老年人開(kāi)胸術(shù)后呼吸衰竭的護(hù)理
【關(guān)鍵詞】
老年人;開(kāi)胸手術(shù);呼吸衰竭;護(hù)理
開(kāi)胸術(shù)后病人發(fā)生呼吸衰竭是一系列病理改變的連續(xù)變化過(guò)程,是開(kāi)胸術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。老年人由于組織器官生理功能的退行性改變,術(shù)前常伴有程度不等的肺功能不全〔1〕,而開(kāi)胸手術(shù)改變了正常的呼吸功能,往往導(dǎo)致呼吸道感染,嚴(yán)重者造成呼吸衰竭〔2〕。我院對(duì)48例實(shí)施開(kāi)胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭老年患者加強(qiáng)各方面的護(hù)理,取得了良好的效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 開(kāi)胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭患者48例,男34例,女14例,年齡60~80歲。其中食管癌6例,肺癌28例,胸腺瘤5例,剖胸探查6例,肺化膿癥3例。長(zhǎng)期吸煙34例。
1.2 手術(shù)方法 開(kāi)胸術(shù)患者擺好手術(shù)體位,給于全麻氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,皮膚消毒后鋪手術(shù)巾,分層依次皮膚、皮下組織,電凝切開(kāi)胸部肌肉層,緊貼后肋骨上緣進(jìn)入胸腔。置入肋骨牽開(kāi)器,完成胸內(nèi)手術(shù)操作后關(guān)閉切口。
1.3 術(shù)前護(hù)理 由于老年人具有孤獨(dú)、寂寞、抑郁心理、多疑多慮等特點(diǎn),所以要求護(hù)士具備較好的心理承受和駕馭語(yǔ)言的良好素質(zhì),耐心細(xì)致的做好解答,指導(dǎo)病人了解病情。囑病人戒煙,教會(huì)病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法,教會(huì)病人吹氣球、做深呼吸運(yùn)動(dòng),防止呼吸道感染。指導(dǎo)病人進(jìn)高蛋白、高熱量和高維生素的飲食,必要時(shí)給于靜脈高營(yíng)養(yǎng),以糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。
1.4 術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)監(jiān)護(hù):老年人往往有某器官功能的改變,各種反射遲鈍。因此要保持生命體征指標(biāo)的平穩(wěn),進(jìn)行心電監(jiān)測(cè),注意靜脈壓、末梢循環(huán),尿量的觀察,同時(shí)防止水、電解質(zhì)失衡,尤其是血鉀的變化。加強(qiáng)呼吸道管理:老年人隨著年齡增加,呼吸器官發(fā)生形態(tài)學(xué)改變,包括呼吸細(xì)支氣管及肺泡管擴(kuò)張,肺泡孔數(shù)目增加,胸壁彈性及呼吸肌功能下降等因素,術(shù)后造成呼吸道感染的機(jī)率較多。因此術(shù)后20 h內(nèi)應(yīng)持續(xù)低流量吸氧,每隔1~2 h鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰,同時(shí)提高對(duì)全麻術(shù)后呼吸道定植菌的認(rèn)識(shí)??刂戚斠核俣燃拜斠毫浚豪夏耆松砉δ芷毡榈拖?,對(duì)自覺(jué)和他覺(jué)癥狀都有很大影響,特別是心功能癥狀會(huì)以各種形式被隱蔽和掩蓋,為防止由于輸液速度過(guò)快,輸液量過(guò)多可造成肺水腫的發(fā)生,應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量,根據(jù)排尿量適當(dāng)補(bǔ)液。當(dāng)腸鳴音恢復(fù)后,無(wú)惡心、嘔吐時(shí),可逐漸恢復(fù)飲食。病人進(jìn)食后給少量多餐,同時(shí)注意給予含有高蛋白、高熱量、高維生素低渣軟食,以增加肌體抵抗力,使深呼吸運(yùn)動(dòng)及排痰操作有效地完成,防止出現(xiàn)呼吸衰竭。由于老年人的某些生理改變,直接影響抗生素的正確使用及其療效,同時(shí)老年人潛在性腎功下降是有些藥物排泄減少的主要原因,使用抗生素時(shí)必須考慮到腎臟功能。因此,要全面掌握各種抗生素的相互作用、毒性和藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí),合理有效地應(yīng)用抗生素,控制呼吸道感染的發(fā)生。
1.5 呼吸衰竭的觀察和護(hù)理 呼吸衰竭治療最重要是呼吸支持,早期機(jī)械通氣以保證氧的供給,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒溫濕化作用可致黏膜干燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物干結(jié),易形成痰栓阻塞呼吸道,此時(shí)應(yīng)做好呼吸道濕化及濕化監(jiān)護(hù)。呼吸機(jī)濕化器內(nèi)加入定量蒸餾水,定時(shí)增減調(diào)整量度,溫度控制在32~35℃,呼吸道濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素,每日不少于250m1,濕化呼吸道的速度以10~20 ml/h為宜。采用0.5%碳酸氫鈉濕化液濕化氣道,0.5%碳酸氫鈉液的作用:①軟化稀釋痰液;②快速較多量濕化液的注入,促進(jìn)痰液上下移動(dòng),使痰液易于咳出,另一方面也有由于振動(dòng)附著在氣管管壁及小氣道內(nèi)的痰液并使其松動(dòng)、脫落,不易形成痰栓;③對(duì)陰性桿菌有理想的清除作用,防止抗生素的濫用與耐藥菌株的增加,使肺部感染率下降。觀察患者雙肺痰鳴音,每次吸痰的黏稠度、氣道壓力,咳嗽等狀況,了解患者氣道情況,適時(shí)吸痰同時(shí)采用叩背、壓迫氣管等方式,以利于痰液排出。但對(duì)食管術(shù)后的患者,由于吸痰可使胸腔壓力增加,加重痰液反流或誤吸,因此吸痰時(shí)須嚴(yán)密觀察,保證氣管套管的氣囊充盈,以免引起肺內(nèi)嚴(yán)重感染。每隔4 h檢查氣管導(dǎo)管的位置以及膠布和牙墊的固定情況,避免因?qū)Ч芤莆辉斐蓡畏瓮獾取S捎诶唛g神經(jīng)豐富,胸部手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,病人術(shù)后疼痛明顯,而不敢咳嗽。因此,病人術(shù)后可用硬膜外止痛泵或止痛藥,減輕疼痛。鼓勵(lì)病人在疼痛減輕時(shí)咳嗽、排痰。
1.6 結(jié)果 手術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥23例,肺不張8例,切口感染2例,支氣管胸膜漏5例。術(shù)后除2例死亡外,其余均治愈出院。
2 討 論
呼吸衰竭最重要的病理生理改變是呼吸生理和肺循環(huán)血液流體力學(xué)的變化,導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量減少,肺順應(yīng)性降低,氧合障礙等,從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒,嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害。在對(duì)老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療中, 我們?yōu)榛颊咛峁┗镜难鹾虾屯庑枰耐瑫r(shí)盡量避免肺損傷,也就是實(shí)施肺保護(hù)性策略,以最低的吸氧濃度、最小的壓力和容量保證基本氧合。在機(jī)械通氣時(shí),初次插管4~12 h為容量型輔助控制通氣方式,以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持方式(SIMV+PSV),通氣時(shí)間為4~12次/min,PSV:4~12 cmH2O,穩(wěn)定4~24 h,可以間斷試脫機(jī)4~24 h,72 h內(nèi)未再行機(jī)械通氣者為撤機(jī)成功〔3〕。
由于老年人呼吸道黏膜萎縮,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,巨嗜細(xì)胞的吞噬功能減退,同時(shí)由于手術(shù)和麻醉插管的刺激,造成痰量增加,不宜咳出,容易造成呼吸道感染,引起呼吸衰竭。因此,在吸痰前先給患者吸人100%氧1~2 min,然后置人吸痰管至氣管最深處,上提1 cm再打開(kāi)負(fù)壓,吸引壓力≤6.7 kPa,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引退出,至有分泌物時(shí)停留片刻,隨后迅速退出。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s,以防長(zhǎng)時(shí)間缺氧加重,吸痰完畢再提高吸氧濃度3~5 min,對(duì)痰液較多的患者,吸痰不易一次吸凈,要吸痰與吸氧交替進(jìn)行。
由于全麻開(kāi)胸術(shù)后病人機(jī)體抵抗力降低,胃管、氣管插管的介入及吸氧、霧化吸入等,使細(xì)菌有了便捷的通道,因而使病人呼吸道定植菌發(fā)生概率增大,增加了發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性,因此術(shù)后護(hù)理中要加強(qiáng)防護(hù),嚴(yán)格無(wú)菌操作,減少定植菌的侵入,密切觀察病人的痰液顏色,黏稠度,嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸道感染的征象〔4〕。并定時(shí)輔助排痰,霧化吸入,必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰,減少術(shù)后通氣不足及肺不張。由于胸部解剖的特點(diǎn),胸外科手術(shù)過(guò)程中需要撐開(kāi)肋間隙或切斷肋骨,胸壁和肋間神經(jīng)的創(chuàng)傷較大,術(shù)后各種監(jiān)護(hù)管道和引流管較多,導(dǎo)致術(shù)后患者比其他患者的不適感更強(qiáng)烈〔5〕,疼痛更明顯。病人出現(xiàn)劇烈的疼痛,往往不配合做咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng),容易造成氣道阻塞,通氣不足,使肺泡內(nèi)氣體和肺毛細(xì)血管內(nèi)血液之間的氧和二氧化碳低,交換異常。因此,護(hù)理時(shí)要做耐心細(xì)致的思想工作,使患者了解疼痛的原因,在咳嗽時(shí)協(xié)助病人用手壓迫兩側(cè)胸部,但以不影響深吸氣為宜。同時(shí)教會(huì)病人左、右臥位,適當(dāng)飲水,必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物,但禁用嗎啡等抑制呼吸中樞的藥物。
總之,老年人各種功能都處于逐漸衰退階段,肺活量降低,氣體交換減少,排除二氧化碳的能力減弱〔6〕,加之手術(shù)的刺激,易產(chǎn)生限制性呼吸困難,影響肺的通氣和換氣功能,易至低氧血癥或高碳血癥〔7〕,因此加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理,早期診斷,及時(shí)采用以機(jī)械通氣治療為主的綜合措施是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵,小潮氣量、低呼氣末正壓通氣及隨時(shí)調(diào)整通氣模式和呼吸參數(shù),可顯著提高機(jī)械通氣的治療效果。
【參考文獻(xiàn)】
1 郭金鳳,梁海英.老年腹部手術(shù)病人肺部感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理〔J〕.護(hù)理研究,2002;16(6):316.
2 王 麗.開(kāi)胸手術(shù)后急性呼吸衰竭原因與對(duì)策〔J〕.西部醫(yī)學(xué),2005;17(5):528?9.
3 丁士芳,王可富,周 煒,等. 老年患者開(kāi)胸術(shù)后呼吸衰竭的分析與機(jī)械通氣治療〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2004;24(9):818?9.
4 莫喜萍.高齡高?;颊唛_(kāi)胸術(shù)后的呼吸道管理〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002;19(1):449.
5 于淑娥,李建萍. 胸外科患者術(shù)后疼痛的相關(guān)因素、鎮(zhèn)痛及護(hù)理〔J〕. 實(shí)用護(hù)理雜志,2001;17(1):33?5.
6 童坦君.醫(yī)學(xué)老年學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:32.
7 楊建平.高齡病人剖胸手術(shù)的麻醉及圍手術(shù)期護(hù)理〔J〕.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1996;15(1):171.