【摘要】

【關鍵詞】 輸尿管下段結石 體外沖擊波碎石 輸尿管鏡下碎石 成本分析

【Abstract】 Objective To find out the more economical treatment in distal ureteral calculi.Methods Selected 10 cases of patients with extracorporeal shock wave lithotripsy and 10 cases of patients with ureteroscopic lithotripsy, and calculated the cost of treatment in two groups.Results The average cost of extracorporeal shock wave lithotripsy was 741.0 yuan, the average cost of ureteroscopic lithotripsy was 5386.6 yuan.Conclusion It is more economical with extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral calculi.

【Key words】 distal ureteral calculus;extracorporeal shock wave lithotripsy;ureteroscopic lithotripsy;cost analysis

體外沖擊波碎石在臨床已開展20余年，其高效微創(chuàng)的特點廣為臨床接受。近10年來，輸尿管鏡技術已在我國各大醫(yī)院普遍開展，其對于輸尿管下段結石的碎石效果令人滿意，本文就這兩種碎石方法對輸尿管中下段結石治療的成本效益進行以下分析。

　　1 資料與方法

體外沖擊波碎石組10例，男6例，女4例；年齡19～54歲，平均37.4歲。其中輸尿管下段結石6例，中段結石4例。結石直徑程從0.6～1.3cm，病2周～3年不等。碎石機器為上海交大生產的JDPN-VB型碎石機，工作電壓為16kV，一次轟擊次數(shù)為2000～2500次，結石殘留或無效者第二次碎石時間為10天后。碎石后用靜脈或口服抗生素3天。

輸尿管鏡組10例，男3例，女7例；年齡23～62歲，平均39.3歲。其中輸尿管下段結石7例，中段3例。結石直徑為0.6～1.1cm，病程3周～4 年不等。輸尿管鏡為wolf 9.5mm輸尿管鏡，采用國產氣壓彈道碎石。所有病人均為入院病人，采用連續(xù)硬膜外麻醉，術后常規(guī)留置國產雙J管。術后靜脈抗炎治療3天，3天后口服抗炎治療7天。2～4周后門診膀胱鏡下拔管。拔管后口服抗炎治療3天。

　　2 結果

體外沖擊波碎石組 10例病人中一次碎石結石排盡者為6例，另4例中結石變小者為2例，有1例結石體積變大（結石膨開），另1例結石體積無變化。3例兩次碎石后結石排盡，1例前后4次碎石2個月后結石排盡。

成本分析：6例一次碎石成功病人花費：碎石費550元，抗菌藥物費用約60元，550+60=610元。兩次碎石患者費用：550+60+80（復震費）+60=750元。四次碎石患者費用：550+60+80+60+550+60+80+60=1500元。10例病人總共花費（6×610）+ （3×750）+（1×1500）=7410元，平均費用741.0元。

輸尿管鏡組所有病人均順利完成手術，8例患者術中即見結石已排盡，2例患者2周后KUB復查結石已排盡。

成本分析：手術費+麻醉費+材料費 +藥物+住院費+ 膀胱鏡費用 10例病人最低4779元，最高7383元，平均費用5380.6元。

3 討論

輸尿管下段結石（0.6cm以上）的治療目前主要采用體外沖擊波碎石和輸尿管鏡下碎石，傳統(tǒng)的開放取石手術目前僅在上述方法無效或作為補救手術情況下使用。沖擊波碎石已在臨床開展20余年，隨著碎石機的國產化，治療費用明顯下降。因為其安全、有效、微創(chuàng)、無侵入性，可在門診治療,故易為廣大患者接受。除全身一般情況差，或有嚴重的出血性疾病，血壓控制不佳，未控制的尿路感染，妊娠期婦女及育齡期婦女不適宜體外沖擊波碎石外，其他患者均可接受治療。其主要的并發(fā)癥有出血、周圍組織損傷。如能嚴格掌握碎石原則，控制工作電壓、攻擊次數(shù)及重復治療的間隔，上述并發(fā)癥是可以減少的［1］。對于輸尿管下端結石其一次結石排盡率為56%～93%［2］。目前沖擊波碎石機已發(fā)展到第四代，其安全性越來越得到保證［1］。

輸尿管鏡下碎石術在近10年中在我國廣泛開展，除其高效率的碎石效果外，其最大的特點是碎石的同時可以觀察輸尿管腔內的情況，可以做輸尿管黏膜的活檢，對于結石嵌頓于黏膜沖擊波治療無效的患者尤為適合。在有激光設備的單位，可同時處理輸尿管息肉、輸尿管狹窄。輸尿管鏡下碎石的主要并發(fā)癥或意外為進鏡失敗、輸尿管黏膜損傷、穿孔或撕脫、結石上移、輸尿管狹窄返流等。相對于沖擊波碎石，其發(fā)生意外的后果是嚴重的，目前文獻報道的并發(fā)癥為5%～9%，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%～1%［3］。

近年來許多單位大量報道輸尿管鏡下碎石術，而同期報道體外沖擊波碎石的文章量明顯下降，給人印象是治療輸尿管下端結石首選為輸尿管鏡，沖擊波碎石已是過時的技術。在最新出版的中國泌尿系結石治療指南上，對于輸尿管結石治療的選擇描述如下：“應根據(jù)結石的部位，大小成分合并感染的情況，可使用的儀器設備，泌尿外科醫(yī)生的技術水平和臨床經驗以及病人本人的條件和意愿等綜合考慮”［3］。為何臨床醫(yī)生都熱衷于費用更為昂貴，技術更為復雜且有一定創(chuàng)傷的侵入性治療方法呢？筆者認為目前各單位一窩蜂開展輸尿管鏡，并非是由于沖擊波本身面臨技術淘汰，除與醫(yī)生渴望掌握新技術而大量開展外， 不可否認還與醫(yī)院科室追求高額利潤有關，畢竟后組的收費是前組的7.26倍。

上述所選的20例病例均為治療過程順利，無并發(fā)癥的且效果滿意的病例，可基本代表目前輸尿管中下段結石的治療現(xiàn)狀。同樣治療一種疾病，從成本和效益來看體外沖擊波碎石是遠遠優(yōu)于輸尿管鏡下碎石的。在醫(yī)療糾紛層出不窮的今天，筆者認為在選擇治療方法時應告知病人可選用的方法，讓病人知道該種治療所產生的大概費用，以避免一些不必要的糾紛。對于病程不長的患者如無禁忌，可先選擇沖擊波碎石，畢竟大多數(shù)病人可得到滿意的效果，即便治療失敗而改其他方法，先期所用的費用病人應可承受。對那些較為復雜的病人（病程較長或結石最大直徑>1cm或高度懷疑結石嵌頓于輸尿管黏膜的病人），在與病人溝通后首選輸尿管鏡下碎石。

【參考文獻】
1 韓見知，吳開俊. 體外沖擊波碎石技術. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，48-51；96-123.
2 鐘惟德，魏鴻藹，李遜，等. ESWL與輸尿管鏡治療輸尿管下端結石的比較. 臨床泌尿外科雜志，2000，15：495-496.
3 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007,289-296.