟有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄，產(chǎn)生競爭性抑制，長期用藥可減少尿酸排泄而致高尿酸血癥。 5.其他 過敏，表現(xiàn)為皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等，偶致骨髓抑制。嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、痛風(fēng)及小兒慎用。 ※ 依他尼酸 ※ 依他尼酸(ethacrynic acid，利尿酸)的藥動(dòng)學(xué)、作用機(jī)制、用途、不良反應(yīng)、禁忌癥均同呋塞米。但不良反應(yīng)較多，偶致永久性耳聾，毒性較大，現(xiàn)已少用。 ※ 布美他尼 ※ 布美他尼(bumetanide，丁氧苯酸)的利尿作用起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1 h 顯效，1～2 h 達(dá)高峰，t1/2 為1～1.5 h，作用維持4h。該藥作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米，耳毒的發(fā)生率稍低，但仍應(yīng)避免與有耳毒性的藥物同用。布美他尼還能擴(kuò)張血管，增加腎血流量，降低肺和全身的動(dòng)脈阻力，降低右心房壓力和左心室舒張末期壓，改善肺循環(huán)。
中效利尿藥
噻嗪類(thiazides)是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥，該類藥物的基本結(jié)
構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基(-SO2NH2)組成(見圖21-3)，在2、3、6 位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的微小差異，使此類藥物在效價(jià)強(qiáng)度和作用時(shí)間等方面產(chǎn)生差異。代表藥物是氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻)，其他還有氯噻酮( chlortalidone )、芐氟噻嗪( bendroflumethiazide ) 、環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)、美托拉宗(metolazone)等。該類藥物的作用部位及作用機(jī)制相同，藥理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范圍較大，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到相似效果。
【體內(nèi)過程】 該類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完全，一般口服后1～2 h 起效，4～6 h 血藥濃度達(dá)高峰。所有噻嗪類藥物均以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌，自尿排出，因而與尿酸的分泌產(chǎn)生競爭，使尿酸的分泌速率降低。氫氯噻嗪口服生物利用度為71±15%?？诜? h 顯效，2～4 h 達(dá)高峰，可持續(xù)12～18 h。可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。血漿蛋白結(jié)合率為64%，主要以原形從近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 為2.5±0.2 h。尿毒癥患者對氫氯噻嗪的清除率下降，半衰期延長。 【藥理作用】 1.利尿 作用溫和而持久。其機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的稀釋功能而產(chǎn)生利尿作用。因該類藥物對尿液的濃縮過程沒有影響，所以利尿效能中等。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了Na+-K+交換，K+的排出也增加，長期服用可引起低血鉀。 噻嗪類長期或大量用藥還可引起低鎂血癥。此外，能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對Ca2+的重吸收，使Ca2+從腎排出減少。 2.抗利尿 噻嗪類藥物使尿崩癥患者尿量明顯減少，口渴癥狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，可減輕患者的口渴感。其抗利尿確切機(jī)制還不清楚。 3.降壓 用藥初期通過利尿作用減少血容量而降壓，后期因排鈉較多，降低血管平滑肌對兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。 【臨床應(yīng)用】 1.輕、中度水腫 是治療各類輕、中度水腫的首選藥。對腎性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差;對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加，可避免血鉀過低誘發(fā)肝昏迷。但由于該藥可抑制碳酸酐酶，減少H+分泌，使NH3 排出減少，血氨升高，有加重肝昏迷的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。 2.高血壓 輕、中度高血壓可單用或與其他降壓藥合用。 3.尿崩癥 用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。輕癥效果好，重癥療效差。 【不良反應(yīng)】 1.電解質(zhì)紊亂 長期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現(xiàn)為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用留鉀利尿藥可防治。 2.代謝異常 ①血糖升高。與劑量有關(guān)，一般在用藥2～3 個(gè)月后出現(xiàn)，停藥后能自行恢復(fù)。可能因抑制胰島素的分泌，以及組織利用葡萄糖減少，使血糖升高，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。三酰甘油及LDL 增加，HDL 減少，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小管對尿酸的重吸收，痛風(fēng)患者慎用。 3.過敏 偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過敏反應(yīng)。
低效利尿藥
※ 螺內(nèi)酯 ※
螺內(nèi)酯(spironolactone，安體舒通，antisterone)是人工合成的抗醛固酮藥。 【藥理作用】 螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出。其作用特點(diǎn)為：① 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長?？诜? 日起效，2～3 日達(dá)高峰，停藥后作用可持續(xù)2～3 日。② 作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)醛固酮的存在，對伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，利尿作用較明顯;對切除腎上腺的動(dòng)物無效。 【臨床應(yīng)用】 用于醛固酮增多的頑固性水腫，因利尿作用弱，較少單用，常與噻嗪類利尿藥合用，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。 【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀;少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及頭痛、困倦、精神錯(cuò)亂;還有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育、女性多毛、月經(jīng)不調(diào)等，停藥后可消失。腎功能不全及血鉀過高者禁用。 ※ 氨苯蝶啶 ※ 氨苯蝶啶(triamterene)作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，通過阻滯管腔膜上的鈉通道，減少Na+的重吸收，同時(shí)抑制K+的分泌，從而產(chǎn)生排鈉留鉀利尿作用?？诜? h 起效，6 h血藥濃度達(dá)峰值，作用維持12～18 h，t1/2 為2～4 h，無尿者可達(dá)10 h 以上。臨床治療各類水腫，單用療效較差，常與噻嗪類合用。 不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀;偶見嗜睡及惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重肝、腎功能不全，有高血鉀傾向者禁用。 ※ 阿米洛利 ※ 阿米洛利(amiloride，氨氯吡咪)作用部位與氨苯蝶啶相似，在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段和集合管抑制Na+-K+交換，還阻滯Na+-H+反向轉(zhuǎn)運(yùn)體(antiporter)，抑制Na+-H+交換，促進(jìn)Na+的排出，使H+分泌減少，也有留鉀作用。該藥利尿作用比氨苯蝶啶強(qiáng)，單次口服起效時(shí)間為2 h，6～8 h 達(dá)高峰，作用持續(xù)24 h 左右，t1/2 為6～9 h。該藥臨床適應(yīng)癥同氨苯蝶啶，常與噻嗪類合用，單獨(dú)使用可致高血鉀。偶爾引起低血鈉、輕度代謝性酸中毒和胃腸道反應(yīng)。無尿、腎功能損害、糖尿病、酸中毒和低血鈉患者慎用。
吃利尿藥的副作用
1、利尿藥的副作用有血壓下降
利尿藥引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿藥的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿藥情況下加用ACEI時(shí),為避免首劑低血壓的發(fā)生,需要從小劑量開始,必要時(shí)在停用利尿藥1～2天后加用ACEI。
2、利尿藥的副作用有血尿酸升高、痛風(fēng)
是大劑量長期應(yīng)用利尿藥的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見。應(yīng)定期測定血尿酸水平,必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。
3、利尿藥的副作用有糖耐量減低
也是大劑量長期應(yīng)用利尿藥的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之,對于劑量不能降低的患者,應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。
4、利尿藥的副作用有脂質(zhì)代謝紊亂
為大劑量長期應(yīng)用利尿藥的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高,必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。
5、利尿藥的副作用有氮質(zhì)血癥
常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下,如大劑量使用利尿藥、或與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力衰竭患者,與利尿藥有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見,治療的方法包括適當(dāng)減少利尿藥或ACEI的劑量,必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。
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