【摘要】 從醫(yī)學生進入臨床時臨床思維存在的問題入手，提出了如何正確地對醫(yī)學生進行臨床思維的訓練和培養(yǎng)，如變縱向思維為橫向思維、加強床邊教學、應用PBL啟發(fā)式教學、開展臨床模擬教學、重視培養(yǎng)學生樹立無私奉獻的精神以及早期接觸臨床，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是我們臨床教學的關鍵。

【關鍵詞】 醫(yī)學生；臨床思維；培養(yǎng)

醫(yī)學是一門實踐性很強的科學,培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才,離不開第一線的臨床教學。臨床教學的目的是為了完成醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉變，培養(yǎng)學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養(yǎng)至關重要。

醫(yī)學思維方法是作為醫(yī)學主體的工作人員在某一時期內認識醫(yī)學對象、研究和處理醫(yī)學問題起主導作用的思維模式［1］。由于醫(yī)學生在臨床教學階段對一般的臨床技能訓練如詢問病史、體格檢查、基本操作及規(guī)章制度等均有著極大的參與熱情，因此我們更要重視對實習生進行臨床思維的訓練，采用以問題為基礎的教學模式（PBL）、臨床模擬教學等方法，使學生具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力，這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。

1 許多實習生在剛進入臨床時臨床思維存在的問題

1.1 片面思維 一些學生在進行病案分析時，不能全面細致地針對病史、體格檢查進行分析，過分看重輔助檢查的結果，從而忽視系統分析，考慮問題局限、片面。

1.2 簡化思維 一些學生單純依靠先進的檢查手段，不進行復雜的思維活動，盲目相信某些先進檢查方法提供的數據或圖像，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性［2］。

1.3 表面思維 把現象當作本質，不能透過現象看本質，不能運用醫(yī)學的基本理論，對各種現象進行全面的分析，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。

1.4 印象思維 有些學生憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取舍，把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去，做出片面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案［2］。

2 如何正確地對實習生進行臨床思維的訓練和培養(yǎng)，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是臨床教學的關鍵

2.1 強調客觀的、實踐與理論相統一的原則 醫(yī)生通過自己的感覺器官觀察以及使用先進儀器觀察，都要遵循反映事物本來面目的客觀性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結果是醫(yī)生進行臨床分析的基礎，不能僅僅依賴醫(yī)生主觀的診斷來片面解釋臨床表現，更不能為了維持“診斷”而對患者的客觀表現視而不見，這樣勢必造成誤診、漏診。因此在實習生的臨床教學過程中，要強調堅持客觀的原則，尊重病人實際情況，尊重疾病發(fā)展的客觀規(guī)律，指導學生進行理性思維。

臨床診療工作同其他認識事物規(guī)律一樣，有一個實踐-認識-再實踐-再認識的過程，臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學中要注意有意識地培養(yǎng)實習生多接觸病人，收集臨床資料，然后進行分析，在分析中發(fā)現新的問題，去了解、去收集資料，這樣對疾病就又有了新的認識，這種反復的過程，使認識深化，更貼近疾病的本質。

2.2 醫(yī)學生臨床思維能力的訓練

2.2.1 變縱向思維為橫向思維 醫(yī)學生結束了理論課學習，進入臨床實習階段，此時已具備有一定的專業(yè)理論知識，對某一疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷及治療有了初步的認識，并對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結果分析也有所了解，但此時學生尚處在一個縱向思維狀態(tài)。在進入臨床實習后，實習生所面對的將不是一個“疾病”，而是一個“病人”，一個有著不同主述、不同體征的病人，此時帶教老師的任務是幫助學生如何對這些癥狀、體征進行分析，得出相應的診斷及處理方案，這是一個橫向的思維過程。由此可引出若干與鑒別診斷相關的疾病，當然也包括學生在課堂上未學過的知識，教師可以通過指導學生進行閱讀相關的參考文獻，來增強學生的自學能力及理論與實際相聯系的能力。

2.2.2 加強床邊教學 臨床帶教老師查房時應針對病人，給實習生講解病人存在的健康問題，尤其要重視用系統化整體觀綜合分析，不能停留在更改醫(yī)囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然，還要知其所以然，不能讓實習生只當觀察員、記錄員，應培養(yǎng)實習生養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習慣，并注意理論知識與臨床實踐的有機結合，以提高實習效果。

2.2.3 應用基于問題的學習（problem-based learning,PBL）,重視醫(yī)學生能力培養(yǎng) 臨床教學中，指導教師可以啟發(fā)學生自己發(fā)現自己不明白的問題，并不急于回答，而是通過組織學生自行查閱書籍、文獻或通過網絡尋找答案，或者通過帶領實習生一起討論來解決問題。這種教學方法可以彌補臨床實習時間短、所見病種少的缺憾，更重要的是增強了學生的自學能力，并從中獲得自己發(fā)現問題、自己解決問題的能力。實踐證明，PBL教學學生在知識的學習和積累與傳統教學方法沒有差異，但是在臨床能力上明顯比傳統教學方法的學生能力強［3］。

2.2.4 開展臨床模擬教學 秉承理論與實際操作能力并重的教學理念，打破以往以學科為中心的臨床思維和技能的分離訓練方式，重新組合臨床技能訓練內容，將標準化病人（SP）、局部功能模擬教學模型、急救高級模擬人等模擬教學方法和器具整合應用到醫(yī)學生的臨床技能培訓中，使學生的理論知識、操作技能、集體協作和領導能力等綜合素質都得到了進一步的提高，填補臨床技能教學的不足［4］。

2.2.5 重視培養(yǎng)學生樹立無私奉獻的精神 醫(yī)生以德為本，這是古今中外的道德。要培養(yǎng)學生高尚的道德，帶教老師應為醫(yī)學生的表率，要使學生懂得，如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè)，就必須把它當作獻身的事業(yè)，而不能當成謀生手段，要經常啟發(fā)學生設身處地替病人著想，使其急病人所急，痛病人所痛，一切為病人，只有全心全意為病人服務，才能贏得病人的信賴，獲得第一手臨床資料，做出符合病人實際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。

2.2.6 建議早期接觸臨床 通過早期接觸臨床，使得醫(yī)學生從一入學就能對醫(yī)學研究、醫(yī)療服務，乃至醫(yī)學職業(yè)有一個全面而深刻的認識，讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟，激發(fā)學生熱愛醫(yī)學事業(yè)、獻身醫(yī)學事業(yè)的精神。同時讓學生對基礎醫(yī)學學習以及醫(yī)院醫(yī)療服務有一個初步認識，為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎。

總之，每個醫(yī)學生均要經歷臨床實習階段，此階段更是實習生理論與實踐結合的關鍵時期，期間臨床思維的建立是培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的關鍵。因此，臨床帶教老師正確的言傳身教，認真地對實習生進行臨床思維的訓練和培養(yǎng)，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是保證整個醫(yī)學教育成功的一個不容忽視的環(huán)節(jié)，應不斷加強和完善。

【參考文獻】
1 馬金耀,王琳琳,袁園.醫(yī)學生臨床思維方法的培養(yǎng).中國校外教育理論,2007,6.
2 王海平,林常清.加強醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng).醫(yī)學教育探索,2006,5(9):869-870.
3 梁宏軍，吳多芬，李曉輝,等.以問題為基礎教學模式在內外科學消化系統疾病整合教學中的應用.中華醫(yī)學教育雜志,2006,3:68-69.
4 蔡巧玲，胡大一. 醫(yī)學模擬技術在臨床教學中的應用.中華內科雜志，2006，45:357-358.