論文關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險　社會保障　中國
　　論文摘要：當(dāng)前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。
　　人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。
一、我國商業(yè)健康保險存在的問題
近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:
　　1.健康保險品種單一，覆蓋面窄
　　2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護(hù)理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護(hù)理保險在國內(nèi)保險市場上幾乎還是空白。
用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴(kuò)大，同時對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測手段日益改進(jìn)，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴(yán)重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當(dāng)長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。
2.沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司
首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復(fù)雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。
其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風(fēng)險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風(fēng)險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國家的保險經(jīng)營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設(shè)計的復(fù)雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強(qiáng)的獨特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險公司來獨立經(jīng)營。
3.缺乏有效的風(fēng)險管控體系
長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機(jī)構(gòu)的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。
另外，投保人和被保險人的道德風(fēng)險也經(jīng)常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會導(dǎo)致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。
4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認(rèn)識還存在一定的偏差，風(fēng)險防范意識和健康保障意識還不強(qiáng)。
商業(yè)健康保險作為社會保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營過程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫(yī)療保險制度的擴(kuò)展過程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營健康保險的進(jìn)一步發(fā)展帶來了困難。

當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構(gòu)成了干擾。
二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議
1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認(rèn)識
　　首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認(rèn)識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險防范意識，用典型事例和客觀的數(shù)字來進(jìn)一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。
2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系
健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場定位確定經(jīng)營領(lǐng)域，同時根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，并進(jìn)行推廣。
具體來講，在險種開發(fā)方面進(jìn)行市場細(xì)分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點突出險種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費者在購買健康保險產(chǎn)品時應(yīng)著眼于其保障功能?？偟脑瓌t是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風(fēng)險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險較易控制的險種，以團(tuán)體補充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險公司風(fēng)險控制能力達(dá)到一定水平時，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機(jī)成熟后，再適時推出一些老人護(hù)理保險、長期住院保險等新型險種。
3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路
保險業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對健康保險的認(rèn)識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營體系;最后，從保險公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。
4.建立有效的風(fēng)險管控制度
在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，風(fēng)險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風(fēng)險管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強(qiáng)風(fēng)險控制，建立行之有效的風(fēng)險管控體系。
首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標(biāo)來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動。
其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險的發(fā)生，通過公司的計算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預(yù)防措施及對醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費率。
第三，在健康保險產(chǎn)品設(shè)計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。
最后，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。
另外，保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展。