保險理賠是保險基本職能的體現(xiàn)，是保險公司控制經(jīng)營風險的重要手段，這是學習啦小編為大家整理的保險理賠管理論文，僅供參考!

　　保險理賠管理論文篇一

　　淺談工程保險理賠

　　【摘要】當今很多的建筑單位還沒有設(shè)立工程保險專員，更沒有對建筑工程保險進行研究，如果建筑工程發(fā)生可以理賠的事件后，理賠經(jīng)常處于被動狀況。本文就是為改變這種情況的發(fā)生，從保險責任、保險條款、理賠程序、理賠資料、理賠注意事項以及風險辨識等六個方面提出理賠要點，供建筑單位參考。

　　【關(guān)鍵詞】工程保險;保險責任;保險條款;理賠程序;理賠資料;注意事項;風險辨識

　　【 abstract 】 the many building unit has not set up engineering insurance commissioner, no more to building insurance, if construction engineering can manage compensate event happened after, manage compensate often is in passive state. This paper is to change the happening of this kind of circumstance, from insurance liability and insurance clause, claims procedures, manage compensate material, manage compensate note and risk identification and so on six aspects put forward claims points for construction units reference.

　　【 keywords 】 engineering insurance; Insurance responsibility; The insurance clauses; Manage compensate program; Claims data; Note; Risk identification

　　中圖分類號：K826.16文獻標識碼：A 文章編號：

　　0前言

　　從經(jīng)濟角度講，保險是分攤災害事故的一種經(jīng)濟方法。

　　建筑工程保險就是投保人或被保險人(投保人或被保險人包括建設(shè)單位或施工單位)把在建工程的風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司的一個過程。大多大型在建工程投保了建筑工程保險，但出險后理賠是比較頭痛的事，由于被保險人不太了解保險條款的基本保險責任和理賠所需資料，對被保險人理賠造成了一定的被動。

　　建筑工程保險有：建筑工程基本險、建筑工程綜合險和建筑工程一切險，現(xiàn)在就建筑工程一切險作簡單介紹。

　　1保險責任

　　了解保險責任可以為理賠提供指導。建筑工程一切險保險責任比較廣泛，除了列明除外責任外都屬于保險責任。

　　1.1物質(zhì)損失

　　1.1.1責任范圍

　　1)在保險期限內(nèi)，保險單明細表中分項列明的保險財產(chǎn)在列明的工地范圍內(nèi)，因保險單中列明的除外責任以外的任何自然災害或意外事故造成的物質(zhì)損壞或滅失(以下簡稱“損失”)，保險公司按保險單的規(guī)定負責賠償。

　　2)對保險單列明的因發(fā)生上述損失所產(chǎn)生的有關(guān)費用，保險公司亦可負責賠償。

　　3)保險公司對每一保險目的賠償責任均不得超過保單明細表中對應列明的分項保險金額以及保險單特別條款或批單中規(guī)定的其他適用的賠償限額。但在任何情況下，保險公司在保險單項下承擔的對物質(zhì)損失的最高賠償責任不得超過保險單明細表中列明的總保險金額。

　　1.1.2自然災害與意外事故的定義

　　1)自然災害：指地震、海嘯、雷電、颶風、臺風、龍卷風、風暴、暴雨、洪水、水災、凍災、冰雹、地崩、血崩、火山爆發(fā)、地面下沉及其他人力不可抗拒的破壞力強大的自然現(xiàn)象。

　　2)意外事故：指不可預料的以及被保險人無法控制并造成物質(zhì)損失或人身傷亡的突發(fā)性事件，包括火災、爆炸、飛機墜毀或物體墜落等。

　　1.1.3除外責任的定義

　　除外責任指保險合同中保險人對責任進行免除的約定。包括以下部分：

　　1)設(shè)計錯誤引起的損失和費用。

　　2)自然磨損、內(nèi)在或潛在缺陷、物質(zhì)本身變化、自然、自熱、氧化、銹蝕、滲漏、鼠咬、蟲蛀、大氣(氣候或氣溫)變化、正常水位變化或其他漸變原因造成的保險財產(chǎn)自身的損失和費用。

　　3)因原材料缺陷或工藝不善引起的保險財產(chǎn)本身的損失以及為換置、修理或矯正這些缺點錯誤所支付的費用。

　　4)非外力引起的機械或電氣裝置的本身損失，或施工用機具、設(shè)備、機械裝置失靈造成的本身損失。

　　5)維修保養(yǎng)或正常檢修的費用。

　　6)檔案、文件、賬簿、票據(jù)、現(xiàn)金、各種有價證券、圖表資料及包裝物料的損失。

　　7)盤點時發(fā)現(xiàn)的短缺。

　　8)領(lǐng)有公共運輸行駛執(zhí)照的或已由其他保險予以保障傷亡車輛、船舶和飛機的損失。

　　9)除非另有約定，在保險工程開始以前已經(jīng)存在或形成的位于工地范圍內(nèi)或其周圍的屬于被保險人的財產(chǎn)的損失。

　　10)除非另有約定，在本保險單保險期限終止以前，保險財產(chǎn)中已由工程所有人簽發(fā)完工驗收證書或驗收合格或?qū)嶋H占有或使用或接受的部分。

　　1.2第三者責任險

　　1.2.1責任范圍

　　1)在保險期限內(nèi)，因發(fā)生于保險單所承保工程直接相關(guān)的意外事故引起工地內(nèi)及鄰近區(qū)域的第三者人身傷亡、疾病或財產(chǎn)損失，依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險公司按下列條款的規(guī)定負責賠償。

　　2)對被保險人因上述原因而支付的訴訟費用以及事先保險公司書面同意而支付的其他費用，保險公司亦負責賠償。

　　3)保險公司對每次事故引起的賠償金額以法院或政府有關(guān)部門根據(jù)現(xiàn)行法律裁定的應由被保險人償付的金額為準。但在任何情況下，均不得超過保險單明細表中對應列明的每次事故賠償限額。保險期限內(nèi)，保險公司在保險單項下對上述經(jīng)濟賠償?shù)淖罡哔r償責任不得超過保險單明細表中列明的累計賠償限額。

　　1.2.2除外責任

　　保險公司對下列各項不負責賠償：

　　1)保險單物質(zhì)損失項下本應在該項下予以負責的損失及各種費用。

　　2)由于地震、移動或減弱支撐而造成的任何財產(chǎn)、土地、建筑物的損失及由此造成的任何人身傷害和物質(zhì)損失。

　　3)工程所有人、承包人或其他關(guān)系方或他們所雇用的在工地現(xiàn)場從事與工程有關(guān)工作地職員、工人以及他們的家庭成員的人身傷亡或疾病。

　　4)工程所有人、承保人或其他關(guān)系或他們所雇用的職員、工人所有的或由其照管、控制的財產(chǎn)發(fā)生地損失。

　　5)領(lǐng)有公共運輸行駛執(zhí)照的車輛、船舶、飛機造成的事故。

　　6)被保險人根據(jù)與他人的協(xié)議應支付的賠償或其他款項，但即是沒有這種協(xié)議，被保險人仍應承擔的責任不受此限。

　　1.3總除外責任

　　在保險單項下，保險公司對下列各項不負責賠償：

　　1)戰(zhàn)爭、類似戰(zhàn)爭行為、敵對行為、武裝沖突、恐怖活動、謀反、變引起的任何損失、費用和責任。

　　2)政府命令或任何公共當局的沒收、征用、銷毀或毀壞。

　　3)罷工、暴動、民眾騷亂引起的任何損失、費用或責任。

　　4)被保險人及其代表的故意行為或重大過失引起的任何損失、費用和責任。

　　5)核裂變、核聚變、核武器、核材料、核輻射及放射性污染引起的任何損失、費用和責任。

　　6)大氣、土地、水污染及其他各種污染引起的任何損失、費用和責任。

　　保險理賠管理論文篇二

　　我國保險理賠問題分析

　　摘 要：保險理賠是保險基本職能的體現(xiàn)，是保險公司控制經(jīng)營風險的重要手段，能夠保障社會再生產(chǎn)的順利進行，良好的理賠服務還能提高保險公司的信譽，但是目前我國保險理賠中存在著理賠速度慢，理賠過程中存在不誠信行為，保險理賠糾紛增多等問題。該文從保險公司、客戶以及外部環(huán)境三個方面分析了造成我國保險理賠問題的原因，并結(jié)合實際從問題產(chǎn)生原因出發(fā)給出了一些對策建議。

　　關(guān)鍵詞：保險理賠;理賠速度;對策

　　一、保險理賠的意義

　　(一)保險理賠是保險基本職能的具體體現(xiàn)

　　被保險人通過與保險人簽訂保險合同來轉(zhuǎn)移自己所面臨的危險，獲得了一旦發(fā)生危險事故、造成經(jīng)濟損失即可獲得經(jīng)濟補償?shù)臋?quán)利。保險理賠是保險補償職能的具體體現(xiàn)，是保險人依約履行保險責任和被保險人或受益人享受保險權(quán)益的實現(xiàn)形式。

　　(二)保險理賠能保障社會再生產(chǎn)的順利進行

　　在社會再生產(chǎn)的過程中，各部門之間保持合理的比例關(guān)系，是社會再生產(chǎn)過程持續(xù)進行的必要條件。保險理賠工作是保險經(jīng)營工作中的重要一環(huán)，通過保險理賠能及時的恢復被保險人的生產(chǎn)，安定生活，促進社會生產(chǎn)的順利進行與社會生活的安定，提高保險的社會效益。

　　(三)理賠是保險公司控制經(jīng)營風險的重要手段

　　保險公司專門從事風險的經(jīng)營，因而對風險的防范與控制是其發(fā)展壯大的前提和基礎(chǔ)，而理賠在很大程度上決定著公司長期穩(wěn)健經(jīng)營目標的實現(xiàn)。保險公司通過理賠，可以發(fā)現(xiàn)各種保險標的的風險狀況，發(fā)現(xiàn)防災防損工作中的薄弱環(huán)節(jié)，便于保險人進一步掌握災害事故發(fā)生的規(guī)律，總結(jié)和吸取經(jīng)驗教訓，盡量做好事前預防工作，進一步降低事后賠償?shù)目赡芤约疤岣叱斜Ｙ|(zhì)量，保證保險公司的有效經(jīng)營。

　　(四)保險理賠有利于提高保險公司的信譽

　　理賠質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著保險公司在市場上的美譽度，優(yōu)質(zhì)理賠服務帶來的良好效應絲毫不亞于優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的開發(fā)問世。作為客戶服務的最后一環(huán)，良好的理賠服務正是保險公司獲取人心的最穩(wěn)固手段。

　　二、我國保險理賠中存在的問題

　　(一)理賠速度慢

　　1.現(xiàn)場勘查的效率低。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%，一些保險公司勘查員卻由于太晚而不愿意到現(xiàn)場。

　　2.調(diào)查取證的效率低。保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

　　(二)保險理賠中存在嚴重的不誠信行為

　　現(xiàn)行保險公司的理賠實際運行效果并不理想，這是保險人和被保險人雙方面行為的結(jié)果。一是投保人方面，道德風險泛濫，騙賠現(xiàn)象嚴重，個別人不擇手段的設(shè)法騙取保險金。保險公司由于處于被動，再加上人力資源不足等問題，面對各方面的保險欺詐，無法準確賠付。二是有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對被保險人或受益人的索賠要求故意進行少賠、限賠或拖賠;一些保險公司則為了占領(lǐng)市場份額，塑造自己“良好”的社會形象，挽留更多的客戶，對客戶的請求一概賠付，以致濫賠。

　　(三)保險理賠糾紛增多

　　被保險人的合理索賠行為、非法行為以及道德問題等因素，都可能與保險人造成保險理賠糾紛。在市場經(jīng)濟得以發(fā)展、人們法律意識增強的情況下，被保險人在保險財產(chǎn)發(fā)生損失后依法追求應得權(quán)益的自覺性、主動性大大提高，已不再象以前那樣，單單服從保險公司的決定和意見，一旦出了事故，被保險人或受益人就希望獲得較多的賠償。而保險人在賠償時會根據(jù)原則進行賠償，該賠就賠，該賠多少就賠多少，一切依據(jù)合同辦事，這就使得保險人與被保險人在賠償中產(chǎn)生分歧。

　　綜上所述，我國保險公司在保險理賠中的問題主要表現(xiàn)為理賠難。涉及保險理賠問題中，投保人覺得應當賠償而沒有得到賠償，賠償數(shù)額較少而對理賠不夠滿意，而保險人則認為自己嚴格依據(jù)合同理賠，沒有偏差。

　　三、造成我國保險理賠問題的原因

　　(一)保險公司經(jīng)營管理不善

　　1.保險經(jīng)營的指導思想上存在著重業(yè)務輕理賠的傾向。商業(yè)保險性質(zhì)的保險公司在業(yè)務初期階段“業(yè)務量決定一切”，業(yè)務量大的分支機構(gòu)在級別、管理者待遇等各方面均要高于業(yè)務量小的機構(gòu)。保險公司的業(yè)績考核指標單一，注重保費收入與賠付率。對于理賠等客戶服務工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

　　2.保險經(jīng)營前期業(yè)務前期環(huán)節(jié)中管理不嚴增加了保險理賠難度。(1)保險條款有欠明確。目前壽險市場上部分產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，比如條款表達不清晰，界定不準確，在理賠工作中容易引起歧義;部分條款晦澀難懂，難以理解吃透;現(xiàn)有的部分險種的條款陳舊，已經(jīng)不再適應當前的形勢。(2)展業(yè)過程中的誤導、誘導行為嚴重。銷售人員為達成自己的銷售目標，在銷售產(chǎn)品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，甚至透露錯誤信息誘導客戶購買產(chǎn)品。(3)核保環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴。在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關(guān)不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問題。

　　3.保險公司專業(yè)理賠人才匱乏導致理賠水平低。業(yè)務人員水平良莠不齊，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。目前更多的保險公司業(yè)務人員屬于非在編職工，所以他們的道德水平不一也對保險人或投保人造成損失。

　　(二)客戶對保險的認知不夠

　　1.一些投保人在購買保險產(chǎn)品的過程中對條款理解不夠。有一些客戶對豐富而完善的保險產(chǎn)品以及自身對保險產(chǎn)品的需求沒有充分的了解，在沒有吃透保險條款的情況下就在合同上簽字;有些客戶對保險單及保險合同內(nèi)容了解不夠，出現(xiàn)了不按時繳費甚至造成保險合同失效。但是一旦出了保險事故，投保人就就要求保險公司對損失進行全額賠付。

　　2.對理賠程序不了解。一些客戶在發(fā)生賠案時一味急切地要求賠付而不考慮保險公司在賠付前的調(diào)查、核賠等理賠工作，因為不能在案發(fā)當時得到賠付而鬧情緒。有的賠案在理賠時需要的相關(guān)材料比較多，客戶可能無法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，這樣理賠時間延長了，理賠調(diào)查的難度也增加了，多次反復不能與保險公司達成協(xié)議的時候，客戶難免產(chǎn)生“投保容易理賠難”的感覺;有些客戶在最后領(lǐng)取返還金、保險賠償金時，因為自身原因不能得到賠償，便到處散播理賠難的言論。

　　3.保險公司信任度降低。目前有關(guān)保險行業(yè)理賠難的言論還是存在的，在很多時候只要一遇到保險理賠的糾紛，很多人甚至是一些保險業(yè)內(nèi)人士都認為是保險公司的過錯。就比如去銀行取錢排隊和去保險公司排隊理賠，等待時間相同，但是人們的反應卻不同，在銀行人們心甘情愿的排隊等候，而在保險公司人們則沒那么好的耐性，大聲嚷嚷的大有人在。

　　(三)外部環(huán)境不完善

　　1.相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。

　　2.保險監(jiān)管及社會監(jiān)管有待加強。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，保險監(jiān)管機構(gòu)重視對市場主體進入門檻的把關(guān)，忽略了保險公司日常經(jīng)營活動的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險服務質(zhì)量的監(jiān)管。由于沒有正規(guī)的信息披露渠道，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不能及時對外公布，經(jīng)營不善或違規(guī)操作的公司仍然繼續(xù)在市場中存在，導致社會公眾無法及時、完整的從權(quán)威、中立的機構(gòu)了解關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場的重要信息，這不利于對保險消費者權(quán)益的保護，在對保險事故的信息了解上，保險人處于信息劣勢地位。

　　另外，我國在利用保險評級機構(gòu)、新聞媒體、獨立審計等機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

　　四、完善我國保險理賠環(huán)節(jié)的對策建議

　　(一)保險公司應以客戶為導向提高理賠質(zhì)量

　　1.在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并落實到流程的各個環(huán)節(jié)，以客戶為中心構(gòu)建客戶服務體系，不斷改善與優(yōu)化客戶服務，樹立良好的企業(yè)形象。

　　2.完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。一要保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下讓保險條款通俗化，易于理解，二要加強展業(yè)管理，提高代理人的素質(zhì)，建立誠信檔案，完善對代理人的監(jiān)管，三要加強核保管理，要嚴把關(guān)，最大限度的減少無效合同的產(chǎn)生，同時防范保險欺詐和犯罪行為。

　　3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質(zhì)，同時加強從業(yè)人員的道德素質(zhì)的提升。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務、服務等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務能力。

　　(二)保險消費者應該正確理解保險理賠

　　1.要了解保險公司理賠的流程，正確看待保險。保險理賠流程可以通過閱讀保險條款有關(guān)理賠流程的說明，也可直接撥打保險公司客戶服務柜臺進行咨詢而了解，同時也可以在理賠過程中向?qū)ｉT的保險理賠人員了解理賠具體步驟;客戶應該了解在一些特定情況發(fā)生時保險公司做出拒賠的決定是合理合法的。在這方面不能一味的靠消費者自己去了解，保險業(yè)務員要認真做好保險條款的解釋工作;保險公司要經(jīng)常進社區(qū)宣傳保險產(chǎn)品，講解保險知識，幫助消費者了解保險相關(guān)知識。

　　2.消費者在投保時選擇實力較強的公司。這樣在客戶服務方面獲得更好的保障;選擇優(yōu)秀的保險代理人，根據(jù)自己實際情況正確選擇保險產(chǎn)品;在購買產(chǎn)品時要仔細閱讀保險條款，遇到不明白的地方要及時了解，特別要注意的是保險責任、如實告知以及理賠申請條款的了解，避免以后發(fā)生不必要的糾紛。在理賠時，一旦出險就要及時的向保險公司報案，在從業(yè)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)的單證，在需要投保人提供相關(guān)信息時，要及時的進行反饋。

　　(三)優(yōu)化保險理賠的外部環(huán)境

　　1.與時俱進，完善法制環(huán)境。新《保險法》的實施無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。這部法律對規(guī)范保險活動，保護保險活動當事人的合法權(quán)益，促進保險業(yè)健康發(fā)展，發(fā)揮了重要作用。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。

　　2.保險監(jiān)管要加強。保險監(jiān)管要結(jié)合我國保險業(yè)實際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，還要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，加強對保險服務的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務質(zhì)量，促進保險業(yè)的快速發(fā)展。保險監(jiān)管還要提高保險監(jiān)管的透明度.

　　3.同心同德，建設(shè)保險誠信。政府和監(jiān)管機構(gòu)要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。

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