醫(yī)療保險制度論文

　　醫(yī)療保險制度論文篇2

　　試談我國醫(yī)療責任保險制度

　　摘要：從上世紀90年代開始,醫(yī)療責任保險作為轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風險的必要手段之一,逐步在我國各地試行,在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系進程中發(fā)揮了一定的作用。我國已建立起醫(yī)療責任保險制度,但目前運行狀態(tài)不佳,無法實現(xiàn)醫(yī)療風險社會化承擔的目的。文章通過分析我國現(xiàn)有醫(yī)療責任保險的發(fā)展狀況和存在問題,借鑒國外的醫(yī)療保險責任模式,對我國的醫(yī)療責任保險發(fā)展模式提出了自己的觀點。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療責任保險醫(yī)療風險強制責任保險

　　醫(yī)療責任保險對于增強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風險防范意識,提高化解醫(yī)療風險的能力,維護正常的醫(yī)療秩序,保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重大的意義。我國的醫(yī)療責任保險起步較晚,還處于探索階段。近年來,我國醫(yī)療糾紛案件呈上升趨勢。醫(yī)療損害賠償金額增長迅速,很多醫(yī)院已不能承受。具有分散醫(yī)療風險的醫(yī)療責任保險應(yīng)運而生。

　　一、醫(yī)療責任保險概念及特征

　　(一)醫(yī)療責任保險的概念

　　我國《保險法》第五十條第二款規(guī)定,責任保險是指“以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險。”而結(jié)合《中國人保財險醫(yī)療責任保險條款》第一條及第二條關(guān)于醫(yī)療責任保險對象和保險責任的規(guī)定,可以將醫(yī)療責任保險定義為:醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中,因執(zhí)業(yè)過失對患者造成人身損害,在保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi),患者及其近親屬首次向被保險人提出索賠申請,依法應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)承擔民事賠償責任時,由保險人負責賠償?shù)呢熑伪ｋU。

　　(二)醫(yī)療責任保險的特征

　　1.醫(yī)療責任保險是第三人保險

　　責任保險之標的,系被保險人對第三人依法應(yīng)付之賠償責任,第三人對被保險人的賠償請求,是責任保險合同得以成立和存在的基礎(chǔ)。從功能上說,投保人和保險人訂立的醫(yī)療責任保險合同,通過保險人所具有的可靠的償付能力,分散和轉(zhuǎn)移了被保險人對第三人應(yīng)當承擔的賠償責任,可以避免被保險人因獨立承擔對第三人,即病人的損害賠償責任而遭受重大經(jīng)濟損失,從而既保障了被保險人經(jīng)濟能力和財產(chǎn)的安全和穩(wěn)定,維護了被保險人的經(jīng)濟利益,同時又為第三人在遭到侵害時得到及時、充分的賠償提供了保障。

　　2.醫(yī)療責任保險遵循互利原則

　　醫(yī)療責任保險的特殊性之一在于其遵循的互利原則。首先,醫(yī)療責任保險作為第三人保險,其合同的內(nèi)容體現(xiàn)著互利原則:被保險人交納保險費之后,第三人將獲得保險金的賠償;保險人收取保險費,即承擔起了給付第三人的義務(wù),同時也因為代理保險業(yè)務(wù)而獲得利潤,而第三人也由于被保險人的投保行為而得到更多的賠償保證。

　　當然,現(xiàn)實中這種互利性并不是都能最終實現(xiàn)的。人身危險不可避免的偶然性是影響這種互利性實現(xiàn)的最重要的因素。每一個被保險人所保的“危險”,并不是必然發(fā)生。根據(jù)合同,如果危險不發(fā)生,就不存在賠償。在這種情況下,被保險人只付出保險費而沒有回報,被保險人和保險人之間的互利就不存在;另一方面,如果所保危險切實發(fā)生了,保險方收取了相對較少的保費,而支付了大量的賠償金,互利也無從談起。

　　二、醫(yī)療責任保險模式的國際比較及我國的模式選擇

　　(一)責任保險的兩種模式及國際比較

　　1.以責任保險的效力基礎(chǔ)為標準,責任保險的模式可以分為自愿責任保險和強制責任保險。

　　自愿責任保險,是指投保人(被保險人)和責任保險人在自愿、平等、互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商一致而訂立的責任保險合同。

　　強制責任保險,又稱為法定責任保險,是指按照國家的法律規(guī)定,投保人(被保險人)必須向保險公司投保而成立的責任保險。

　　2.醫(yī)療責任保險模式的國際比較

　　國外醫(yī)療責任保險是從上世紀70年代開始大規(guī)模推廣的,在適應(yīng)本國個性化之醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上大致形成了以下三種典型模式:一是自保型,以美國為代表。醫(yī)療責任保險由醫(yī)院和醫(yī)生自己購買。二是政府投保型,以英國為代表。醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療責任保險費用由政府支付。三是團體入保型。以日本為代表。日本醫(yī)學協(xié)會作為一個團體與保險公司簽訂合同,對已參加保險的會員醫(yī)師的醫(yī)療過失負有賠償責任。

　　德國的社會責任保險模式可以總結(jié)為:①法定保險(強制)為主、私人保險(自愿)為輔,社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系共存;②醫(yī)療保險基金負責社會統(tǒng)籌、互助共濟。此外,在德國,醫(yī)生責任保險和醫(yī)療事故有些類似于機動車的第三者責任;③多級國家監(jiān)督機制。德國責任保險的國家監(jiān)督分為聯(lián)邦、州和地區(qū)三級。

　　(二)我國醫(yī)療責任保險的模式選擇

　　醫(yī)療責任保險的推行中采用何種模式,是一個具有爭議的問題,實踐做法也不一。目前,部分地區(qū)的醫(yī)療責任保險采用自愿投保方式;也有很多地方政府規(guī)章將醫(yī)療責任保險規(guī)定為強制責任保險,如上海市自2002年9月1日開始,醫(yī)療責任保險以統(tǒng)保的形式在上海全面推行。2003年11月,深圳市以政府條例形式頒布規(guī)定,深圳市國有非營利性醫(yī)療機構(gòu)和在這些醫(yī)療機構(gòu)中取得相應(yīng)資格的各級各類從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員,必須參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險。北京市規(guī)定北京市行政區(qū)域內(nèi)所有國有非營利性醫(yī)療機構(gòu)必須采取強制性投保。此外,沈陽、南京等地也在醞釀出臺類似的規(guī)定或意見。

　　三、我國醫(yī)療責任保險存在的問題

　　制約我國醫(yī)療責任保險發(fā)展的因素是多方面的,具體分析如下:

　　(一)保險條款不完善

　　主要表現(xiàn)在以下幾個方面:1,承保范圍小從目前各保險公司給出的醫(yī)療責任保險條款來看,一般都只對醫(yī)療事故承擔賠償責任,排除了醫(yī)療意外。2,賠償限額低即使是被確定為醫(yī)療事故也不一定能夠得到全額賠償,各保險公司都在其條款中規(guī)定了每人賠償限額和累計賠償限額,超過部分就要醫(yī)院自負。3,期內(nèi)索賠式不符合醫(yī)療行業(yè)的特殊要求醫(yī)療責任保險的保險期限一般為一年,采期內(nèi)索賠式,即在保險有效期限內(nèi)提出賠償請求時,保險人才負責賠償,對于雖發(fā)生在保險期限內(nèi),但在保險期限后才發(fā)現(xiàn)并提出索賠的請求不負責賠償。4,保險雙方權(quán)利義務(wù)不明確醫(yī)療責任保險合同是雙務(wù)合同,誠實信用原則是其履行的重要法理基礎(chǔ),當事人應(yīng)當權(quán)益均衡,善意公平地交易。

　　(二)保險產(chǎn)品單一,產(chǎn)生投保逆選擇問題

　　保險公司對目前提供的相關(guān)產(chǎn)品未進行細分,即使風險差距很大的醫(yī)務(wù)人員在保險費率上也沒有什么差別,這極易引發(fā)投保時的逆選擇問題。風險較小的醫(yī)院不愿投保,風險較大的醫(yī)院投保積極性高,而這些醫(yī)院也無需支付更多的費用。常此以往,會使賠付率處于高水平,純保費部分居高不下,極大地限制了小風險醫(yī)院的投保積極性。

　　(三)保險公司服務(wù)不配套,達不到醫(yī)療機構(gòu)投保的目的

　　不少醫(yī)療機構(gòu)投保的目的,一方面是為了減輕經(jīng)濟負擔,但更主要的是希望保險公司積極介入糾紛的處理,將矛盾轉(zhuǎn)移到院外。然而實際情況卻是,醫(yī)療責任保險僅能將部分經(jīng)濟賠償轉(zhuǎn)嫁給保險公司,至于糾紛的處理基本上還是靠醫(yī)院自己。而且根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和不少保險公司醫(yī)療責任保險條款的相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療事故必須經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定,才能給予賠償,而醫(yī)院向保險公司申請賠償時,要提供執(zhí)業(yè)證明、病歷資料、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書、傷殘或死亡證明、患者書面索賠申請、事故情況說明、賠償項目清單等一系列材料,其處理時間之長,手續(xù)之繁瑣,使受損害患者和醫(yī)療機構(gòu)都無法擺脫漫長的醫(yī)療糾紛處理過程,達不到通過醫(yī)療責任保險緩解醫(yī)患關(guān)系,轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾的目的。

　　(四)法律不統(tǒng)一,法制環(huán)境不完善

　　不可否認,近年來我國的法制建設(shè)取得了很大成績,社會主義法制逐步走向健全,但法律法規(guī)的制訂仍有許多缺乏嚴格和精細之處,使得許多社會生活領(lǐng)域缺乏有效的法律指引和管轄。在醫(yī)療損害賠償方面,我國有《民法通則》、《醫(yī)療事故處理條例》、《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》、《關(guān)于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》以及《消費者權(quán)益保護法》等一系列法律法規(guī)。由于司法界的認識不統(tǒng)一,在醫(yī)療損害賠償案件的法律適用上出現(xiàn)了“二元化”的現(xiàn)象。同一起糾紛,援引不同的法條判決結(jié)果就大相徑庭,這對醫(yī)療責任保險的發(fā)展產(chǎn)生了消極影響。醫(yī)療責任保險在承保技術(shù)方面要求較高,需要專業(yè)技術(shù)人員對其進行科學的風險評估。而此險種在我國尚處于起步階段,由于醫(yī)療風險評估數(shù)據(jù)缺乏,經(jīng)營技術(shù)相對落后,導(dǎo)致風險定價不夠科學,費率的厘定缺乏依據(jù),對道德風險和逆選擇的控制水平不高,影響了保險公司經(jīng)營的穩(wěn)定性,而法律適用的不統(tǒng)一,無疑又加重了這種局面。因此,限制了保險公司發(fā)展醫(yī)療責任保險業(yè)務(wù)的積極性,也限制了醫(yī)療責任保險社會管理功能的發(fā)揮。

　　四、國外醫(yī)療責任保險制度對我國的啟示及完善措施

　　(一)健全立法,強制投保

　　民事法律制度的建立與完善是責任保險產(chǎn)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。我國未來的立法除要統(tǒng)一醫(yī)療損害賠償?shù)闹贫韧?還應(yīng)當看到補償功能的發(fā)揮需要醫(yī)療責任保險等社會保障制度的支撐。在以自愿為基礎(chǔ)的責任保險不能滿足現(xiàn)實需求的情況下,借用法律的強制性,強制醫(yī)界投保似乎是目前最為可行的措施。

　　(二)政府介入,改善運營環(huán)境

　　醫(yī)療責任保險是一個社會系統(tǒng)工程,政府的支持至關(guān)重要。政府除了出臺降低保險業(yè)稅負、把醫(yī)事人員的保費從個人所得稅中扣除等優(yōu)惠政策外,還應(yīng)積極推進醫(yī)療體制改革,提高醫(yī)事人員的服務(wù)意識和收入水平,激發(fā)醫(yī)界投保的積極性。政府的相關(guān)職能部門還應(yīng)積極打造“醫(yī)療糾紛報告系統(tǒng)”、“保險資源信息平臺”,以行政手段推動發(fā)展醫(yī)療責任保險所需數(shù)據(jù)的積累和分享。

　　(三)借鑒國外醫(yī)療責任保險的經(jīng)驗

　　結(jié)合我國經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,構(gòu)建既能保障患者權(quán)益、又能促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療責任保險新模式?；緲?gòu)想是:建立政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會醫(yī)療責任保險制度。建立具有高度公信力的第三方機構(gòu),使之成為處理醫(yī)患糾紛的主渠道。經(jīng)法定授權(quán),使其成為具備獨立法人資格和公信度,成為真正的第三方專業(yè)處理醫(yī)患糾紛的授權(quán)機構(gòu),對全國醫(yī)患糾紛的處理具有積極的意義。

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