作者：劉文莉 潘冬青 付蓉 龔燕
【摘要】目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防以及護(hù)理。方法 通過評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染相關(guān)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施：如正規(guī)吸痰、嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)人員管理等；積極有效的護(hù)理：呼吸機(jī)環(huán)路的管理、氣道分泌物的清除、營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、心理護(hù)理等。結(jié)果 降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率。結(jié)論 采取積極有效的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防發(fā)病率和降低病死率是十分有效的。
【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 感染 預(yù)防 護(hù)理
住院后48h發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)炎癥，為醫(yī)院獲得性肺炎（nosocomind Pneumonia.NP）。在NP中，因氣管插管、機(jī)械通氣繼發(fā)的肺炎稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator—associated Pneumonia.VAP），發(fā)生率約9%～60%，隨機(jī)械通氣的延長而增加，病死率為37.2%。ICU病人的VAP，在歐洲，VAP占ICU感染的半數(shù)，再次插管病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性增加6倍[1]。
人工氣道建立后的護(hù)理是預(yù)防發(fā)病率，降低病死率的重要手段。
1 臨床資料
我院2009年1月～2011年3月機(jī)械通氣48h以上的142例患者，男98例，女44例，年齡26—82歲。其中，32例發(fā)生VAP，發(fā)生率為22.68%。其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭95例，腦血管疾病35例，急性呼吸窘迫綜合征10例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例。
2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)
①使用呼吸機(jī)后48小時(shí)發(fā)病。②與機(jī)械通氣前胸部X片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變。③肺實(shí)變體征和（或）條件之一者：血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃,呼吸道有濃性分泌物；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體[2]。
3 導(dǎo)致VAP相關(guān)因素
3.1感染因素 ①口咽部或胃內(nèi)菌叢寄殖并吸入到肺內(nèi)。②其他部位感染引起的菌血癥經(jīng)血液播散到肺。③污染的霧化液經(jīng)霧化吸入到肺。④胃腸道的細(xì)菌的轉(zhuǎn)移，也是VAP的途徑之一[1]。
3.2危險(xiǎn)因素 病菌侵襲機(jī)會(huì)增多和宿主免疫，機(jī)制減弱。①宿主因素：高齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫抑制劑等。②氣管插管或氣管切開：機(jī)械通氣人工氣道的建立，鼻腔和氣道的濾過功能及呼吸道黏膜的清潔功能喪失；導(dǎo)管對(duì)呼吸道黏膜的機(jī)械性刺激和損傷以及其本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。③留置胃管：胃內(nèi)容物返流與聚集在氣管導(dǎo)管氣囊周圍淤積下漏引起吸入。④頭面部、胸或上腹部手術(shù)影響肺廓清。
3.3病原菌來源 ①糞口途徑：臥床。②醫(yī)源性途徑：醫(yī)務(wù)人員接觸。③消化道吸入途徑：制酸藥有關(guān)。
4 預(yù)防措施
盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間。
4.1體位 抬高床頭30-45℃或半坐位，可以減少吸入危險(xiǎn)性。
4.2切斷傳染途徑
4.2.1嚴(yán)格無菌操作 應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。并使用口罩、手套等嚴(yán)密隔離措施，可避免交叉感染。
4.2.2多重耐藥菌 ①應(yīng)采用單間隔離或同種病原同室隔離，每天定期擦拭消毒2次，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒。防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒。接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套。②與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具要專人專用，并及時(shí)消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒[3]。
4.2.3環(huán)境的管理 ①對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面，每天采用500mg/L有效氯進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。
4.2.4探視人員的管理 嚴(yán)格按制度更換清潔外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。嚴(yán)禁有呼吸道感染者入內(nèi)。
4.2.5空氣凈化與消毒 ①室內(nèi)空氣凈化，首先控制出入人員數(shù)量，減少其流通量。室溫18—22℃，濕度50%—70%。開窗通風(fēng)每日2—3次，每次20—30min；機(jī)械通風(fēng)，為空氣凈化裝置，但費(fèi)用昂貴。②空氣消毒：1.紫外線照射2次，每次30min；2.藥物熏蒸及噴霧[4]。
4.3操作輕柔 氣管插管或切開操作輕柔，避免氣道損傷。
4.4藥物的合理使用 嚴(yán)格掌握廣譜抗生素，激素等藥物的使用；預(yù)防胃潰瘍出血：當(dāng)胃液pH＞4時(shí)，胃內(nèi)容物的需氧革蘭氏陰性菌增殖達(dá)107～109/ml，VAP發(fā)病率明顯增加，而應(yīng)激性胃潰瘍出血是MV病人高發(fā)并發(fā)癥之一；主要藥物為解酸劑、H2受體阻滯制及硫糖鋁，三者預(yù)防效果相似，但硫糖鋁不升高pH值，胃內(nèi)細(xì)菌增殖較少，可減少VAP發(fā)生[1]。
5 護(hù)理策略
5.1氣囊的管理
5.1.1氣囊的種類及區(qū)別 低容量高壓力氣囊、高容量低壓力氣囊、氣壓氣囊，現(xiàn)在多選用高容量低壓力氣囊。
5.1.2氣囊充放氣 理想的氣囊壓力（CP）應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓（18.5mmHg），應(yīng)每6-8小時(shí)放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。CP在20-30mmHg時(shí)刻接受的最高CP范圍。
5.1.3氣囊上滯留物的清除術(shù) 先吸盡口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，然后氣道給予較大潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物“沖”到口咽部，從而達(dá)到既清除氣囊上分泌物，又防止了氣囊放氣后分泌物流入氣管的目的[5]。
5.2呼吸機(jī)環(huán)路的管理 呼吸機(jī)管道一周更換一次，有污染隨時(shí)更換；呼吸機(jī)管路內(nèi)積水易造成“假觸發(fā)”和反流入氣道造成VAP發(fā)生，嚴(yán)禁將冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中；冷凝液應(yīng)按感染的廢物處理（1000ml含有效氯2000mg）；應(yīng)用無菌蒸餾水，每日更換；熱濕交換器（人工鼻），具有良好的濕化效果，又可較好地預(yù)防VAP。
5.3氣道分泌物的清除 廓清技術(shù)包括吸痰、2小時(shí)翻身、體位引流、胸部叩拍與振動(dòng)、振動(dòng)排痰機(jī)操作、咳嗽訓(xùn)練等。
5.3.1吸入氣體加溫加濕 32℃-37℃，相對(duì)濕度100％，24小時(shí)濕化液量至少250ml。
5.3.2痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ度（稀痰）：痰如末湯或白色泡沫樣。吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示濕化過度。Ⅱ度（中度粘痰）：痰外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示濕化合適。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而坍塌。玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液，且不易用水沖干凈。提示濕化不足[6]。
5.3.3正確的吸痰操作 強(qiáng)調(diào)無菌操作，一次一根吸痰管，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、快速。 吸痰前后2-3分鐘高濃度吸氧FiO2＞70％O2，使用合適型號(hào)的吸痰管，插入時(shí)不帶負(fù)壓，遇到阻力略向上提再吸引，每次不超過15s，連續(xù)吸引，不超過3次。壓力：成人為150—200mmHg[7]。
5.4營養(yǎng)支持
5.4.1可用Harris-Benedict公式預(yù)算(單位為cal)。
基礎(chǔ)能耗（女性）/24h=665+9.6×體重(kg)+1.8×身高（cm）-4.7×年齡（y）
基礎(chǔ)能耗（男性）/24h =665+13.8×體重(kg)+5.0×身高[cm]-6.8×年齡（y）
其中蛋白質(zhì)占20％，碳水化合物占60％-70％，脂肪占20％-30％[1]。
5.4.2選用易彎曲小口徑的胃管持續(xù)喂食可減少肺吸入。如果是新型胃管，較普通胃管新增加一個(gè)氣囊，充氣后可堵塞賁門，可避免胃內(nèi)容物返流和肺吸入。胃管持續(xù)緩慢滴入或泵入,嚴(yán)格控制為胃內(nèi)容物不超過150ml[8]。溫度30℃—45℃。進(jìn)食前，先吸凈痰液，進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)盡量不要吸痰。
5.5口腔護(hù)理 根據(jù)病人口腔pH值以及有無霉菌感染、粘膜潰瘍，選擇口腔護(hù)理液：pH＜7選用1％～4％碳酸氫鈉；pH=7選用1％～3％雙氧水；pH＞7選用2％-5％硼酸進(jìn)行口腔護(hù)理。每日3～4次[9]。
5.6心理護(hù)理
5.6.1病人最大的痛苦 深感孤立和被隔離于世，由于氣管插管或氣管切開，病人不能用語言表達(dá)自己的癥狀、想法和要求，導(dǎo)致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨(dú)感。
5.6.2對(duì)于清醒的病人 ①插管前向病人說明插管術(shù)可能出現(xiàn)的一系列情況，尤其是不適及發(fā)音障礙，教會(huì)其與醫(yī)護(hù)人員交流的具體辦法，如搖鈴、擊掌、屈指、書寫或手勢(shì)來表達(dá)意圖。②充分滿足基本需要。插管后仔細(xì)觀察病情，減少由于語言障礙對(duì)一個(gè)問題反復(fù)表達(dá)而出現(xiàn)的煩躁心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心病人，了解病人的個(gè)性特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的問題，讓病人表示是或否[4]。
總之，通過科學(xué)的管理以及增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，積極評(píng)估相關(guān)因素，采取相應(yīng)的有效的預(yù)防措施。嚴(yán)格正規(guī)無菌操作，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高病人的抵抗力，正確合理使用藥物，一定能夠縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，大大降低VAP的發(fā)病率及死亡率。
參 考 文 獻(xiàn)
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