【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析的質(zhì)量保證有前、中、后三個(gè)階段的控制過(guò)程,分析中和分析后的質(zhì)量控制已被廣大檢驗(yàn)工作者所重視,通過(guò)規(guī)范操作、設(shè)立室內(nèi)質(zhì)控品和室間質(zhì)評(píng)來(lái)監(jiān)控檢測(cè)的整個(gè)過(guò)程，使結(jié)果分析的準(zhǔn)確性有了很大的提高,但分析前質(zhì)量控制因具有相對(duì)不可控性,對(duì)檢測(cè)的結(jié)果影響大, 在整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程中就顯得非常重要。分析前的質(zhì)量控制從臨床醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)開始,包括檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng),采集樣本前患者的準(zhǔn)備,原始樣本的采集,樣本的運(yùn)送,樣本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后分析前的處理,至檢驗(yàn)分析過(guò)程開始時(shí)結(jié)束。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)誤差中,分析前誤差約占70%,因此分析前質(zhì)量保證,對(duì)減少實(shí)驗(yàn)誤差,提高檢驗(yàn)質(zhì)量尤為重要［1］。

1 檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇

檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇是否合理和必要,是檢驗(yàn)信息是否有用的前提。隨著科技的進(jìn)步和先進(jìn)儀器的引進(jìn),對(duì)于各種疾病的檢測(cè)有不同的檢測(cè)項(xiàng)目和方法,對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),熟悉檢驗(yàn)科的各種新的檢測(cè)方法和檢測(cè)項(xiàng)目就顯得很重要,根據(jù)患者病情,診斷和療效監(jiān)控需要正確選擇檢查的項(xiàng)目,它是保證檢驗(yàn)結(jié)果有效性的關(guān)鍵。檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇應(yīng)遵循安全性、有效性、時(shí)效性和經(jīng)濟(jì)性。為達(dá)到以上目的,不但要求臨床醫(yī)生要主動(dòng)及時(shí)了解檢驗(yàn)科新開展的檢測(cè)項(xiàng)目，更要求檢驗(yàn)科的工作人員要經(jīng)常與臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行溝通，向臨床醫(yī)生提供實(shí)驗(yàn)室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的清單，并參加病房查房和會(huì)診,為臨床醫(yī)生提供及時(shí)的檢驗(yàn)信息和合理的檢測(cè)項(xiàng)目。

2 患者的準(zhǔn)備

檢驗(yàn)前質(zhì)量控制很大程度上在于患者的準(zhǔn)備是否合理和正確，這與臨床醫(yī)生與患者的溝通是否充分，患者是否遵醫(yī)囑去執(zhí)行有很大關(guān)系，在日常工作中，經(jīng)常會(huì)有患者拿了檢驗(yàn)申請(qǐng)單就來(lái)到檢驗(yàn)科要求抽血，這樣的標(biāo)本對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響就會(huì)很大，甚至?xí)贯t(yī)生得出錯(cuò)誤的診斷，這就要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要有高度重視質(zhì)量控制的思想，明白檢驗(yàn)質(zhì)量與疾病的診斷、治療及療效觀察的關(guān)系，影響檢測(cè)結(jié)果的主要因素有以下幾點(diǎn)。

2.1 固定的因素 年齡、性別、民族和地域等。

2.2 可變的因素 如患者的情緒、運(yùn)動(dòng)、生理節(jié)律變化等為內(nèi)在因素;飲食、藥物的影響為外源性的因素。其他甚至如采取血標(biāo)本時(shí)體位、止血帶綁扎的時(shí)間等都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。

2.2.1 飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%，所以檢測(cè)血脂、蛋白質(zhì)、酶類等生化項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在3天禁食或者減少食用高脂、高蛋白、肉類、動(dòng)物血等食物及含葉綠素、胡蘿卜素多的蔬菜；除急診患者或特殊情況下，一般主張禁食12h后空腹采血［2］，多數(shù)實(shí)驗(yàn)尤其血液化學(xué)測(cè)定,采血前應(yīng)禁食12h, 否則血糖、血脂等結(jié)果會(huì)升高,或因脂肪食物被吸收后形成脂血造成光學(xué)干擾,影響生化檢測(cè)結(jié)果, 糞便隱血檢查還需要患者素食3天后采集標(biāo)本。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)果的影響 運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血液成分的改變,必須囑咐患者在安靜狀態(tài)或正?；顒?dòng)下采集標(biāo)本。

2.2.3 藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 藥物一般通過(guò)直接參與檢測(cè)反應(yīng)，激活或抑制檢測(cè)反應(yīng)、顏色干擾等影響檢測(cè)結(jié)果。如維生素C 可影響基于氧化還原原理試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。因此為了得到正確結(jié)果,最好事先停服某種藥物,臨床醫(yī)師在解釋結(jié)果時(shí),必須考慮藥物的影響。

3 標(biāo)本的正確采集

標(biāo)本要正確采集，對(duì)采集者的培訓(xùn)非常重要，具體內(nèi)容要從影響因素、注意事項(xiàng)、采集方法等方面講解。

標(biāo)本采集時(shí)的注意事項(xiàng)：標(biāo)本采集必須以保證質(zhì)量為前提,應(yīng)避免干擾因素,應(yīng)注意采樣的最佳時(shí)間,即最具代表性的時(shí)間、檢出陽(yáng)性率最高的時(shí)間、對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間來(lái)采集標(biāo)本，注意采血體位對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響, 靜脈采血，應(yīng)取座位，使用止血帶的時(shí)間不得超過(guò)1min，穿刺成功立即松開止血帶，血液抽出后要沿管壁慢慢注入抗凝管或干燥管中，抗凝管顛倒5～6次，防止出現(xiàn)小凝塊，抗凝劑比例要適當(dāng)，掌握真空采血的正確方法和順序,依BD公司的真空管為例,原則上按紅頭管、藍(lán)頭管、金黃色管、橘紅色管、綠頭管、紫頭管、灰頭管順序采血。有報(bào)道因采血時(shí)的一些不良習(xí)慣造成的標(biāo)本溶血占溶血標(biāo)本的62%［3］。采集血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，標(biāo)本采集后放置時(shí)間不要超過(guò)2h，采集標(biāo)本時(shí)要檢查醫(yī)囑用藥情況。在抽完血后嚴(yán)格做好查對(duì)制度，采血試管上要寫清楚患者的科室、姓名、住院號(hào)、床號(hào)與申請(qǐng)單上一致，根據(jù)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目，將標(biāo)本注入不同的試管中。要采取具代表性的標(biāo)本,如大便檢查應(yīng)取黏液、血液部分；痰液檢查應(yīng)防止唾液混入；末梢血采取時(shí)防止組織液的混入；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入；輸液的患者輸液完后至少1h 后方可取血液標(biāo)本送檢。尿液標(biāo)本留取時(shí)，容器應(yīng)清潔干凈，避免經(jīng)血、白帶、精液和糞便等混入，標(biāo)本應(yīng)新鮮。

4 標(biāo)本的正確傳送

許多檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)標(biāo)本離體后的保存有特殊要求,如溫度、濕度、光照、時(shí)間等。采集標(biāo)本后專人輸送，保證輸送的及時(shí)性,確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送達(dá)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。保證標(biāo)本在傳送過(guò)程中的安全性,防止過(guò)度震蕩，防止標(biāo)本容器的破損，防止標(biāo)本被污染，防止標(biāo)本及惟一性標(biāo)志的丟失和混淆，防止標(biāo)本對(duì)環(huán)境的污染，防止水分蒸發(fā)等，特別是對(duì)懷疑有高生物危險(xiǎn)性的標(biāo)本應(yīng)按相關(guān)條例的要求輸送，嚴(yán)密包裝,防止傳染他人。

5 標(biāo)本的驗(yàn)收及處理儲(chǔ)存

檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后應(yīng)立即專人核對(duì),內(nèi)容主要包括：惟一性標(biāo)志是否正確無(wú)誤，申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符，標(biāo)本容器是否正確，是否溶血，抗凝血中有無(wú)凝塊，細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本有無(wú)被污染，標(biāo)本采集時(shí)間到接收時(shí)間之間的間隔等。對(duì)不合格的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)退回并說(shuō)明原因,處理的過(guò)程應(yīng)有記錄。采用血清或血漿檢測(cè)時(shí),對(duì)采集的血液標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做進(jìn)一步處理,對(duì)于不能馬上分析測(cè)定的標(biāo)本,應(yīng)按試驗(yàn)要求將其置于合適溫度和環(huán)境下保存。

分析前的質(zhì)量保證不僅是技術(shù)問(wèn)題,更多的是管理問(wèn)題。分析前階段的質(zhì)量保證工作因?yàn)橛杏绊懸蛩氐膹?fù)雜性、質(zhì)量缺陷的隱蔽性、質(zhì)量保證工作并非檢驗(yàn)人員完全可以控制、責(zé)任難確定性等因素，使得做好這項(xiàng)工作并非易事，如何解決這一問(wèn)題，筆者認(rèn)為，首先提高認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵，檢驗(yàn)人員特別是學(xué)科帶頭人必須把分析前階段的質(zhì)量保證工作作為全面質(zhì)量管理中一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)對(duì)待，定期與臨床科室聯(lián)系，聽取臨床科室的意見及業(yè)務(wù)上的要求，舉辦業(yè)務(wù)講座，提高廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是護(hù)士的思想認(rèn)識(shí)，完善規(guī)章制度，使醫(yī)療工作標(biāo)準(zhǔn)化、管理制度化、操作規(guī)范化。對(duì)影響檢驗(yàn)質(zhì)量的各種因素做出全面分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，達(dá)到預(yù)防和控制檢驗(yàn)誤差的目的。建立醫(yī)療質(zhì)量反饋信息系統(tǒng)，收集信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因并加以解決，同時(shí)可以評(píng)估質(zhì)量控制效果，完善管理內(nèi)容，調(diào)整管理對(duì)策，為臨床醫(yī)生提供即時(shí)、準(zhǔn)確和可靠的檢測(cè)結(jié)果。

【參考文獻(xiàn)】
1 呂玨.淺談醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)前質(zhì)量保證.臨床檢驗(yàn)雜志,2007,25(6):428.
2 蔣秉坤.臨床生物化學(xué)及生物化學(xué)檢驗(yàn).北京:人民衛(wèi)生出版社，1996,5.
3 趙琪林，李文楷，丁波，等.375份不合格血標(biāo)本分析.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，20（2）：202.