【關(guān)鍵詞】

老年人;開(kāi)胸手術(shù);呼吸衰竭;護(hù)理

開(kāi)胸術(shù)后病人發(fā)生呼吸衰竭是一系列病理改變的連續(xù)變化過(guò)程，是開(kāi)胸術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。老年人由于組織器官生理功能的退行性改變，術(shù)前常伴有程度不等的肺功能不全〔1〕，而開(kāi)胸手術(shù)改變了正常的呼吸功能，往往導(dǎo)致呼吸道感染，嚴(yán)重者造成呼吸衰竭〔2〕。我院對(duì)48例實(shí)施開(kāi)胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭老年患者加強(qiáng)各方面的護(hù)理，取得了良好的效果。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 開(kāi)胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭患者48例，男34例，女14例，年齡60～80歲。其中食管癌6例，肺癌28例，胸腺瘤5例，剖胸探查6例，肺化膿癥3例。長(zhǎng)期吸煙34例。

　　1.2 手術(shù)方法 開(kāi)胸術(shù)患者擺好手術(shù)體位，給于全麻氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，皮膚消毒后鋪手術(shù)巾，分層依次皮膚、皮下組織，電凝切開(kāi)胸部肌肉層，緊貼后肋骨上緣進(jìn)入胸腔。置入肋骨牽開(kāi)器，完成胸內(nèi)手術(shù)操作后關(guān)閉切口。

　　1.3 術(shù)前護(hù)理 由于老年人具有孤獨(dú)、寂寞、抑郁心理、多疑多慮等特點(diǎn)，所以要求護(hù)士具備較好的心理承受和駕馭語(yǔ)言的良好素質(zhì)，耐心細(xì)致的做好解答，指導(dǎo)病人了解病情。囑病人戒煙，教會(huì)病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法，教會(huì)病人吹氣球、做深呼吸運(yùn)動(dòng)，防止呼吸道感染。指導(dǎo)病人進(jìn)高蛋白、高熱量和高維生素的飲食，必要時(shí)給于靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。

　　1.4 術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：老年人往往有某器官功能的改變，各種反射遲鈍。因此要保持生命體征指標(biāo)的平穩(wěn)，進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，注意靜脈壓、末梢循環(huán)，尿量的觀察，同時(shí)防止水、電解質(zhì)失衡，尤其是血鉀的變化。加強(qiáng)呼吸道管理：老年人隨著年齡增加，呼吸器官發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，包括呼吸細(xì)支氣管及肺泡管擴(kuò)張，肺泡孔數(shù)目增加，胸壁彈性及呼吸肌功能下降等因素，術(shù)后造成呼吸道感染的機(jī)率較多。因此術(shù)后20 h內(nèi)應(yīng)持續(xù)低流量吸氧，每隔1～2 h鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，同時(shí)提高對(duì)全麻術(shù)后呼吸道定植菌的認(rèn)識(shí)?？刂戚斠核俣燃拜斠毫浚豪夏耆松砉δ芷毡榈拖?，對(duì)自覺(jué)和他覺(jué)癥狀都有很大影響，特別是心功能癥狀會(huì)以各種形式被隱蔽和掩蓋，為防止由于輸液速度過(guò)快，輸液量過(guò)多可造成肺水腫的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，根據(jù)排尿量適當(dāng)補(bǔ)液。當(dāng)腸鳴音恢復(fù)后，無(wú)惡心、嘔吐時(shí)，可逐漸恢復(fù)飲食。病人進(jìn)食后給少量多餐，同時(shí)注意給予含有高蛋白、高熱量、高維生素低渣軟食，以增加肌體抵抗力，使深呼吸運(yùn)動(dòng)及排痰操作有效地完成，防止出現(xiàn)呼吸衰竭。由于老年人的某些生理改變，直接影響抗生素的正確使用及其療效，同時(shí)老年人潛在性腎功下降是有些藥物排泄減少的主要原因，使用抗生素時(shí)必須考慮到腎臟功能。因此，要全面掌握各種抗生素的相互作用、毒性和藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí)，合理有效地應(yīng)用抗生素，控制呼吸道感染的發(fā)生。

　　1.5 呼吸衰竭的觀察和護(hù)理 呼吸衰竭治療最重要是呼吸支持，早期機(jī)械通氣以保證氧的供給,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒溫濕化作用可致黏膜干燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物干結(jié)，易形成痰栓阻塞呼吸道，此時(shí)應(yīng)做好呼吸道濕化及濕化監(jiān)護(hù)。呼吸機(jī)濕化器內(nèi)加入定量蒸餾水，定時(shí)增減調(diào)整量度，溫度控制在32～35℃，呼吸道濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，每日不少于250m1，濕化呼吸道的速度以10～20 ml/h為宜。采用0.5%碳酸氫鈉濕化液濕化氣道，0.5%碳酸氫鈉液的作用：①軟化稀釋痰液;②快速較多量濕化液的注入，促進(jìn)痰液上下移動(dòng)，使痰液易于咳出，另一方面也有由于振動(dòng)附著在氣管管壁及小氣道內(nèi)的痰液并使其松動(dòng)、脫落，不易形成痰栓;③對(duì)陰性桿菌有理想的清除作用，防止抗生素的濫用與耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。觀察患者雙肺痰鳴音，每次吸痰的黏稠度、氣道壓力，咳嗽等狀況，了解患者氣道情況，適時(shí)吸痰同時(shí)采用叩背、壓迫氣管等方式，以利于痰液排出。但對(duì)食管術(shù)后的患者，由于吸痰可使胸腔壓力增加，加重痰液反流或誤吸，因此吸痰時(shí)須嚴(yán)密觀察，保證氣管套管的氣囊充盈，以免引起肺內(nèi)嚴(yán)重感染。每隔4 h檢查氣管導(dǎo)管的位置以及膠布和牙墊的固定情況，避免因?qū)Ч芤莆辉斐蓡畏瓮獾取Ｓ捎诶唛g神經(jīng)豐富，胸部手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，病人術(shù)后疼痛明顯，而不敢咳嗽。因此，病人術(shù)后可用硬膜外止痛泵或止痛藥，減輕疼痛。鼓勵(lì)病人在疼痛減輕時(shí)咳嗽、排痰。

　　1.6 結(jié)果 手術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥23例，肺不張8例，切口感染2例，支氣管胸膜漏5例。術(shù)后除2例死亡外，其余均治愈出院。

　2 討 論

　　呼吸衰竭最重要的病理生理改變是呼吸生理和肺循環(huán)血液流體力學(xué)的變化，導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量減少，肺順應(yīng)性降低，氧合障礙等，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害。在對(duì)老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療中, 我們?yōu)榛颊咛峁┗镜难鹾虾屯庑枰耐瑫r(shí)盡量避免肺損傷，也就是實(shí)施肺保護(hù)性策略，以最低的吸氧濃度、最小的壓力和容量保證基本氧合。在機(jī)械通氣時(shí)，初次插管4～12 h為容量型輔助控制通氣方式，以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持方式(SIMV+PSV)，通氣時(shí)間為4～12次/min，PSV：4～12 cmH2O，穩(wěn)定4～24 h，可以間斷試脫機(jī)4～24 h，72 h內(nèi)未再行機(jī)械通氣者為撤機(jī)成功〔3〕。

　　由于老年人呼吸道黏膜萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，巨嗜細(xì)胞的吞噬功能減退，同時(shí)由于手術(shù)和麻醉插管的刺激，造成痰量增加，不宜咳出，容易造成呼吸道感染，引起呼吸衰竭。因此，在吸痰前先給患者吸人100%氧1～2 min，然后置人吸痰管至氣管最深處，上提1 cm再打開(kāi)負(fù)壓，吸引壓力≤6.7 kPa，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引退出，至有分泌物時(shí)停留片刻，隨后迅速退出。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，以防長(zhǎng)時(shí)間缺氧加重，吸痰完畢再提高吸氧濃度3～5 min，對(duì)痰液較多的患者，吸痰不易一次吸凈，要吸痰與吸氧交替進(jìn)行。

　　由于全麻開(kāi)胸術(shù)后病人機(jī)體抵抗力降低，胃管、氣管插管的介入及吸氧、霧化吸入等，使細(xì)菌有了便捷的通道，因而使病人呼吸道定植菌發(fā)生概率增大，增加了發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性，因此術(shù)后護(hù)理中要加強(qiáng)防護(hù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少定植菌的侵入，密切觀察病人的痰液顏色，黏稠度，嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸道感染的征象〔4〕。并定時(shí)輔助排痰，霧化吸入，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰，減少術(shù)后通氣不足及肺不張。由于胸部解剖的特點(diǎn)，胸外科手術(shù)過(guò)程中需要撐開(kāi)肋間隙或切斷肋骨，胸壁和肋間神經(jīng)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后各種監(jiān)護(hù)管道和引流管較多，導(dǎo)致術(shù)后患者比其他患者的不適感更強(qiáng)烈〔5〕，疼痛更明顯。病人出現(xiàn)劇烈的疼痛，往往不配合做咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，容易造成氣道阻塞，通氣不足，使肺泡內(nèi)氣體和肺毛細(xì)血管內(nèi)血液之間的氧和二氧化碳低，交換異常。因此，護(hù)理時(shí)要做耐心細(xì)致的思想工作，使患者了解疼痛的原因，在咳嗽時(shí)協(xié)助病人用手壓迫兩側(cè)胸部，但以不影響深吸氣為宜。同時(shí)教會(huì)病人左、右臥位，適當(dāng)飲水，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物，但禁用嗎啡等抑制呼吸中樞的藥物。

　　總之，老年人各種功能都處于逐漸衰退階段，肺活量降低，氣體交換減少，排除二氧化碳的能力減弱〔6〕，加之手術(shù)的刺激，易產(chǎn)生限制性呼吸困難，影響肺的通氣和換氣功能，易至低氧血癥或高碳血癥〔7〕，因此加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，早期診斷，及時(shí)采用以機(jī)械通氣治療為主的綜合措施是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵，小潮氣量、低呼氣末正壓通氣及隨時(shí)調(diào)整通氣模式和呼吸參數(shù)，可顯著提高機(jī)械通氣的治療效果。

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